第十章 軀體治療

第十五章精神藥物治療不安常在

人要活著，總會(huì)伴有不安。期望越大，不安就越甚，不安是必然存在的。你要擺脫不安，它卻窮追不舍，你和不安抗?fàn)?，它就一味地加劇。?duì)于不安應(yīng)該是來(lái)者不拒，順其自然，繼續(xù)做自己該做的事。第十五章精神藥物治療藥物治療概述抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮治療電抽搐治療第一節(jié)概述

精神藥物（psychotropicdrugs）

主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而影響精神活動(dòng)的藥物。應(yīng)用精神藥物來(lái)改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。精神藥物

按其臨床作用特點(diǎn)分為：分類(lèi)抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物精神振奮藥腦代謝藥物第二節(jié)抗精神病藥物抗精神病藥物（antipsychoticdrugs）

主要作用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙精神分裂癥的神經(jīng)生化假說(shuō)多巴胺（DA）假說(shuō)(經(jīng)典假說(shuō))5－HT假說(shuō)谷氨酸假說(shuō)hypothalamusdc伏隔核被蓋b黑質(zhì)基底節(jié)a下丘腦D2

受體拮抗中腦-邊緣系 陽(yáng)性癥狀

陰性癥狀

中腦-皮層

心境癥狀 認(rèn)知癥狀黑質(zhì)-紋狀體 EPS結(jié)節(jié)-漏斗

催乳素一、分類(lèi) 第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑又稱(chēng)傳統(tǒng)抗精神病藥典型抗精神病藥非傳統(tǒng)抗精神病藥又稱(chēng)非典型抗精神病藥新型抗精神病藥物第一代抗精神病藥1．低效價(jià)抗精神病藥物對(duì)D2受體的選擇性較低，臨床治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，對(duì)心血管和肝臟毒性大，抗膽堿能作用強(qiáng)，錐體外系副作用相對(duì)較輕。這類(lèi)藥物包括氯丙嗪、硫利達(dá)嗪等。2．高效價(jià)抗精神病藥物對(duì)D2受體選擇性高，臨床治療劑量小，對(duì)幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀的治療作用突出而鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，對(duì)心血管和肝臟毒性作用較小而錐體外系副作用較強(qiáng)。這類(lèi)藥物包括氟哌啶醇、奮乃靜、等。高、低效價(jià)類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥物臨床作用低效價(jià)(高劑量)類(lèi)高效價(jià)(低劑量)類(lèi)──────────────────────────抗精神病作用較強(qiáng)強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)較弱對(duì)心血管的副作用較強(qiáng)

較弱對(duì)肝臟的副作用較強(qiáng)較弱致EPS的作用較弱較強(qiáng)有效量較大較小━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第二代抗精神病藥5-HT、DA平衡拮抗劑（SDA）類(lèi)抗精神病多受體阻斷作用的藥物包括氯氮平、奧氮平、喹硫平等。DA部分激動(dòng)劑或DA穩(wěn)定劑類(lèi)抗精神病藥物，阿立哌唑二、作用機(jī)制 多巴胺受體阻斷5-羥色胺受體阻斷腎上腺素能受體阻斷膽堿能受體阻斷組胺受體阻斷主要受體阻斷作用特點(diǎn)：5-羥色胺受體阻斷作用（5-HT2A）：5-HT2A阻斷劑

——潛在抗精神病作用5-HT2/D2受體阻斷比值高

——錐體外系癥狀發(fā)生率低

——改善陰性癥狀腎上腺素能受體阻斷作用（

1

）：鎮(zhèn)靜作用體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、性功能減退、射精延遲等不良反應(yīng)膽堿能和組胺受體阻斷作用（M1和H1

）：膽堿能受體阻斷作用

多種抗膽堿能不良反應(yīng)

——口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙組胺受體阻斷作用

——鎮(zhèn)靜作用、體重增加抗精神病藥的受體阻斷作用利培酮——5-HT2A-D2受體阻斷作用(SDA）阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯三、臨床作用 抗精神病藥物治療作用三方面抗精神病作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用（一）適應(yīng)癥與禁忌癥用于控制各種精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等。①?lài)?yán)重心血管疾患。②中重度肝功能損害。③骨髓抑制。④已發(fā)生中樞性神經(jīng)抑制者。⑤窄角型青光眼。⑥前列腺肥大。⑦尿潴留。⑧震顫性麻痹。⑨嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。⑩腎功能不全者。a藥物的選擇b急性期治療c維持期治療

（二）用法和劑量抗精神病藥的選擇

藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應(yīng))患者本人對(duì)某個(gè)藥物的偏愛(ài)患者和醫(yī)生最渴望避免的副作用國(guó)外推薦選用新一代藥物，尤其是首發(fā)患者沒(méi)有證據(jù)表明某個(gè)新藥比另一個(gè)新藥更有效新一代藥物無(wú)效可試用氯氮平抗精神病藥：急性治療控制癥狀一般至少需要4-8周急性期最大劑量不一定是最佳有效劑量在足量情況下，最短的治療觀察需4-6周如果療效不佳，換用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物初次使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)與將來(lái)療效差及依從性差有關(guān)不良體驗(yàn)包括：快感缺失、過(guò)度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙早期出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，不足4周可換藥抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后恢復(fù)期采用原有效劑量繼續(xù)治療復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個(gè)月左右,鞏固治療時(shí)間應(yīng)盡量跨過(guò)這一階段。藥物維持治療時(shí)間美國(guó)《綜合精神病學(xué)教科書(shū)第7版》的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長(zhǎng)急性期后的頭3-6月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療藥物維持治療的劑量維持劑量通常比有效劑量低傳統(tǒng)藥物的維持劑量可逐漸減至有效劑量的1/2及以上（最低有效劑量）新一代藥物（除氯氮平外）通常采用有效劑量或略低劑量維持（最高耐受劑量）使用原則:足量足程足劑量：只要病情未達(dá)“治愈”，就應(yīng)堅(jiān)決加量，若加至最高治療量仍無(wú)效，再考慮、換藥。使用原則:足量足程足療程：每種藥物至少用足8－12周，若仍無(wú)效才考慮換藥急性病例經(jīng)治療量系統(tǒng)治療6－8周無(wú)效可考慮換藥慢性病例需充分治療3－4月無(wú)效才宜換藥。未經(jīng)充分治療（劑量不足或療程不夠）而輕易放棄治療是不對(duì)的，頻繁換藥也是不足取的使用原則:盡可能單一用藥合并用藥（同時(shí)應(yīng)用兩種以上抗精神病藥）的弊端療效不佳時(shí)，不知該加哪種藥病情緩解時(shí)，不知該減哪種藥出現(xiàn)副作用時(shí)，不知是由哪種藥引起

抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月傳統(tǒng)抗精神病藥藥量急性期恢復(fù)期穩(wěn)定期四、不良反應(yīng)和處理錐體外系反應(yīng)其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)副作用代謝內(nèi)分泌的副作用精神方面的副作用過(guò)量中毒四、不良反應(yīng)和處理1．一般不良反應(yīng)：

中樞抑制作用有嗜睡、乏力、注意力不集中等；阿托品樣作用鼻塞、口干、視力模糊、心動(dòng)過(guò)速、便秘等。2．錐體外系反應(yīng)：是長(zhǎng)期大量服用后最常見(jiàn)的副作用，

（1）巴金森綜合征：

（2）急性肌張力障礙：主要為舌、面、頸及背部肌肉痙攣，患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難，多在服藥后一周內(nèi)出現(xiàn)。

（3）靜坐不能

原因：阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路中的DA受體，膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)?？鼓憠A治療而不能用左旋多巴。靜坐不能一是主觀感受，包括內(nèi)心的煩躁不安感和強(qiáng)烈的要?jiǎng)右粍?dòng)的欲望另一方面就是客觀表現(xiàn)，即這種焦慮不安的動(dòng)作表現(xiàn)，包括擺動(dòng)雙腿，來(lái)回踱步，挪動(dòng)雙腳，前后左右搖晃身體等各種典型的動(dòng)作。

（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：又稱(chēng)遲發(fā)性多動(dòng)癥。表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈樣動(dòng)作，系長(zhǎng)期大量用藥所致，停藥后仍長(zhǎng)期不消失，甚至惡化；中樞抗膽堿藥不但無(wú)效，反而使之加重。若早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，可以恢復(fù)。

原因使DA上調(diào)，受體的敏感性增加或反饋性促進(jìn)突觸前膜釋放DA，從而使黑質(zhì)紋狀體DA功能相對(duì)增強(qiáng)所致。3．體位性低血壓：不能用腎上腺素來(lái)糾正，用去甲腎上腺素或麻黃堿。4．過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)皮疹，多型性紅斑、蕁麻疹等，停藥可消失。5．內(nèi)分泌紊亂：長(zhǎng)期大量服用可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌紊亂癥狀，包括乳房腫大泌乳，月經(jīng)停止等惡性征候群(malignantsyndrome)

意識(shí)波動(dòng)肌肉強(qiáng)直高熱肌酸磷酸激酶升高植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定第二代抗精神病藥與糖尿病Koller等報(bào)告1990.1-2000.2期間氯氮平致糖尿病323例,其中81例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有25例死亡奧氮平致糖尿病188例，共中80例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有15例死亡發(fā)病特點(diǎn)一般在用藥后1-3月發(fā)病平均劑量與發(fā)病無(wú)關(guān)約1/2患者停藥可恢復(fù)第二代抗精神病藥與糖尿病FDA新近通知(2004)在6種非典型抗精神藥的瓶簽上加以警告：引起高血糖和糖尿病六種藥為奧氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑在使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖患者的治療依從性口服維持治療患者可高達(dá)70%依從性差長(zhǎng)效注射治療患者仍有10-15%依從性差不遵醫(yī)囑的有關(guān)因素生活境況和社會(huì)支持癥狀及藥物副反應(yīng)治療方法及醫(yī)患關(guān)系第三節(jié)抗抑郁藥物抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）抗抑郁藥是一類(lèi)治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會(huì)提高健康人的情緒。抗抑郁藥：分類(lèi)傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥抗抑郁藥：作用機(jī)制所有抗抑郁藥都增強(qiáng)5-HT功能，主要是抑制神經(jīng)末梢5-HT的再攝取作用部分抗抑郁藥同時(shí)具有或主要是抑制NE再攝取作用TCAs：

藥理機(jī)制TCAs：副作用(1)神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用抽搐細(xì)顫抗膽堿能副作用

口干擴(kuò)瞳視物模糊青光眼加劇便秘麻痹性腸梗阻排尿困難尿潴溜注意力、記憶力減退定向力障礙譫妄（中樞抗膽堿能綜合征中樞抗膽堿能危象）

TCAs：副作用(2)心血管系統(tǒng)副作用低血壓心動(dòng)過(guò)速傳導(dǎo)阻滯心律減慢心電圖PR間期、QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯急性心梗后、器質(zhì)性心臟病束枝傳導(dǎo)阻滯、心律失常最好不用TCATCAs：停藥反應(yīng)膽堿能活動(dòng)過(guò)度或反跳睡眠障礙

易醒噩夢(mèng)情緒波動(dòng)不穩(wěn)焦慮易激惹輕躁狂

胃腸不適腸蠕動(dòng)增加腹瀉周身不適其它運(yùn)動(dòng)障礙抽搐心律失常

選擇性5-HT再攝取抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)機(jī)理選擇性5-HT再攝取抑制，突出間隙5-HT含量升高半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram艾司西酞普蘭EsCitalopram選擇性5-HT再攝取抑制劑-適應(yīng)證抑郁障礙各種類(lèi)型不同程度

雙相、焦慮性、心因性、老年期、繼發(fā)性，心境惡劣等某些類(lèi)型神經(jīng)癥

焦慮癥、驚恐障礙、抑郁性神經(jīng)癥、疑病癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、及貪食癥外傷后應(yīng)激、月經(jīng)前心境惡劣其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛、度洛西汀NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮抗抑郁藥：對(duì)病人的解釋抗抑郁療效2-4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過(guò)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)減輕消失解釋常見(jiàn)的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì)繼續(xù)服藥急性期的藥物治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2～4周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系患者用某種藥物治療6～8周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療抑郁癥是一種‘自限性疾病’，就像感冒那樣，不治也會(huì)好轉(zhuǎn)。國(guó)外有過(guò)研究統(tǒng)計(jì)，如果患了抑郁癥，不予治療，結(jié)果會(huì)是：30%（較輕的病例）會(huì)自然恢復(fù)正常，大概需時(shí)6-12月。另30%會(huì)反反復(fù)復(fù)、拖成慢性，林黛玉實(shí)際上就是慢性抑郁癥，抑郁心情輕輕重重，老也開(kāi)心不了（在精神病學(xué)上稱(chēng)為‘心境惡劣’）。另30%（較重的病例）就會(huì)走上絕路，例如張國(guó)榮、三毛，家里一大堆藥，沒(méi)吃，最后自殺。6--12月’，就是抑郁癥的‘自然病程’。吃藥等等治療方法，能夠改變癥狀表現(xiàn)，大概不到1月，就能見(jiàn)效，患者便不再抑郁。但是這些治療都改變不了自然病程，換句話(huà)說(shuō)，要等它自己修補(bǔ)好；如果停藥太早，又會(huì)復(fù)燃，再次出現(xiàn)抑郁。所以我們主張應(yīng)該服藥至少6月以上。藥物最早發(fā)生的作用是使患者的藥物抑制了神經(jīng)遞質(zhì)的回收得到解放，腦筋開(kāi)得動(dòng)了，但是情緒的好轉(zhuǎn)，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁癥患者往往是腦子一片空白，連怎么自殺都想不出，如今比較容易開(kāi)動(dòng)腦筋，便容易想出自殺的方法。所以，在服用任何抗抑郁藥（不僅是氟西?。┑淖畛?周，家屬都必須寸步不離，謹(jǐn)防萬(wàn)一出現(xiàn)這種可能。2周后，抑郁情緒會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，就沒(méi)有這種情況了。第四節(jié)心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）

治療躁狂以及預(yù)防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會(huì)誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類(lèi)藥物。一、碳酸鋰二、抗癲癇藥物碳酸鋰藥理作用

可能機(jī)制：抑制NA、DA從神經(jīng)末梢的釋放，并促其再攝取，使突觸間隙NA含量減少鋰鹽：用法制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測(cè)早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L用藥期間保持鈉的攝入量，避免使用排鈉利尿劑鋰鹽：副作用早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、

腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿