作用于內(nèi)臟系統(tǒng)藥物-利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥和脫水藥

利尿藥

diuretics

作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸收,促進電解質(zhì)和水的排出，消除水腫。

尿的生成一、腎小球濾過---原尿形成影響因素：腎血流量和有效濾過壓如氨茶堿、多巴胺：增加腎血流量及腎小球濾過率二、腎小管的重吸收---影響終尿本章藥物影響腎小管不同部位的重吸收。

利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管

利尿藥作用機制示意圖1.強效利尿藥作用部位：髓袢升支粗段

呋塞米、依他尼酸2.中效利尿藥作用部位：髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類、氯噻酮

3.弱效利尿藥

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利近曲小管乙酰唑胺分類【藥理作用】

1.利尿作用

（1）作用機制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少氯化鈉和水的重吸收。（2）利尿特點：強大、迅速、短暫。利尿時Na+、K+、Cl-的排出顯著增加，還抑制Ca2+、Mg2+的重吸收。易引起：低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。2.擴血管作用

直接擴張小動脈——減低腎血管阻力，增加腎血流量（與利尿作用無關(guān)）。常用利尿藥呋塞米強效利尿藥【臨床應(yīng)用】

1.嚴(yán)重水腫。2.急性肺水腫和腦水腫。3.急、慢性腎衰竭。4.加速某些毒物的排泄：長效巴比妥類、水楊酸類、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。5.高鈣血癥：抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣。呋塞米【不良反應(yīng)】

1.水與電解質(zhì)紊亂

低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥及低血壓，長期應(yīng)用可引起低血鎂。

預(yù)防：補充鉀鹽，或加服留鉀利尿藥——螺內(nèi)酯。2.耳毒性——眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾——避免與氨基苷類（鏈霉素為代表）抗生素合用。3.高尿酸血癥——誘發(fā)或加重痛風(fēng)。4.其他：惡心、嘔吐，重者可出現(xiàn)胃腸出血。偶致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞及血小板減少等過敏反應(yīng)和骨髓抑制等。呋塞米【藥理作用】

1.利尿作用

機制：1）抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng),抑制氯化鈉和水的重吸收。2）輕度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交換減弱而利尿。3）減少尿酸排泄，促進Ca2+重吸收及促進Mg2+的排出。

常用利尿藥氫氯噻嗪中效利尿藥【臨床應(yīng)用】

2.降壓作用

早期通過利尿、血容量減少而降壓；長期——排鈉較多，血管對兒茶酚胺類敏感性降低，血管擴張。3.抗利尿作用——似乎矛盾？

明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，機制不明，可能因排鈉使血漿滲透壓降低而減輕口渴感。氫氯噻嗪氫氯噻嗪【臨床應(yīng)用】

1.水腫：輕、中度心源性水腫的首選藥物，也是慢性心功能不全的主要治療藥物之一。2.高血壓。3.尿崩癥?！静涣挤磻?yīng)】

1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)補鉀，或合用留鉀利尿藥。

可引起血氨升高——肝硬化者慎用，以防肝昏迷。2.高尿酸血癥——痛風(fēng)患者慎用。3.代謝變化——糖尿病、高脂血癥患者慎用。氫氯噻嗪

作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競爭性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用——排鈉留鉀利尿。作用弱而緩慢。常與其他利尿藥合用。主要用于醛固酮升高的頑固性水腫——肝硬化（肝臟滅活醛固酮能力減弱）及腎病綜合征（腎臟疾病繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂，醛固酮增多）。常用利尿藥——弱效利尿藥螺內(nèi)酯

作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，直接阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收；同時抑制Na+-K+交換，使鈉的排出增加而利尿，同時伴有血鉀升高。利尿作用弱，常與噻嗪類排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。常用利尿藥——弱效利尿藥氨苯蝶啶乙酰唑胺

主要通過抑制碳酸酐酶而產(chǎn)生較弱的利尿作用，目前已不作利尿藥應(yīng)用。常與排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。常用利尿藥——弱效利尿藥乙酰唑胺

主要通過抑制碳酸酐酶而產(chǎn)生較弱的利尿作用，目前已不作利尿藥應(yīng)用。

可抑制眼中碳酸酐酶，減少HCO3-生成，進而減少房水生成而降低眼壓，臨床主要用于治療青光眼。各類利尿藥作用及臨床應(yīng)用的比較藥物利尿作用部位利尿作用機制主要臨床應(yīng)用呋塞米髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少氯化鈉重吸收。各類嚴(yán)重水腫、防治急慢性腎衰。噻嗪類遠(yuǎn)曲小管近端抑制Na+-cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制氯化鈉的重吸收。各類輕、中度水腫、基礎(chǔ)降壓藥、尿崩癥。氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管抑制Na+-K+交換使Na+的排出增加而利尿。與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管和集合管拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用醛固酮升高的頑固性水腫乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶，抑制HCO3-的重吸收青光眼特點

①在體內(nèi)不被代謝；②不易通過毛細(xì)血管進入組織；③易經(jīng)腎小球濾過；④不被腎小管重吸收；⑤對機體無毒性作用。藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖脫水藥（滲透性利尿藥）【藥理作用】

1.脫水作用：靜脈注射↑血漿滲透壓，組織水向血漿轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↓。2.利尿作用：

機制:提高腎小管液的滲透壓→尿量↑。甘露醇【臨床應(yīng)用