半側(cè)面部延遲性面癱的手術(shù)治療與口腔護理

半側(cè)面部延遲性面癱的手術(shù)治療與口腔護理

半個方面的遺傳因素分為先天性和后天性，后天性包括發(fā)育性、外傷性、感染和腫瘤切除術(shù)后的發(fā)育性、后天性和腫瘤。在半側(cè)顏面短小畸形的臨床表現(xiàn)中,可累及多個解剖部位且嚴重程度不一,表現(xiàn)為患側(cè)面部短小,皮下軟組織薄弱,頦部偏斜,面神經(jīng)發(fā)育不良,面橫裂及外耳畸形等。其中骨骼畸形以下頜骨發(fā)育不良最常見也最重要,嚴重者累及上頜骨、顴骨、顴弓及顱顳部骨骼,其中下頜骨的畸形是最明顯,且下頜骨受累的嚴重程度與面部其它部位包括眶部、顴骨、外耳、軟組織的受累程度呈正相關(guān)。傳統(tǒng)方法僅行貼附植骨或下頜骨升支矢狀劈開截骨加植骨的方法,必要時需行上頜骨LeFortI型或II型截骨,手術(shù)創(chuàng)傷大,植骨吸收,復發(fā)可能性大。髁狀突完全消失則應(yīng)用自體肋軟骨或肋骨重建下頜骨的髁狀突及升支,必要時行關(guān)節(jié)窩的重建。牽開成骨(distractionosteogenesis)是指骨被截斷后,保持這兩個骨段的血供,用延長器固定一段時間后,按一定的速度牽開,在兩個骨斷端的牽開間隙之間會生成新骨,從而達到骨延長的目的。牽開成骨首先應(yīng)用于四肢骨的延長,顱面骨延長的臨床應(yīng)用始于1992年,McCarthy首次報道了應(yīng)用下頜骨延長術(shù)治療半側(cè)顏面短小畸形的成功經(jīng)驗,開創(chuàng)了牽開成骨技術(shù)在顱面外科中應(yīng)用的先河。很快,下頜骨延長術(shù)在臨床廣泛開展,并取得了成功穩(wěn)定的療效,但尚未曾見此方面的護理報道。我們顱頜面中心于1997年將延長器廣泛應(yīng)用于臨床。次項技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,失血少,適用于年幼患者,并發(fā)癥少,且經(jīng)口內(nèi)入路又可避免皮膚傷口。延長器經(jīng)口內(nèi)植入,延長桿經(jīng)口腔粘膜引出。由于放置時間較長,對患者的口腔護理要求高,我們針對該類患者總結(jié)出了一套完整的護理措施。1臨床數(shù)據(jù)1.1偏頜畸形骨折的治療本組病歷42例,年齡在6-37歲之間,男19例,女23例。小于16歲25例。半側(cè)顏面短小23例,感染和外傷后下頜骨發(fā)育不良6例,偏頜畸形4例,半側(cè)顏面萎縮5例,唇腭裂繼發(fā)面中部發(fā)育不良2例,電擊傷后上牙槽部分缺損和下頜骨正中聯(lián)合部完全缺損1例,外傷后顱底多發(fā)性骨折及LeFortIII型骨折1例。下頜骨延長39例,(單側(cè)延長33例,雙側(cè)延長6例),上頜骨延長1例,上下頜骨同步延長1例,顱骨、上頜骨外傷后牽拉復位1例。本組病歷中有明顯夜磨牙史的7例,咬合關(guān)系均不正確。住院時間最長的25天,最短的7天,平均住院13.5天。1.2骨膜的下牙槽神經(jīng)血管束及延長器放射線本組病例均需兩次手術(shù)。下頜骨延長均采用完全截骨的方式,截骨部位根據(jù)患者的年齡及下頜骨的局部骨量,采取垂直截骨及矢狀劈開截骨兩種方式。在口內(nèi)上下頜前庭溝處設(shè)計切口,作骨膜下套狀剝離,僅暴露截骨及固定骨面即可,注意勿損傷骨膜的完整性和下牙槽神經(jīng)血管束。調(diào)整好兩骨斷端的相對位置,然后固定延長器。一期術(shù)后7-14天開始牽開延長器,延長至所需距離后固定7-12周,經(jīng)X線證實延長間隙內(nèi)成骨良好,準備二次手術(shù)。二次手術(shù)從原手術(shù)切口取出延長器,檢查成骨情況,同時配合其它手術(shù)進一步矯正畸形。1.3下頜畸形的改變42例患者經(jīng)嚴密的術(shù)前設(shè)計檢查,恰當?shù)氖中g(shù)方式,精心的術(shù)前檢查和術(shù)后護理,順利渡過了兩次圍手術(shù)期、延遲期和恢復期,面部畸形均獲得明顯改觀。延長度為5-40mm。根據(jù)病種不同和個體差異,不同程度地改善了患側(cè)面下1/3的寬度和高度,口角下移,頦部向建側(cè)旋轉(zhuǎn),出現(xiàn)了明顯的頜頸角;鼻唇角增大,咬頜關(guān)系明顯改善;氣道通暢性明顯改善,打鼾現(xiàn)象消失。2護理特點2.1自我中心的周圍心理護理是整形外科護理中的重點。護理依據(jù)是疾病的種類和個體的差異。本組病例的心理護理主要以年齡、病史的不同進行交流溝通。自始至終把自己放在患者朋友的位置上。學齡前兒童大部分為先天性的。心理護理主要以鼓勵為主。與之多講一些小英雄的故事,使患兒勇敢堅強,消除術(shù)前恐懼,戰(zhàn)勝術(shù)后痛苦。青少年學生及成年患者,將面臨升學、擇業(yè)、結(jié)婚、家庭等問題,自卑感強烈,心理負擔極重。醫(yī)護人員要細心觀察,主動與之交流溝通,客觀分析目前狀況,肯定術(shù)后效果,增強患者的自信心。2.2良好的護患關(guān)系入院宣教是患者入院后第一次與醫(yī)護人員接觸,護理人員要保持端正的心態(tài),服裝整潔,語言和藹可親,面帶微笑,主動熱情的為患者介紹環(huán)境、住院須知、就餐情況、作息時間和探視陪伴制度,耐心回答解釋患者的提問,取得患者的信任,建立朋友式的良好護患關(guān)系。使患者在住院期間有一個放松的精神狀態(tài)。2.3術(shù)前準備2.3.1x光片型型心電圖,中以高光片為例;請看頭腦型,象術(shù)前攝像(正位、側(cè)位、仰頭位、斜位),頭顱正側(cè)位X光片,肝功能檢查,血常規(guī),免疫常規(guī),凝血機制,生化六項,尿常規(guī),心電圖。2.3.2睡眠和飲食養(yǎng)成良好的生活習慣,保證充足的睡眠,指導患者合理飲食,加強營養(yǎng),增強抵抗力。2.3.3口腔粘膜病變預后術(shù)前做牙膜,進行口腔潔治,清除牙垢和牙結(jié)石。如有牙齦炎、牙周炎和口腔粘膜疾患應(yīng)先治預后再行手術(shù)。術(shù)前一日晚和術(shù)日晨協(xié)助患者清潔鼻腔,用洗必泰或多貝爾漱口液漱口。2.3.4做胃菜術(shù)前一日晚常規(guī)灌腸,并且囑患者術(shù)前八小時禁食四小時禁水。以免麻醉后嘔吐,甚至誤吸。2.4術(shù)后護理的特點2.4.1仰臥兩次手術(shù)后均采取半臥位,頭偏向健側(cè),有利于術(shù)區(qū)組織液回流減輕水腫。及時祛除口腔內(nèi)滲出液和嘔吐物。2.4.2對于是否發(fā)生熱時,各有側(cè)重,對于功術(shù)后一日嚴密觀測生命體征,注意呼吸的頻率和深度。認真查看口內(nèi)傷口有無出血情況,認真記錄滲出液的量及顏色。若術(shù)后腫脹嚴重,口內(nèi)滲出液和分泌物較多,應(yīng)床頭備負壓吸引,將口內(nèi)液體及時吸出,避免誤吸引起呼吸道阻塞發(fā)生危險,吸引時避開傷口。根據(jù)病情需要決定物化吸入的次數(shù)。并詳細記錄。2.4.3血鉗夾掃及裝復口內(nèi)有傷口的口腔護理和傳統(tǒng)的口腔護理是不相同的。首先要了解傷口的位置,觀察傷口的局部情況。動作要輕,避免戳碰傷口。避開傷口用止血鉗夾無菌生理鹽水棉球輕輕擦拭口周、上下牙面、健側(cè)頰部、上腭及舌面。對于引出延長桿部位的奶漬和血痂要用無菌棉簽或鑷子漫漫清除,注意延長桿周圍粘膜的完整性。然后用洗必泰漱口液含漱2-3次。當腫脹嚴重雙唇不能自由張開、閉和時,宜用20毫升注射器接細管(通常采用輸液管20厘米左右),將漱口液推注口腔內(nèi),在傷口處停留片刻吐出。每日6-8次,保持口內(nèi)清潔,預防傷口感染,確保手術(shù)成功。2.4.4術(shù)后因素,術(shù)后最術(shù)后三日進完全流質(zhì)飲食,如:牛奶、果汁、豆?jié){、雞湯、魚湯、骨頭湯等。溫度一定要溫涼,因溫度過高可引起口內(nèi)血管擴張,導致傷口出血。術(shù)后四日可進半流質(zhì)飲食,如:蛋羹、口腔面、稀粥、餛飩等。在延長器未取出之前始終進半流食。二次手術(shù)兩周后可進軟食。三月內(nèi)仍需限制咀爵運動,避免進食過硬食物。2.4.5口腔注入法此類手術(shù)患者術(shù)后進食禁用吸管,避免口腔負壓導致傷口出血。正確的進食方法是口腔注入法和勺喂法?？谇蛔⑷敕ㄟm用于術(shù)后局部腫脹嚴重進流質(zhì)飲食時,用20毫升注射器接一段清潔輸液管,吸滿液體將一端置于口腔后部,緩緩注入,囑患者慢慢咽下。進食時一定要協(xié)助患者半臥位,避免引起腔咳導致誤吸危及生命。勺喂法適用于消腫后進半流食時。2.4.6預防感染根據(jù)醫(yī)囑術(shù)后靜脈輸入抗生素,根據(jù)情況可適當給予2-3天止血藥和激素,減輕術(shù)后反應(yīng)。2.4.7延長桿管黏膜的使用植入延長器后根據(jù)患者的恢復情況,在術(shù)后7-14日開始牽開。每次延長前先清潔口腔,特別是引出延長桿的部位。術(shù)后為保護局部粘膜,在手術(shù)結(jié)束時延長桿末端套有橡膠管,約長出延長桿5毫米左右,官內(nèi)易存留污垢要清潔干凈。用與延長器配套的無菌螺絲刀輕輕旋轉(zhuǎn),注意旋轉(zhuǎn)時要與所標示方向一致,明確刻度的位置,觀察患者的表情。1毫米/次,每日一次。若患者感覺疼痛劇烈,改為每日兩次,1/2毫米/次,或每日一次,1/2毫米/次,根據(jù)畸形程度延長到所需長度,再需固定7-12周。2.4.8拆除陰道兩次手術(shù)均采用可吸收線縫合,故術(shù)后不需要拆線。2.5術(shù)后處理和預防2.5.1堅持用洗必泰漱口液漱口,每日4-6次,四周后用軟毛刷刷牙,兩個月后可用普通牙刷。2.5.2近期注意保護局部,避免擠壓碰撞。2.5.3三月內(nèi)禁食過硬食物,減輕局部受力,保證延長骨段順利愈合。2.5.4術(shù)后三月復查X光片,確認骨骼愈合情況。2.5.5術(shù)后三個月一定要接受牙科的正畸治療。2.5.6保持良好的精神狀態(tài),增強信心,輕松愉快的學習工作和生活。3其他和處理3.1局部觀察與局部藥延長過程中患者都表現(xiàn)出不同程度的不適和疼痛,護理人員要認真觀察局部情況,如無異常應(yīng)給予耐心的解釋鼓勵,疼痛嚴重時,特別是延長期,可遵醫(yī)囑口服止痛藥。3.2術(shù)后預防感染兩次手術(shù)后,術(shù)區(qū)都出現(xiàn)明顯的術(shù)區(qū)腫脹,由于全麻插管的刺激,咽喉部粘膜也有不同程度的水腫。術(shù)區(qū)加壓包扎可減輕腫脹,術(shù)后給予抗生素以預防感染。超聲波霧化吸入,可緩解咽喉腫痛。3.3滲液的性質(zhì)和量術(shù)后口內(nèi)切口會有少量的滲血滲液。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察滲出液的性質(zhì)和量,如滲液中有微量血絲或呈淺粉色,則屬正常情況,吐出后漱口則可。若滲出液為鮮紅色且量較多,應(yīng)及時報告醫(yī)生盡快處理。3.4術(shù)中牽引的患者兩次手術(shù)后術(shù)側(cè)頰部感覺較對側(cè)差,可能與術(shù)中牽拉有關(guān)。延長過程中約半數(shù)患者出現(xiàn)了一過性的麻木、感覺喪失及牙痛。將在術(shù)后一個月內(nèi)逐漸恢復。3.5開口后部損傷部分患者在手術(shù)過程中有不同程度的拉傷。處理方法是用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭后涂抗生素軟膏,每日四次,十日后痊愈不留瘢痕。4討論4.1交流方式、內(nèi)容、技巧的選擇通過對本組患者的溝通交流,充分驗證對不同的個體,包括年齡、性別、職業(yè)、病因等方面,選擇不同的交流方式、內(nèi)容、技巧是很有必要的。在護理過程中不但給患者安慰、鼓勵、信心,減輕精神負擔促進恢復,更重要的是在這一過程中體現(xiàn)了護理學科的綜合性、科學性和知識性,對護理人員的整體水平有促進提高作用。4.2替牙期治療本組患著者都是明顯的先天畸形及后天性因素引起的生長發(fā)育障礙,并呈進行性加重需要早期治療。根據(jù)臨床觀察,最好是在學齡前5歲左右進行。理由是:在替牙期前治療有利于建立良好的咬合關(guān)系;有利于患兒的正常心理發(fā)育;對于同時伴有小耳畸形的患兒,可交錯手術(shù)縮短治療時間;伴有嚴重打鼾的患兒,說明畸形已影響通氣功能,使大腦長期缺氧狀態(tài),影響智力發(fā)育,甚至危及生命。本組患者術(shù)前有打鼾現(xiàn)象6例,術(shù)后均消失。因此及早手術(shù)很有必要。4.3固定周期與年齡的關(guān)系根據(jù)本組病例觀察,在延長器期年幼患兒的成骨速度較成年患者快。年幼患者的固定期為8-10周,成年患者