膽脹病的病因病機(jī)及診治

膽脹病的病因病機(jī)及診治

膽脹病機(jī),膽熱案,膽痛案膽腫脹是膽福的全面喪失。膽脹一病,最早見于《靈樞·脹論》:膽脹者,脅下痛脹,口苦,善太息。這里確定了膽脹的病位在膽,其病機(jī)為膽府脹大。癥狀有三:脅下痛脹,口苦,善太息。《靈樞經(jīng)》之后,《中藏經(jīng)》提出過“膽實(shí)”、“膽熱”、“膽冷”。《千金方》提出過“膽實(shí)熱”、“膽虛寒”等名稱。元·朱丹溪《脈因癥治》引述《靈樞經(jīng)》膽脹的病名,未做論述。到明·秦景明的《癥因脈治》才列出膽脹的治療方藥,即“膽脹者,柴胡清肝飲”(柴胡、山梔、丹皮、蘇梗、白芍、鉤藤)。膽脹與脅痛關(guān)系密切,歷代醫(yī)家多有把膽脹放入脅痛中一并論述,《景岳全書》論述脅痛時(shí)所列之方劑,對于膽脹病大都是非常有效的。如今,膽脹不僅屬于多發(fā)病、常見病,且發(fā)病率逐年增高,因此有必要加以深入研究。膽膽癥的原因胃毒則痛立止《素問·舉痛論》說“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛。得炅則痛立止”?！恫≡凑摗氛f“胸脅痛者,由肝與膽及腎之支脈虛,為寒氣所乘故也”云云。此三經(jīng)之脈,并循行胸脅,邪氣乘于胸脅,故傷其經(jīng)脈。邪氣與正氣交擊,故令胸脅相引而急痛也(見于《雜病廣要》)。寒邪其性凝滯,阻滯氣血運(yùn)行,使肝膽經(jīng)脈氣血不能宣暢條達(dá)而成膽脹。七情感損害,木郁七情內(nèi)傷直接影響臟腑氣機(jī)。怒為肝志,過怒則傷肝。肝傷則肝膽疏泄失司,升降失序,氣血,失和而致脅下痛脹,口苦,善太息之癥。思為脾志,思慮過度,損傷心脾,脾傷則運(yùn)化失職,氣機(jī)阻滯,致食少納呆,脘腹脹滿,大便溏薄或不爽等脾土壅滯之證。土壅可致木郁,肝膽疏泄受阻?！端貑枴づe痛論》說:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣”。憂郁這一不良心態(tài),先致氣機(jī)阻滯,繼而化熱,入血致瘀,停濕生痰,生降失職,氣機(jī)逆亂,膽肝之氣不和而成膽脹。臨床病因調(diào)查表明七情致病以怒思憂較多,其次是悲、驚、恐。傷食,性肝傷過食肥甘厚味,食積不化,傷胃滯脾,氣機(jī)壅滯,脾胃升降失司,濕熱內(nèi)阻,土壅木郁,肝膽疏泄失職而成膽脹。病機(jī)偏重于膽胃?！夺樉募滓医?jīng)》指出:“傷食脅下滿,不能轉(zhuǎn)展反側(cè),目青而嘔”,頗類似膽脹因傷食而發(fā)展的情況。臨床病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)除過食油膩外,還有饑飽失調(diào),食不定時(shí),過食生冷,過食辛辣,過饑,過甘等。累累過渡膽膽癥的診斷四膽脹者一般資料膽脹的診斷固然應(yīng)四診合參,但就臨床來看,應(yīng)強(qiáng)調(diào)望診和問診。望診重點(diǎn)在神色形態(tài)和舌質(zhì)、舌苔。神情表現(xiàn)多為情緒抑郁,寡歡不悅,精神不爽,目睛發(fā)滯;少數(shù)為性情急躁,煩躁易怒,目圓語快。多與肝膽氣滯和肝膽氣逆有關(guān)。望色上,病膽脹者顏面色澤濁者多,清者少,少數(shù)人甚至面垢。黃而暗者多,鮮而明者少,多與肝膽脾胃氣機(jī)失調(diào),瘀血痰濁之邪留滯有關(guān)。膽脹者的形體以肥胖者多,并多見于中年婦女;瘦弱者少,并多見于男子。膽脹者喜靜者多,喜動者少,每多與陽氣受遏,氣機(jī)不展有關(guān)。望舌象在膽脹診斷中尤為重要。舌質(zhì)暗或兼暗者占2/3左右,多與氣血瘀滯有關(guān)。舌苔以膩苔或兼膩者為多,黃苔或兼黃者多。舌苔在病勢轉(zhuǎn)化中最敏感,病情加重時(shí),多數(shù)患者轉(zhuǎn)化為膩苔或黃厚膩苔;病情好轉(zhuǎn),膩苔隨之減輕,甚或轉(zhuǎn)為白苔或薄白苔。因此觀察舌苔的變化是推測膽脹病機(jī)轉(zhuǎn)化、病勢進(jìn)退的一個(gè)重要指標(biāo)。問診應(yīng)側(cè)重于病史和病因兩個(gè)方面。病因方面應(yīng)著重于情志和飲食因素。情志因素(社會心理因素)的問診,應(yīng)從病人的幼年生活開始,從家庭、學(xué)校和社會工作崗位仔細(xì)詢問情志刺激的來源、程度、應(yīng)付方式,以及患者的情志類型和性格特征。膽脹者多數(shù)有“社會適應(yīng)不良”,遭受挫折,人際關(guān)系失調(diào)的經(jīng)歷,并且有特殊的個(gè)性特征(心理障礙)。飲食方面,多數(shù)過食油膩,城市病人多廢除早餐,而晚飯暴飲暴食,使脾胃受損,這是一個(gè)顯著的特點(diǎn)。膽脹病—辨病問題1.診斷依據(jù):《靈樞經(jīng)》對膽脹的疾病診斷僅提出脅下痛脹,口苦,善太息。根據(jù)所見,膽脹的脅痛為右側(cè)脅痛,除了以上三大癥狀外,幾乎全部伴有脾胃癥狀,脈象均與弦脈有關(guān)。膽脹病還具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。因此膽脹的疾病診斷應(yīng)具備以下4條。1.1右脅疼痛,口苦,善太息。1.2胃脘脹滿、噯氣或嘔惡等脾胃癥狀。1.3脈弦或兼弦。1.4多具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。2.鑒別診斷:膽脹應(yīng)與脅痛、膽癉作鑒別。2.1脅痛:脅痛是以兩脅疼痛為主要癥狀表現(xiàn)的疾病,是一個(gè)病類。膽脹則是以右脅痛脹、口苦、善太息、脈弦等為主要表現(xiàn)的一種疾病,脅痛中包含了膽脹。2.2膽癉:膽癉的主要表現(xiàn)為口苦,而并無右脅疼痛,善太息?！端貑枴て娌≌摗氛f:“口苦者,病名膽癉。……數(shù)謀慮不決,故膽虛,氣上溢而口為之苦,治以膽慕俞”。3.膽脹辨證要點(diǎn):3.1辨臟腑:根據(jù)臟腑相關(guān)理論,膽脹與五臟相關(guān),辨臟腑就在于辨清膽脹所傷的主要臟腑部位和旁及部位。病位的確定由主癥決定,故膽脹的主要病位在膽,和肝相連。并可波及它臟,脾胃首當(dāng)其沖,心腎肺臟則次之。3.2辨氣血:膽脹病初病在氣,繼則氣血同病,久則血瘀絡(luò)阻。右脅脹滿或疼痛多屬氣滯,刺痛多為血瘀,右脅竄痛或放射至肩背者多為氣病及血。此外還需根據(jù)疼痛的久暫,夜重與否,痛處是否固定及舌象脈象進(jìn)行辨證。3.3辨虛實(shí):膽脹病實(shí)者多,虛者少,應(yīng)從脅痛的特點(diǎn)、病史的新久、舌脈上進(jìn)行辨析。應(yīng)指出膽脹邪留正虛非常多見。3.4辨寒熱:膽脹在臨床表現(xiàn)為熱癥多,寒證少。而熱證多為郁熱。郁熱日久夾濕夾滯致肝膽濕熱。寒證臨床多為肝郁脾困之證。由于素體陽虛或濕盛陽氣被遏所致。3.5辨邪留:邪氣伏留于體內(nèi),稱為留邪或伏邪。膽脹病的留邪多為痰濕、瘀血、砂石等。辨邪留主要是根據(jù)臨床癥狀,如疼痛的特點(diǎn),舌質(zhì)舌苔,形體特征進(jìn)行鑒別,其中舌象非常重要,還要借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)如B超、X線等手段,豐富膽脹的診斷方法。膽膽癥的治療疏肝利膽,風(fēng)險(xiǎn)低膽宜通降,膽氣通調(diào),則膽汁承順下行,不致郁遏成脹;膽氣下降,膽府清靜寧謐,不致上逆為患。膽與肝相表里,肝膽同主疏泄,維持人體氣血調(diào)暢,并有助于脾胃運(yùn)化。膽的疏泄有賴于肝,肝在疏泄方面起主要作用,因此利膽(疏通膽府)必疏肝。肝主升,膽主降,膽脹病膽氣不降者多,肝氣不升者少。再者膽隨胃降,肝隨脾升,膽氣不降與胃有關(guān),肝之不升與脾有關(guān)。膽脹病屬膽胃不降者多,屬肝脾不升者少。究其原因,多先緣于肝膽疏泄失職,氣機(jī)升降之路受阻。治療重點(diǎn)在于通,其次才是降,因此疏肝利膽,理氣通降就成了膽脹病的基本治法。導(dǎo)師董建華教授治療膽胃病最崇尚通降。膽脹的基本治法是基于繼承導(dǎo)師這一學(xué)術(shù)思想的。辨證論治1.疏肝利膽、上閉癥狀:右脅脹滿或脹痛,口苦,善太息,情志抑郁,常與情緒變化有關(guān),舌淡紅或舌紅,苔薄白,脈弦,或有乳房脹痛,胃脘脹滿或脹痛,食少納呆,心煩等。治法:疏肝利膽,理氣通降。處方:(董建華經(jīng)驗(yàn)方)柴胡、白芍、香附、枳殼、蘇梗、青陳皮、郁金、香櫞皮、佛手。加減:大便秘結(jié)加檳榔、酒軍;腹部脹滿加大腹皮;頭暈?zāi)垦＜泳栈ā^藤;口苦心煩重者加山梔、黃芩;脘腹痞悶,舌苔白膩加藿香、佩蘭、厚樸、黃連。大便稀溏加茯苓、苡仁。2.胃哌消滯法癥狀:右脅脹滿或脹痛以脹為主,口苦善太息,噯氣頻作,惡心嘔吐,急躁易怒,心煩不安,舌紅苔白,脈弦,或見胃脘氣逆上沖,胃脘脹痛,大便不爽,少腹痛脹,食少納呆,頭暈?zāi)垦?。治?抑肝降膽和胃處方:旋復(fù)花(包煎)、代赭石(先煎)、白芍、郁金、川楝子、清半夏、香附、枳實(shí)、香櫞皮等。加減:胃脘冷痛加畢澄茄、蘇梗;胃脘痞悶,舌苔白膩加藿佩、蒼術(shù),口苦甚,苔黃厚膩加黃連、厚樸;心煩易怒甚者加梔子、丹皮。3.正上低毒,排郁痛案癥狀:右脅灼熱而痛,口苦,善太息,口干,舌紅苔黃,脈弦數(shù);或見咽干目眩,心煩失眠,頭痛目赤,急躁易怒,胃脘熱痛,小便黃赤,大便秘結(jié)。治法:疏肝清熱,解郁止痛。處方:柴胡、香附、枳殼、白芍、郁金、金鈴子、玄胡、梔子、黃連、吳茱萸等。加減:心煩失眠甚者加丹參、炒棗仁;頭暈頭痛加石決明、菊花;泛酸加瓦楞子、烏賊骨。4.雞疏肝利膽法癥狀:右脅脹滿或疼痛,口苦,善太息,口臭或目黃,舌紅苔黃膩,脈弦滑或弦細(xì),或脘腹脹滿,食少納呆,厭食油膩,小便黃赤,大便秘結(jié),或便如陶土或有發(fā)熱。治法:疏肝利膽,清熱利濕。處方:柴胡、白芍、枳實(shí)、半夏、黃芩、酒制大黃、茵陳、梔子、檳榔、郁金、黃連等。加減:膽道結(jié)石加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙;腹熱便秘甚者加重酒制大黃,另加玄明粉;小便黃赤加滑石、通草、車前子。5.疏肝理脾化濕法癥狀:右脅脹滿或脹痛,口苦,善太息,口中粘膩,脘痞腹脹,大便粘膩不爽或稀溏,舌苔白膩,脈弦細(xì);或周身乏力,頭重身困,食少納呆,婦女白帶量多。治法:疏肝理脾化濕。處方:柴胡、香附、枳殼、青陳皮、蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭、茯苓、生苡仁等。加減:濕漸化熱,白膩苔變?yōu)辄S膩者加黃芩、黃連;食少納呆加焦三仙、砂仁;大便不爽加檳榔、木香;小便黃赤加車前子、通草。6.疏肝解郁,理開展睡眠癥狀:右脅脹滿或疼痛,口苦,善太息,口吐痰涎,或咽中如物梗阻,吐之不出,咽之不下,舌苔白膩,或胸膈滿悶,情志抑郁,頭目眩暈,形體肥胖。治法:疏肝解郁,理氣化痰。處方:柴胡、白芍、香附、郁金、橘紅、法半夏、茯苓、枳實(shí)、瓜蔞、蘇梗。加減:失眠加合歡皮、遠(yuǎn)志;咳痰黃稠,舌苔黃厚者加黃芩、蛤殼、天竺黃;痰黃目赤、急躁易怒加青黛、蛤粉;痰瘀互結(jié),舌質(zhì)紫暗加丹皮、桃仁。7.疏肝活理氣止痛癥狀:右脅脹痛刺痛交替出現(xiàn),以刺痛為主,口苦,善太息,舌暗或有瘀斑,脈弦細(xì);或見情志抑郁,脘腹脹滿,面色晦滯,乳房脹痛,按之有塊,婦女月經(jīng)不調(diào)。治法:疏肝活血、理氣止痛。處方:柴胡、赤白芍、枳殼、玄胡、香附、金鈴子、郁金、青陳皮、丹參、桃仁。加減:大便不爽加檳榔、枳殼改枳實(shí);大便秘結(jié)數(shù)日不解加酒制大黃、玄明粉。8.疏肝化瘀,通利小肝癥狀:右脅刺痛,晝輕夜重,痛處固定,日久不愈,口苦,善太息,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦細(xì);或面色晦暗,肌膚甲錯(cuò);或有癥瘕痞塊;婦女經(jīng)色紫暗,痛經(jīng),經(jīng)閉。治法:疏肝化瘀,活血止痛。處方:金鈴子、玄胡、生蒲黃、炒五靈脂、炙刺猬皮、炒九香蟲、三棱、莪術(shù)、赤白芍、香附等。加減:心煩、易怒、目赤加龍膽草、梔子;脘痞苔膩加藿香、佩蘭、厚樸。9.滋腎養(yǎng)肝,解郁痛癥狀:右脅隱隱作痛,口苦,善太息,口干咽干,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù);或見心煩不寐,手足心熱,頭暈?zāi)垦?腰膝痠軟,耳鳴盜汗。治法:滋腎養(yǎng)肝,解郁止痛。處方:白芍、生熟地、首烏、枸杞、當(dāng)歸、川楝、烏梅、炒棗仁、郁金、玄胡等。加減:煩躁易怒,口苦甚者加梔子、丹皮;失眠甚者加珍珠母、炒棗仁;情志抑郁甚者加綠萼梅、八月扎。10.黃粱夢、溫陽保鮮癥狀:右脅疼痛或不溫,善太息,口苦,或脅痛連及少腹,畏寒肢冷,周身乏力,形體消瘦,神疲氣短,面色發(fā)黑,舌淡暗苔白,脈弦細(xì)或沉細(xì)弦;或見腰脊冷痛,大便溏薄,小便清長,胃脘不溫,喜溫喜按。治法:溫陽益氣,補(bǔ)肝達(dá)郁。處方:黃芪、桂枝、熟附子、吳茱萸、白術(shù)、干姜、炙甘草、白芍、柴胡、香附、玄胡、枳殼。加減:少腹冷痛加烏藥、小茴香;泄瀉如水加茯苓、澤瀉;胃脘冷痛加畢澄茄、蘇梗。預(yù)防膽脹要規(guī)范飲食根據(jù)膽脹病因調(diào)查表明,膽脹的發(fā)病與情志因素、飲食因素最為密切。因此預(yù)防要做到以下三點(diǎn):1.豁達(dá)精神:七情過激在膽脹發(fā)病中起了重要作用,以怒憂思關(guān)系最大,因此需要提倡“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守”。使情緒安定,血?dú)夂驼{(diào)。2.調(diào)節(jié)飲食:膽脹的發(fā)病與飲食不節(jié)有很大關(guān)系,尤以過食油膩為多。因此預(yù)防膽脹要特別強(qiáng)調(diào)節(jié)制飲食。要做到飲食清淡,定食定量,大忌肥甘厚味,多食米面雜糧,要糾正廢除早餐這一不良習(xí)慣。3.糾正體質(zhì),修養(yǎng)身心:體質(zhì)是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù),因此對“膽脹質(zhì)”必須未病先調(diào);對于陰虛質(zhì)應(yīng)常給以補(bǔ)陰的食品和藥物;氣血瘀滯給以理氣和血的食品和藥物。膽脹因多發(fā)于性情溫柔、怯弱內(nèi)向之人,對這些人應(yīng)給以心理上的指導(dǎo),使其變?yōu)橐粋€(gè)強(qiáng)者。勞心過度多致少寐多夢,易醒而不能熟睡,心腎不交,火不能降,水不能升,進(jìn)而導(dǎo)致肝膽氣機(jī)升降失司?！端貑枴て娌≌摗氛f:“數(shù)謀慮不決,故膽虛氣上逆而口為之苦”。勞力過度使氣血運(yùn)行紊亂,氣機(jī)升降失司而致膽脹發(fā)作。膽脹的病因病理組織形態(tài)1.情志類型:病膽脹者,平素情志狀態(tài)以惱怒型和多思型為主。怒傷肝,思傷脾,膽脹者平素就有肝膽脾胃容易失調(diào)的內(nèi)在傾向。2.體質(zhì)類型:病膽脹者,體質(zhì)以陰虛質(zhì)、氣血瘀滯質(zhì)和痰濕質(zhì)為多。素體陰虛,肝體不足,肝用有余,肝膽氣機(jī)升降失調(diào),氣血瘀滯或痰濕內(nèi)阻,易使肝膽疏泄失職,壅而作脹。膽脹的發(fā)病內(nèi)因是肝膽氣血陰陽的虧損和功能的紊亂,即具有的“膽脹質(zhì)”。六淫七情等邪氣外侵是發(fā)病的條件,邪正相搏,氣血失調(diào),升降失司,疏泄失職,發(fā)為膽脹。膽膽癥的基本病機(jī)肝營養(yǎng)成血,則有肝腎血肝膽屬木,性喜條達(dá)而惡抑郁,肝為乙木,膽為甲木,肝為陰,膽為陽,一陰一陽,相互配合,共主疏泄。若肝膽疏泄失職,氣機(jī)不暢,氣血津液受阻,日久必致氣滯血瘀,停濕成痰,化熱傷陰?！栋Y因脈治》指出:“肝膽主木,最喜條達(dá),不得疏泄,膽脹乃成”。邪氣傷于肝膽,肝膽疏泄失職,氣機(jī)阻滯則成肝膽氣滯證,若素體膽旺,七情內(nèi)傷,肝氣疏泄太過,膽氣上逆則成肝膽氣逆證;肝膽氣滯,日久化熱,可致肝膽郁熱證。肝膽疏泄失職,氣失調(diào)暢,水濕運(yùn)行受阻,停濕蘊(yùn)熱,加之脾胃受損,濕熱內(nèi)生,成肝膽濕熱證。胃為陽土,肝膽濕熱多與胃有關(guān)。脾為陰土,肝膽氣滯影響及脾,可致肝郁脾困證。肝膽氣滯日久必及于血,而成肝膽氣滯血瘀證,即肝膽血瘀輕證。肝膽血瘀輕證日久,脅痛久痛入絡(luò),瘀血內(nèi)阻則成肝膽血瘀重證。胃機(jī)調(diào)治以養(yǎng)肝升低為主膽脹案六腑以降為順,以通為用。膽為六腑之一,其氣主降。肝與膽相為表里,肝氣主升,肝膽互濟(jì),升降適度,才