《景岳全書均要略》中脅痛的證治

《景岳全書均要略》中脅痛的證治

腰痛是指一側或兩側腰痛的特點。這是臨床上常見的意識癥狀。它可以導致多種病理疾病?！毒霸廊珪っ{痛》說:“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng),以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！逼渥C分虛實,或因氣滯、血瘀、濕熱致肝膽不利,經(jīng)絡瘀阻,或因肝腎陰虛,臟失所養(yǎng)。不論脅痛是實證還是虛證,病變主要在肝膽。肝藏血,主疏泄,性喜條達惡抑郁,體陰而用陽。因此,治療上要時時顧護陰血。肝實者,在養(yǎng)肝的基礎上或疏肝理氣,或活血化瘀,或清熱利濕,萬不可攻伐太過,耗傷陰血以失滋養(yǎng)之源;肝虛者,要重用養(yǎng)肝柔肝之品,理氣不能過用辛燥,以順應肝臟條達之性而獲效。歷代醫(yī)家在治療本病的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗,茲議如下。1從治不和以消滯治針對病因、病機的分析是確定治法的關鍵。針對脅痛的病因確定治法以朱丹溪脅痛五因論影響最廣。《丹溪心法》中記載,脅痛因肝火盛、木氣實,有死血,有痰流注、肝急所致。痛甚者,為肝火盛,以當歸龍薈丸姜汁下,清泄肝火;木氣實,用蒼術、川芎、青皮、當歸之類舒肝行氣;有死血者,用桃仁、紅花、川芎破血逐瘀;有痰流注者,以二陳湯加南星、蒼術、川芎逐痰化濁;肝苦急,用撫芎、川芎、蒼術,急食辛以散之。《醫(yī)碥》從氣、血、食、痰四因論治脅痛,而怒氣、瘀血引起者居多,且強調“治者須分左右,審虛實”?！夺t(yī)學心悟》首辨?zhèn){痛,屬少陽經(jīng)受邪,用小柴胡湯;雜癥脅痛左為肝氣不和、七情郁結,用柴胡疏肝、逍遙散,右為肝移邪于肺,用推氣散。次辨雜癥脅痛有肝火、痰飲、食積、瘀血、虛寒兼夾之異,治需隨癥化裁?！夺t(yī)宗金鑒》還有積實、積飲見證分型之論?！吨苌鼾S遺書》尚見飲冷水而致脅痛,必用補中益氣湯加附子,其痛即止。此外,脅痛之發(fā)病又與天時運氣相關。《素問·天元紀大論》云:“氣有多少,形有盛衰,上下相召而損益彰矣?！备闻K藏氣的旺衰與天時緊密相關,天時的和與不和對肝病脅痛有明顯影響。《素問·藏氣法時論》曰:“肝主春,足厥陰少陽主治……肝苦急,急食甘以緩之?！薄案尾≌?兩脅下痛引少腹,令人善怒”?！案尾≌?平旦慧,下晡甚,夜半靜。肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之”。脅痛屬肝厥陰木之癥,以肝病實證表現(xiàn)為主,春令多發(fā),治以辛散甘緩酸瀉。《素問·氣交變大論》言:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪……化氣不政,生氣獨治……甚而搖落,反脅痛而吐甚。”“歲木不及,燥乃大行,生氣失應,草木晚榮,肅殺而甚……民病中清,脅痛,少腹痛”。2用腰部疼痛部位決定治療雜癥脅痛有左右分部,雖有左屬肝主升、右屬肺主降及左血右氣之說,但臨證因認證不同而確定了不同的治法。其主要論點如下。2.1肝移邪之瀉,肝陰肝經(jīng)左為肝受邪,右為肝移病于肺論。此論影響頗大。脅痛在左者,為肝經(jīng)受邪,治以《本事》枳殼煮散而重用川芎、枳殼、甘草;脅痛在右者,為肝移病于肺,宜枳殼煮散加片姜黃、枳殼、桂心、甘草(《嚴氏濟生續(xù)集》)。附和此論者,如《冷廬醫(yī)話》舉名家醫(yī)案為證:“觀程杏軒治脅痛在右而便閉,仿黃古潭治左脅痛法,用栝樓一枚,甘草二錢,紅花五分神效,以栝蔞滑而潤下,能治插脅之痛,甘草緩中濡燥,紅花流通血脈,肝柔肺潤,其效可必,是肝移邪于肺之說為的也?！弊笊医嫡?。左脅屬肝主升,故左脅痛治宜升提,取枳實、川芎各五錢,炙甘草二錢,共末,酒調下。右脅屬肺主降,故右脅痛治宜降氣,取枳殼、桂心各四錢,姜黃四錢,炙甘草二錢,共末,姜、棗湯下(《周慎齋遺書》)。左屬厥陰肝經(jīng),右為乘肺乘脾論?！夺t(yī)學舉要》認為,左脅作痛專主厥陰肝經(jīng),以疏肝為治。右脅痛乘肺乘脾俱有,治或泄木以安土,或清金以平木。藥選左金丸治肝火犯胃之脅痛,金鈴子散泄肝家氣分、血分之熱,雪羹以散結、潛陽。左為肝有余、右為肺不足論。《脈癥治方》認為,左脅痛屬肝有余,右脅痛屬肺不足。肝有余則乘脾土,土虛則不能生金,肺金不足則木無所制而愈欺土,因此治療必須以制肝為大法。左為肝氣有余化火,右為肺氣不降論?！吨苌鼾S遺書》論曰:左脅痛為肝氣有余。左屬肝,屬血,痛為肝氣有余,有余便是火,火郁則血凝,故以小柴胡湯瀉肝氣,加四物湯和肝血。右脅痛為肺氣不降,血中之氣病也。右屬氣,痛為氣滯,氣滯則血凝,故以烏藥、青皮、陳皮調氣,芎、歸、芍藥、肉桂和血。左為肝血留滯,右為肝邪入肺論?！渡窬慕?jīng)綸》論曰:“左為肝,肝主血,血留止滯,則左痛。右為肺,肺主氣,肝邪入肺,氣不流通,則右痛?！?.2左破血,右破氣左留血,右氣郁論?！夺t(yī)碥》論言,左脅痛多屬留血,或肋下有塊;右脅痛多氣郁,氣郁則痰亦停。同時指出,“左血右氣,亦難泥定”,應臨證靈活掌握,不可偏執(zhí)。左破血,右破氣論。劉河間論飲食勞役而致兩脅痛者,左脅痛治宜補中益氣湯加白芍,右脅痛治宜補中益氣湯加青皮?！吧w左宜破血,右宜破氣”。兩脅下痛,系氣血有火,用藥止痛,必因肉桂,有行有補乃愈(《周慎齋遺書》)。左為瘀留血,右為痰氣飲論?！夺t(yī)宗金鑒》論脅痛,左屬瘀留血,瘀血輕者宜用枳芎散(枳殼、撫芎、郁金、甘草),瘀血重者宜以攻血之劑;右屬痰氣重逐飲,輕者以枳橘散(枳殼、橘皮、片子姜黃、甘草)疏肝止痛,重者以控涎丹、十棗湯逐飲。2.3從法方法脅痛部位除左右分部外,還有上下、前后之別,其病機與治法亦不相同。如《醫(yī)學從眾錄》認為,兩旁季脅痛者,肝氣虛也,治宜暖肝煎。而兩脅之上痛者,屬少陽之氣不和,治宜小柴胡去參棗,加牡蠣、青皮之類,和解少陽、行氣止痛。3中醫(yī)臨證治療以臨床癥狀表現(xiàn)進行辨證分型,按辨證分型再決定治療原則,是中醫(yī)臨證治療的常用方法。按臨床癥狀表現(xiàn),多將脅痛分為肝郁、肝虛、腎虛、肝火、瘀血、積息諸型。如清·尤怡在《金匱翼》脅痛總論即以此分型論治脅痛。3.1筋脈拘急,腰腳重滯多因悲哀惱怒、郁傷肝氣所致,見兩脅疼痛,筋脈拘急,腰腳重滯。治宜舒肝解郁,方選枳殼煮散,藥用枳殼四兩(先煮),細辛、桔梗、防風、川芎各二兩,葛根一兩半,甘草一兩。3.2遇勞則神經(jīng)并蓄癥見脅下筋急,不得太息,目昏不明,爪枯色青,遇勞則甚,忍饑即發(fā)。方選滑氏補肝散,藥用酸棗仁(炒)四錢,熟地黃、白術(炒)各一錢,當歸、山茱萸、山藥、川芎、木瓜各一錢半,獨活、五味子各三分。3.3肝灼燒證屬肝氣實,善怒,癥見口苦酸,痛甚,或煩熱,或渴,或二便熱澀不通,脈弦急數(shù)實。治宜清泄肝火,方選龍薈丸方。3.4降血和營養(yǎng)血湯見于腎氣虛弱、羸怯之人,胸脅之間多有隱隱微痛,屬腎不納氣,氣虛不能生血、行氣之癥。藥用熟地、破故紙之類補腎,阿膠、芎、歸之類和血,使腎充血和則痛止?；蜻x用填精益血湯,藥用熟地黃一兩,山茱萸、白芍各五錢,當歸、沙參、地骨皮、白術各三錢,柴胡一錢,牡丹皮、茯苓各二錢。補腎填精,佐舒肝益血(《辨癥錄》)?！百履I水涵濡肝木,肝氣得舒,肝火漸熄而痛自平”(《冷廬醫(yī)話》)。3.5血湯、核桃仁因外傷引起,晝輕夜重,或午后發(fā)熱。方選李東垣復元活血湯,藥用柴胡半兩,栝樓根、當歸各三錢,紅花、甘草、穿山甲(炮)各二錢,大黃(酒浸)一錢半,桃仁(去皮尖,研如泥)五十枚。加酒煎,以利為度。3.6姜、甘草、刺心癥見“脅下滿,氣逆,二三歲不已”(《內經(jīng)》)。證屬肝氣逆,方選赤茯苓湯,藥用赤茯苓、桂心、陳皮(炒)各半兩,高良