高尿酸血癥及痛風(fēng)講義

高尿酸血癥與痛風(fēng)鄭州大學(xué)一附院老年醫(yī)學(xué)部楊再剛

高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過(guò)正常范圍的上限。痛風(fēng)(Gout)：是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，腎尿酸結(jié)石和(或)痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變。上述病變可單獨(dú)或聯(lián)合存在。

痛風(fēng)的歷史

痛風(fēng)，是古代流行最多的疾病之一，多為帝王將相富貴者所患，因此又稱(chēng)為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風(fēng)的是在《圣經(jīng)》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。在埃及的古墓中發(fā)現(xiàn)一老年男性踇指骨骼上有一個(gè)包塊，經(jīng)化學(xué)分析鑒定是尿酸鹽。希臘神學(xué)家Lucian這樣描述痛風(fēng)：手指腳端，紅腫酷痛驟然而至，屢犯時(shí)緩蛀骨如蠹，久成石結(jié)運(yùn)動(dòng)受限，累及臟腑反復(fù)發(fā)病，危及生命公元前460-370年，醫(yī)學(xué)家希波克拉底完成有史以來(lái)第一部完整、記實(shí)的痛風(fēng)臨床巨著。他對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言：1、官宦不患痛風(fēng)；2、絕經(jīng)后的婦女方有可能患痛風(fēng)；3、青年男性由于荒淫無(wú)度才有痛風(fēng)（男性起在青春性成熟后）。公元前1500年，埃及的草紙?zhí)幏接≌掠浻星锼蓧A治療痛風(fēng)。中醫(yī)《素問(wèn)》（東漢末年）有痹論專(zhuān)著。流行病學(xué)

高尿酸血癥痛風(fēng)西方國(guó)家5%--20%0.5--1%中國(guó)10.1%0.34%近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)。尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來(lái)源：外源性：食物中的核甘酸的分解；內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成；核酸分解產(chǎn)生。

5-磷酸核糖PRPP合成酶1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）PRPPAT鳥(niǎo)嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤黃嘌呤腺嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸

尿酸的排泄

腸道：20%-25%；

細(xì)胞內(nèi)分解：2%；

腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過(guò)的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基；保護(hù)肝肺和血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過(guò)氧化；延遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機(jī)體免疫力；房水高尿酸水平可能保護(hù)視網(wǎng)膜。高尿酸血癥的病因分類(lèi)原發(fā)性：尿酸排出過(guò)少；尿酸產(chǎn)生過(guò)多；酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HGPRT）。繼發(fā)性：核酸代謝加速；腎臟排泄尿酸過(guò)低；藥物性；其它。原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過(guò)少：約占痛風(fēng)病人的90%；尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤飲食）；通常腎功能和尿酸的生成正常；可能機(jī)制：濾過(guò)減少，腎小管重吸收增加或分泌減少；可能病因：多基因遺傳缺陷。原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過(guò)多：占原發(fā)痛風(fēng)的10%；5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時(shí)尿尿酸>1000mg/d）；病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷；單基因酶的缺陷：PRPP合成酶、HGPRT、PRPPAT。病理和病理生理

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：

由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對(duì)較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周?chē)幕|(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)。

血尿酸↑

尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積

白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)石：血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周?chē)写罅康膯魏思?xì)胞和巨核細(xì)胞浸潤(rùn)，形成肉芽腫。

尿酸性腎結(jié)石：尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān)。

高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病，痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%；痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84%，高TG者高尿酸達(dá)82%；高血壓病人22%-38%尿酸升高，2%-12%痛風(fēng)；動(dòng)脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥與代謝綜合征

高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時(shí)，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見(jiàn)，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見(jiàn)于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%。痛風(fēng)可分為四個(gè)階段無(wú)癥狀期急性期間歇期慢性期無(wú)癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀；由無(wú)癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)；高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。急性關(guān)節(jié)炎期以春季較為常見(jiàn)，秋季較少；促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過(guò)度，局部外傷，體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度，過(guò)度激動(dòng)，感染，手術(shù)或藥物；前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛。關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、痛、熱；可有全身癥狀；持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑。間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期；大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次；間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)5-10年；未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。慢性期慢性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)石；腎臟病變。慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期；發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛逐漸加劇，間歇縮短；受累關(guān)節(jié)逐漸增多；晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動(dòng)功能障礙或喪失。痛風(fēng)石大小不一；出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見(jiàn)；發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)；見(jiàn)于耳廓、手、足、肘、膝、眼瞼和鼻唇溝等。發(fā)生時(shí)間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時(shí)間長(zhǎng)，質(zhì)地硬者難消失；痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管。腎臟病變痛風(fēng)性腎病：早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進(jìn)展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全；少數(shù)病人關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風(fēng)性腎病為主要表現(xiàn)。尿酸性腎石?。耗I結(jié)石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結(jié)石；痛風(fēng)病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無(wú)癥狀的高尿酸血癥為0.1%；發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)；40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作；16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期。實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風(fēng)石活檢影象學(xué)檢查

X線檢查：早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損。

診斷診斷要點(diǎn)：中年以上男性；第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)；泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石；血尿酸升高；關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損；滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶；秋水仙堿的診斷性治療有效。