食品衛(wèi)生許可證申請書-3

食品衛(wèi)生許可證申請書申 請 單 位:（公章）申 請 日 期：xx市衛(wèi)生局制申請單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼法人代表職工人數(shù)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國有集體個體民營機(jī)關(guān)事業(yè)股份制外商獨(dú)資中外合資中外合作固定資產(chǎn)（萬元）竣工驗收認(rèn)可書使用面積（平方米）生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類：申報材料及保密要求編號材料名稱頁數(shù)保密要求□1、從業(yè)人員健康查體合格證明；□2、從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明；□3、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃證明；□4、法人或者法人代表資格證明；□5、衛(wèi)生管理組織及制度；□6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；□7、設(shè)備布局及工藝流程圖；□8、市級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場驗收報告(市級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具)；□9、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督資料（新建、改建、擴(kuò)建）；（1）建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書；（2）建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書；10、食品加工企業(yè)另需提供以下資料；□（1）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（技術(shù)監(jiān)督局備案）；□（2）企業(yè)化驗室情況（檢驗設(shè)備、檢測項目、檢驗人員姓名、性別、年齡、學(xué)歷情況）或委托檢驗證明；□（3）市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)認(rèn)可的檢驗機(jī)構(gòu)近期(三個月內(nèi))檢驗報告；□（4）兩個定型包裝產(chǎn)品樣品、標(biāo)簽及說明書；□（5）其它材料：我（單位）保證遵守各種法律、法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)范，保證提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。申請單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日受理日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：轉(zhuǎn)交法制審驗科日期：年月日法制審驗科意見：轉(zhuǎn)交所領(lǐng)導(dǎo)日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見：轉(zhuǎn)交衛(wèi)生行政部門日期：年月日衛(wèi)生行政部門意見：轉(zhuǎn)交審批服務(wù)中心窗口日期：年月日證件編號：棗衛(wèi)食字（）第號有效期限：年月日至年月日說明：發(fā)證；不予批準(zhǔn)。填 寫 說 明本書由申請人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。填寫要用簽字筆或者鋼筆，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空各處以“無”字填寫?！吧暾堅S可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。呈報申請書時，必須提交下列材料（材料一式兩份，用A4紙打印或復(fù)?。骸?、從業(yè)人員健康查體合格證明（復(fù)印件）；□2、從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；□3、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃證明（復(fù)印件）；□4、法人或者法人代表資格證明（復(fù)印件）；□5、衛(wèi)生管理組織及制度；□6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；□7、設(shè)備布局及工藝流程圖；□8、市級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場驗收報告(市級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具)；□9、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督資料（新建、改建、擴(kuò)建）；（1）建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書；（2）建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書；10、食品加工企業(yè)另需提供以下資料：□（1）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（技術(shù)監(jiān)督局備案）；□（2）企業(yè)化驗室情況（檢驗設(shè)備、檢測項目、檢驗人員姓名、性別、年齡、學(xué)歷情況）或委托檢驗證明；□（3）市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)認(rèn)可的檢驗機(jī)構(gòu)近期(三個月內(nèi))檢驗報告（