第三講：疾病保險

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總

則

第一條

為適應(yīng)醫(yī)療制度改革，降低公司行政費(fèi)用，提供合理的醫(yī)療福利條件，特制定本辦法。

第二章

管理原則和范圍

第二條

公司按照國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革精神，按屬地化、社會化原則，參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌。

第三條

基本醫(yī)療保險費(fèi)由公司和員工共同繳納。其中，公司繳費(fèi)率控制在員工工資總額的6％左右，員工繳費(fèi)控制在本人工資收入的2％。視情況，按規(guī)定相應(yīng)調(diào)整費(fèi)率。

第四條

本辦法適用于公司全體員工。

第三章

病

假

第五條

員工享有有薪病假。請假程序及請假標(biāo)準(zhǔn)見員工請假辦法。

第六條

員工請病假須出具公司認(rèn)可醫(yī)院的醫(yī)療證明。

第四章

帳戶分立及支付

第七條

公司繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分（約30％）計入當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金，其余以職工本人工資為基數(shù)按年齡段確定不同比例計入職工個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)則全部計入個人帳戶。

第八條

規(guī)定當(dāng)?shù)卮_定的統(tǒng)籌基金支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右）和最高支付限額（當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右）。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個人帳戶支付，不足部分由個人自付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，主要從統(tǒng)籌基金中支付，職工個人也應(yīng)承擔(dān)一定比例。

第九條

超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，不由統(tǒng)籌基金支付，公司可參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險解決。補(bǔ)充醫(yī)療保險在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第五章

醫(yī)療費(fèi)報銷范圍

第十條

公司應(yīng)按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門公布的就醫(yī)和購藥清單確定可報銷或不可報銷范圍。公司定期向員工公布。

第十一條

一般而言，公司暫確定以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.

下列費(fèi)用屬報銷范圍：

藥品費(fèi)、住院費(fèi)、理療費(fèi)、注射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢驗費(fèi)、X光透射費(fèi)、照片費(fèi)、計劃生育費(fèi)、接生費(fèi)（獨(dú)生）、針灸費(fèi)、敷料費(fèi)、住院煎藥費(fèi)、危重輸血費(fèi)、公司體檢費(fèi)。

2.

下列費(fèi)用不屬報銷范圍：

掛號費(fèi)，出診費(fèi)，門診煎藥費(fèi)，押瓶費(fèi)，裝配假眼、牙齒、假肢、皮鋼背甲、腰圍、眼鏡、胃托、鞋墊、拐杖、助聽器，割狐臭，矯形，整容，證書費(fèi)，配藥用肉、雞、酒、蛋、蜂蜜、桂圓等，取暖費(fèi)，陪侍費(fèi)，轉(zhuǎn)院費(fèi)，特護(hù)費(fèi)，娩期嬰兒護(hù)理費(fèi)，環(huán)衛(wèi)防疫設(shè)備費(fèi)，醫(yī)學(xué)研究費(fèi)，以及違法亂紀(jì)造成傷害、酗酒、自殺發(fā)生的急救住院費(fèi)，體檢性質(zhì)的X光透視、照片，一般報考學(xué)校、出國、進(jìn)修、婚前檢查費(fèi)用。

第六章

醫(yī)療程序

第十二條

員工須到公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院就診。

第十三條

依據(jù)醫(yī)生診斷證明，決定病假、住院、轉(zhuǎn)院等，并及時向人事部通報。

第十四條

病愈或長病者中填報醫(yī)療費(fèi)報銷單，經(jīng)人事、財務(wù)部審查、審核，報總經(jīng)理批準(zhǔn)。

第十五條

病假期員工應(yīng)與其主管保持聯(lián)系，使公司了解其健康狀況。

第十六條

病愈后交付醫(yī)院證明，回本部門安排繼續(xù)工作。

第七章

工傷處理

第十七條

員工發(fā)生工傷事故，首先積極入院治療，公司有必要時，應(yīng)調(diào)動人員照顧。

第十八條

公司組成醫(yī)務(wù)鑒定小組，對員工傷殘狀況進(jìn)行鑒定，鑒定范圍：

1.

員工病傷殘的狀況及程度；

2.

員工是否能繼續(xù)工作；

3.

員工是否享受勞動保險；

4.

鑒定后向公司寫出書面報告及建議。

第十九條

醫(yī)務(wù)鑒定小組如對員工就診醫(yī)院診斷證明持有異議，可另指定醫(yī)院復(fù)查。

第二十條

公司和員工就其因病傷療養(yǎng)、提前退休、長假后復(fù)工、勞動保險待遇等進(jìn)行磋商，達(dá)成協(xié)議。

第八章

附

則

第二十一條

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，對其個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

第二十二條

下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按本地職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

本辦法由人事部會同財務(wù)部解釋執(zhí)行，經(jīng)公司總經(jīng)理辦公會議通過頒行。醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險，也稱醫(yī)療社會保險，是疾病保險的核心，它是指勞動者非因工患病、負(fù)傷、殘疾和死亡時為勞動者本人提供醫(yī)療服務(wù)和收入補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。

（一）

基本類型

目前發(fā)達(dá)國家普遍建立了醫(yī)療保險制度，國外企業(yè)雇員的疾病保險按組織方式的不同，基本上分為三種類型：

1、

自愿保險模式。個人自愿向社會保險機(jī)構(gòu)投保，國家不作強(qiáng)制規(guī)定，以美國和瑞典為代表。

2、

社會保險模式。國家以法律制度強(qiáng)制就業(yè)者參加社會醫(yī)療保險，個人以受雇機(jī)構(gòu)或組織為單位，集體參加保險，絕大多數(shù)國家實行這一種醫(yī)療保險模式。

3、

全面保險模式。國家強(qiáng)制全體社會成員參加社會醫(yī)療保險，以英國和歐洲一些福利國家為代表。

多數(shù)國家的醫(yī)療保險由國家舉辦或委托其他代理機(jī)構(gòu)，不以營利為目的。醫(yī)療保險費(fèi)用的來源由保險的性質(zhì)決定，社會福利性強(qiáng)的政府投入比重大，集體福利性強(qiáng)的企業(yè)繳費(fèi)比重大，否則，則個人繳費(fèi)比重大。例如，在英國的國民保健服務(wù)費(fèi)用中，國家負(fù)擔(dān)88%；一些國家，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)；也有一些國家是政府和企業(yè)雙方負(fù)擔(dān)。大多數(shù)是三方繳費(fèi)。

（二）

保險待遇

勞動者投保以后，可享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，如患病期間享受病假、報銷一定比例的醫(yī)療費(fèi)用、獲得疾病津貼等等。保險基金實行社會統(tǒng)籌，這種保險制度對促進(jìn)國民的健康，滿足大多數(shù)勞動者健康需求發(fā)揮了重要的作用。但是社會福利性質(zhì)過重的醫(yī)療保險模式也造成了國家衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，醫(yī)療衛(wèi)生投資效率低下等嚴(yán)重的問題，在許多國家難以為繼，不得不進(jìn)行改革。國外企業(yè)雇員醫(yī)療保險改革的方向是將社會保險與商業(yè)保險有機(jī)融合，醫(yī)療保險費(fèi)用三方負(fù)擔(dān)，并逐步增加企業(yè)個人繳納比例，減輕政府負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生部門和享受醫(yī)療保險的企業(yè)和雇員的激勵機(jī)制。我國醫(yī)療保險制度改革

我國的醫(yī)療保險制度改革從80年代中期開始醞釀，90年代初期啟動，達(dá)到初步建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的多層次多形式的社會醫(yī)療保險制度。在城鎮(zhèn)，建立由國家統(tǒng)一規(guī)劃和立法，覆蓋各類單位全體人員，醫(yī)療費(fèi)用由單位、個人、國家合理負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險基金在地區(qū)范圍統(tǒng)籌使用，醫(yī)療保險待遇由基金和個人共同支付的醫(yī)療保險制度。具體改革內(nèi)容為：

（1）

建立醫(yī)療保險基金。按照醫(yī)療保險費(fèi)用由單位、個人和國家合理負(fù)擔(dān)的原則，醫(yī)療保險基金來源于三個方面：（1）單位按工資總額的一定比例繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；（2）個人按本人工資額的一定比例繳納的醫(yī)療保險費(fèi)；（3）國家承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，用于醫(yī)療保險金入不敷出時的資助。

企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是參照本地區(qū)上一年度實際支出的職工醫(yī)療費(fèi)用換算成職工工資總額的一定比例繳納。其中，該比例不超過10%的，由省一級政府決定，并根據(jù)今后社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療費(fèi)用變動情況做出調(diào)整；超過10%的，由省一級政府核實，報經(jīng)國家財政部批準(zhǔn)。

雇員個人醫(yī)療保險費(fèi)用的繳納部分，先從1%起步，由企業(yè)從雇員工資中代扣，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資水平的提高，適當(dāng)增加個人繳納比例。雇員醫(yī)療保險制度實行屬地原則，所有企業(yè)必須參加所在地的醫(yī)療保險制度，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)雇員的醫(yī)療保險費(fèi)用從職工福利費(fèi)中列支，退休人員在勞動保險費(fèi)中列支。

（2）

建立個人醫(yī)療賬戶和共濟(jì)金制度。為了保障職工的基本醫(yī)療要求和對雇員個人有所制約，在醫(yī)療保險改革中實行個人專戶與社會共濟(jì)相結(jié)合的辦法。醫(yī)療保險金分為個人專戶和共濟(jì)金兩部分。個人專戶即為雇員設(shè)立的醫(yī)療金個人賬戶，個人專用賬戶主要用于雇員的門診和住院治療。雇員醫(yī)療保險基金中扣除了個人專戶后余下的部分為共濟(jì)金，共濟(jì)金在一定區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用。

企業(yè)為雇員交納的醫(yī)療保險費(fèi)用的大部分（不低于50%）和雇員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用，記入個人賬戶，?？顚Ｓ?，用于支付個人的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

企業(yè)為雇員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用的其余部分進(jìn)入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理，集中調(diào)劑使用。作為一種過渡辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，原實行勞保醫(yī)療的企業(yè)，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在原單位內(nèi)部調(diào)劑使用。個人醫(yī)療賬戶超出，可按規(guī)定由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。雇員患國家認(rèn)定的特殊病種的醫(yī)治費(fèi)用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付。

（3）

個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。雇員個人除了按工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)用之外，在就醫(yī)時還須負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額與其工資收入水平相銜接，并規(guī)定上限，超出個人負(fù)擔(dān)上限的醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)金支付。具體支付程序是：醫(yī)療費(fèi)用首先從個人醫(yī)療賬戶中支付；不足部分先由本人墊支，按年度結(jié)算雇員在個人醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)：超過本人工資收入5%以上部分，由社會統(tǒng)籌支付，個人要承擔(dān)一定比例。該比例隨費(fèi)用升高而降低：超過工資5%以上，不足5000元的部分，個人負(fù)擔(dān)10~20%；達(dá)到5000~10000元部分，個人負(fù)擔(dān)8%~10%；超過10000元的部分，個人負(fù)擔(dān)2%。離退休人員在不須繳納醫(yī)療保險費(fèi)的同時，還可適當(dāng)?shù)臏p免個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（4）

醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)。新的醫(yī)療保險制度建立之后，將改變勞保醫(yī)療由企業(yè)自管的狀況，由醫(yī)療保險事業(yè)的專門管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的社會化的管理。中央和地方政府建立相應(yīng)的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險政策及進(jìn)行宏觀管理；同時建立醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦有關(guān)保險基金的籌集、管理、使用以及增值保值的事務(wù)。

此外，醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式由原來的門診、住院采取記賬結(jié)算方式改為門診醫(yī)療費(fèi)由個人現(xiàn)金支付，憑處方和收據(jù)回單位報銷；住院費(fèi)仍采取記賬結(jié)算方式。職工就醫(yī)，必須出示醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的醫(yī)療卡，診療記錄和處方必須送交醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。雇員疾病保險

疾病保險，又稱病傷保險，健康保險，是勞動者由于患病（不包括職業(yè)?。簳r喪失勞動能力，由社會或企業(yè)提供治療及物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。

我國目前所改革的醫(yī)療保險制度，將所有形式的企業(yè)，包括國有企業(yè)、股份制企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)和私營企業(yè)、外商投資企業(yè)的職工，即以工資收入為主要生活來源的勞動者，都被列為強(qiáng)制性被保險人。而其他勞動者，規(guī)定為任意被保險人。同時，國家也鼓勵興辦互濟(jì)性組織形式的醫(yī)療保險事業(yè)，使全體勞動者都能享受疾病保險待遇。特約醫(yī)院醫(yī)療貸款辦法

第一條

本公司為增進(jìn)員工福利特指定綜合醫(yī)院為本公司特約醫(yī)院。

第二條

本公司員工及其眷屬疾患醫(yī)療優(yōu)惠條件如下：

(一)檢驗費(fèi)

按定價75折優(yōu)惠

(二)藥品費(fèi)

按定價75折優(yōu)惠

(三)手術(shù)費(fèi)

按定價75折優(yōu)惠

(四)住院費(fèi)

按定價75折優(yōu)惠

(五)治療費(fèi)

按定價75折優(yōu)惠

(六)膳食費(fèi)、輸血費(fèi)、麻醉藥品費(fèi)、會診醫(yī)師費(fèi)不予優(yōu)惠。

第三條

本公司員工及其眷屬在特約醫(yī)院住院或門診就醫(yī)費(fèi)用達(dá)3000元以上者經(jīng)本公司同意得予記帳并于每月底通知本公司一次代繳，其費(fèi)用屬第二條所列優(yōu)惠項目者并以七折優(yōu)惠。

第四條

本辦法所稱眷屬系指祖父母、父母、配偶、子女、岳父母、兄弟姊妹、孫等以共同生活為目的由公司員工負(fù)擔(dān)生活費(fèi)的家屬而言。

第五條

就醫(yī)費(fèi)用扣除幸福團(tuán)體保險給付金額后之余額由員工分期付款辦法如下，但貸款最高金額以2.5萬元為限。

第六條

貸款金額包括膳食費(fèi)、輸血費(fèi)、麻醉藥品費(fèi)、會診醫(yī)師費(fèi)等。

第七條

員工申請貸款達(dá)6000元以上者須覓保證人一人，限本公司四階以上員工。

第八條

本公司員工及其眷屬于特約醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)待手續(xù)由人事科與特約醫(yī)院連系訂定。門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助辦法(一)本公司顯加強(qiáng)員工福利，安定生活，提高工作效率，特訂定本辦法。

(二)本公司正式雇用的員工，其配偶或直系一等血親得適用本辦法。

(三)員工及其家屬自員工離職日及留職停薪日起即喪失此補(bǔ)助權(quán)益。

(四)凡本公司員工本人、其配偶或直系一等血親患傷病住醫(yī)院接受門診時，由福利委員會補(bǔ)助其醫(yī)藥費(fèi)50%。每戶補(bǔ)助金額按員工本人及其配偶與直系一等血親人數(shù)每人每年以補(bǔ)助200元計算。(例如，員工某甲，包括其配偶及直系一等血親在內(nèi)，共5口，則某甲全年補(bǔ)助額以1000元為限)。

(五)本公司員工，其配偶或直系一等血親門診時，由員工本人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)同時填具醫(yī)院門診醫(yī)藥費(fèi)證明單(公司印備)請醫(yī)院蓋章，然后提出該證明單向福利委員會申請醫(yī)藥補(bǔ)助費(fèi)。如醫(yī)師開處方至藥房購藥者，添附處方及藥房收據(jù)申請補(bǔ)助費(fèi)。

(六)員工本人及家屬經(jīng)由勞工保險費(fèi)負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)者，不予補(bǔ)助，但超過勞保標(biāo)準(zhǔn)，自付醫(yī)藥費(fèi)部分有醫(yī)院收據(jù)或證明者，不在此限。

(七)員工本人或其家屬因美容外科、義肢、義齒、義眼、眼鏡、接生及其他附帶治療、輸血、證件費(fèi)均不得申請補(bǔ)助。但因緊急傷病，經(jīng)醫(yī)院診斷必須輸血者，不在此限。

(八)本辦法核準(zhǔn)后施行，修改時亦同。員工健康檢查辦法(一)為促進(jìn)員工健康加強(qiáng)預(yù)防疾病起見，特定本辦法。

(二)本公司員工健康檢查，以每年舉辦一次為原則，有關(guān)檢查事項由人事室辦理。

(三)X光攝影由人事室與防疾中心接洽時間，請派巡回車至公司或工廠辦理。經(jīng)防病中心通知必須進(jìn)一步檢查者，應(yīng)前住指定醫(yī)院攝大張X光片，以助判斷疾病。

(四)一般檢查由人事室負(fù)責(zé)與市立醫(yī)院接洽時間，分別至該醫(yī)院接受檢查。工廠由人事組接洽醫(yī)師至廠內(nèi)檢查。

(五)有關(guān)費(fèi)用概由各部門負(fù)擔(dān)。

(六)經(jīng)檢查結(jié)果有疾病者，應(yīng)早期治療，如有嚴(yán)重病況時，由公司令其停止繼續(xù)工作，返家休養(yǎng)或往勞保指定醫(yī)院治療。

(七)