功能性便秘發(fā)病機制及發(fā)病機制研究進展

功能性便秘發(fā)病機制及發(fā)病機制研究進展

慢性便秘是影響人們生活質(zhì)量的重要疾病。長期便秘可繼發(fā)痔瘡、誘發(fā)心腦血管疾病、增加腸癌患病風險,引起焦慮、抑郁等情緒異常。功能性便秘(FC)是一種持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或有排便不盡感的功能性腸病,目前發(fā)病有增加趨勢,診斷方法較過去明顯增多,治療的藥物種類增加,本文對該病的研究進展做一綜述。1老年服刑期數(shù),年齡與年齡發(fā)展狀況總發(fā)病率有4.功能性便秘可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病率有增多趨勢,我國人群總的便秘患病率為9.18%,其中男性7.28%,女性11.24%,老年便秘總患病率為11.5%?；疾÷视须S年齡增長升高的趨勢,且北方高于南方、女性高于男性、農(nóng)村高于城市,但隨著交通的改善、農(nóng)村生活質(zhì)量的提高,農(nóng)村也不再高于城市。在歐洲和大洋洲,便秘發(fā)病率高達19.8%,美國南部人群的便秘發(fā)病率在12%~19%之間。不合理的飲食結(jié)構(gòu)、缺乏運動、社會經(jīng)濟地位低下、心理應(yīng)激、藥物、高齡、女性等被認為是與功能性便秘相關(guān)的高危險因素。2相關(guān)因素和其他調(diào)節(jié)因子至今尚未明確功能性便秘確切病因,其發(fā)生可能與心理因素、先天性異常、慢性炎癥刺激、盆底功能障礙、濫用瀉藥及長期有意識抑制排便、激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其他調(diào)節(jié)因子異常等因素有關(guān)。目前一系列研究表明腸神經(jīng)系統(tǒng)病變,乙酰膽堿、P物質(zhì)、一氧化氮(NO)等腸神經(jīng)遞質(zhì)異常,Cajal細胞分布和功能異常、胃腸道動力異常以及水通道蛋白功能及分布異常等均可能與FC的發(fā)病有關(guān)。隨著Engel生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出,精神心理因素、社會因素在疾病中的作用越發(fā)受到重視。精神緊張可使肛管壓力升高,內(nèi)括約肌反射活動增強及失弛緩。3常使用獸藥決策基根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標準,FC需要排除腸道及全身器質(zhì)性病因及其他因素導(dǎo)致的便秘并符合以下標準:(1)必須包括下列2個或2個以上的癥狀:①至少有25%的排便感到費力;②至少25%的排便為塊狀便或硬便;③至少有25%的排便有排便不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感;⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳,盆底支持);⑥每周少于3次排便。(2)如果不使用瀉藥,松散便很少見到。(3)診斷IBS依據(jù)不充分?；颊唔氃谠\斷前6個月出現(xiàn)癥狀,在最近的3個月滿足診斷標準。依據(jù)病理生理學(xué)機制分為:(1)慢傳輸型(STC):多與腸肌間神經(jīng)叢異常和腸神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān),為FC的常見類型,約占45.5%,此類患者常無排便欲望并有上腹脹滿感。(2)出口梗阻型(OOC):多與肛門括約肌功能失調(diào)或直腸對排便反射感閾值異常有關(guān),常見于老年人和婦女,此類患者常有排便費力、排便不盡感。(3)混合型(MIX):多數(shù)STC患者都伴有OOC。目前,主要借助肛門直腸指檢、胃腸通過試驗、肛門直腸測壓、結(jié)腸測壓、排糞造影、肛門直腸肌電圖等判斷FC臨床類型。袁維堂等利用少量鋇餐法研究健康人和功能性便秘患者全消化道的傳輸,根據(jù)少量鋇餐法胃腸運輸試驗結(jié)果首次提出將功能性便秘分為5型:Ⅰ全消化道慢傳輸型便秘、Ⅱ結(jié)腸慢傳輸型便秘、Ⅲ結(jié)直腸混合型便秘、Ⅳ傳輸功能正常型便秘、Ⅴ出口梗阻型便秘。此種分型方法較3型分類法更為合理,也更加完善,對功能性便秘的治療具有指導(dǎo)意義。4實驗室檢查、影像學(xué)檢查功能性便秘的診斷方法包括病史、體格檢查、有關(guān)實驗室檢查、影像學(xué)檢查和特殊檢查方法。根據(jù)病史,包括有關(guān)便秘的癥狀及病程、伴隨癥狀、用藥情況、精神心理狀態(tài)及社會因素選擇相關(guān)的檢查。4.1塊及張口腸自由嘴唇功能狀況肛門直腸指檢常能幫助了解肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊及肛門直腸括約肌功能狀況;對可疑肛門、結(jié)直腸病變者,直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學(xué)資料.必要時進行有關(guān)生化和代謝方面的檢查。4.2特殊檢測方法對功能性便秘患者酌情選擇以下檢查。4.2.1不同顆粒標志物檢查結(jié)果的檢查和定位是確定便秘類型的簡易方法。停用有關(guān)影響胃腸道蠕動的藥物48h后服用不透X線標志物20條后每隔24h攝腹平一張,正常人在72h內(nèi)排出80%標志物。由于這些標志物的比重、形狀、表面光滑度與糞便不同,其在消化道內(nèi)的運行情況可能與消化道內(nèi)容物的實際運行情況不符,因此檢查結(jié)果常有誤差,需要重復(fù)檢查。此外顆粒狀標志物在消化道內(nèi)的定位也有困難,只能靠劃線分區(qū)定位?；陬w粒法的缺陷,袁維堂等創(chuàng)立少量鋇餐法,方法是:8g硫酸鋇加入40ml水調(diào)成鋇糊一次吞服,于服鋇后4h、8h、12h、24h、48h、72h攝腹部平片,傳輸與形態(tài)兼顧,鋇在何處一目了然,能夠全面評價消化道傳輸功能,分型準確,是一種原料易得、裝備要求低、基層易推廣應(yīng)用的簡易方法,臨床應(yīng)用價值極高。4.2.2病料處理和術(shù)后管理效果分別檢測肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌的收縮壓和用力排便時的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸抑制反射出現(xiàn),還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等,有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力感覺障礙。4.2.3肌電活動的測定是用針刺電極刺入肛門外括約肌皮下束或?qū)⒈砻骐姌O置于肛門旁,記錄靜息、輕度用力收縮和排便時的肌電活動,分析波形、波幅頻率的變化,對出口梗阻性便秘的診斷具有重要意義。4.2.4張排糞造影主要檢查內(nèi)容將模擬的糞便灌入直腸內(nèi),在放射線下動態(tài)觀察排便過程中肛門和直腸的變化,測量靜坐、提肛、強忍、力排各時相肛門直腸角、肛上距、乙恥距等參數(shù),可了解患者有無伴隨的解剖學(xué)異常,如直腸前膨出、腸套疊。主要用于診斷出口梗阻型便秘,在便秘分型診斷中有重要價值。排糞造影不僅能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸出口型功能性梗阻,還能對出口梗阻的具體類型作出準確診斷,能為臨床治療便秘及檢測控便與排便功能等提供可靠依據(jù),因此是功能性出口梗阻診斷的重要檢查方法。其局限性:對于功能性便秘,排糞造影僅涉及大腸出口梗阻的診斷,但未涉及結(jié)腸無力等病因的診斷,也可能由于患者的心理緊張因素及排便環(huán)境的改變或改變平時的排便習慣,引起診斷的困難與誤差。4.2.5標準方法的臨床應(yīng)用鋇灌腸以了解結(jié)腸有無器質(zhì)性及功能性改變。對出口梗阻型便秘的患者,排糞造影能明確其形成梗阻的原因,如直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌增厚等,為臨床治療提供可靠依據(jù)。此方法簡單易行,陽性率及手術(shù)符合率較高。應(yīng)用鋇劑灌腸及排糞造影同時檢查的方法,可全面了解直腸與結(jié)腸的功能情況。4.2.6食品壓力監(jiān)測將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi),在相對生理的條件下連續(xù)24~48h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。確定有無結(jié)腸無力,對治療有指導(dǎo)意義。4.2.7異常排出的聚合式5min在直腸內(nèi)放置氣囊,充氣或充水50ml并令受試者將其盡快排出,正常人5min內(nèi)能排出,大于5min表示異常。如果氣囊容積達200ml患者還沒有便意,說明患者直腸黏膜感受性降低,有助于明確直腸與盆底肌的功能有無異常,可作為有無排出障礙的篩選試驗,對陽性患者需要做進一步檢查。4.2.8盆底結(jié)構(gòu)與功能無放射性,空間分辨率高,能同時觀察整個盆腔,評價肛管直腸角、肛管、恥骨直腸肌以及盆底的情況,通過實時成像,對靜息、排便以及增加腹壓時盆底結(jié)構(gòu)與功能的異常有比較全面的評價,尤其可以發(fā)現(xiàn)肛提肌膨出,向肛管直腸腔內(nèi)注入高信號的對比劑,以增加盆腔后隔室的對比度,可以觀察直腸壁的情況,便于發(fā)現(xiàn)腸套疊及肛脫,同時可以評價肛管直腸周圍的結(jié)構(gòu),便于診斷痙攣性盆底綜合征、會陰降低綜合征、盆底協(xié)同障礙。4.2.9維圖像重建技術(shù)近20年來,直腸腔超聲進入了由解剖到功能,由斷面到三維,由單一的超聲檢查到與其他技術(shù)聯(lián)合發(fā)展的階段,采用直線型,頻率為5~15MHz,旋轉(zhuǎn)360°開角,可以清楚檢查盆底和肛門擴約肌等,經(jīng)過三維圖像重建,能更好量化擴約肌靜態(tài)和動態(tài)狀況。動態(tài)超聲可以取代排糞造影對出口型梗阻便秘的診斷,還可以診斷膀胱下降,直腸前突,直腸套疊等。4.2.1陰道內(nèi)使之同時顯法指同一時間段將造影劑同時注入盆腔,膀胱,陰道和直腸內(nèi)使之同時顯影的方法。可以觀察盆底腹膜位置,直腸陰道隔間距,膀胱位置,子宮頸位置。5關(guān)檢查結(jié)果的應(yīng)用FC的現(xiàn)代治療由于各型便秘的發(fā)病機制不同,臨床應(yīng)綜合患者對便秘的自我感受特點及相關(guān)檢查結(jié)果,仔細分析并進行分型后采取相應(yīng)的治療措施,對于部分同時伴焦慮和抑郁的FC患者,應(yīng)詳細調(diào)查,判斷精神因素和便秘的因果關(guān)系,必要時采取心理行為干預(yù)治療。治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型,進行綜合治療,恢復(fù)正常排便習慣和排便生理。5.1一般治療對患者加強排便的生理教育,使患者改變不良生活習慣,建立合理的飲食習慣,訓(xùn)練良好的排便規(guī)律,加強運動及腹部按摩等。5.2治療患者的心理問題心理治療是指應(yīng)用心理學(xué)的原則和方法,治療患者的心理、情緒、認知行為等問題。其中包括認知-行為心理治療、心理動力治療、催眠治療、小組治療以及生物反饋法等。5.3治療功能性臟器不僅是一種物理治療方法,且有一定的心理治療作用,其癥狀的改善與心理狀態(tài)水平相關(guān)聯(lián)。隨著胃腸病學(xué)的發(fā)展及行為治療在胃腸疾病中的應(yīng)用日益廣泛,生物反饋治療功能性便秘受到關(guān)注。目前,生物反饋療法多用于OOC患者的治療,是根據(jù)條件反射原理建立起來的一種治療方法,包括氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法兩種。Chiarioni等通過對52例FC患者進行生物反饋訓(xùn)練后得出結(jié)論:生物反饋對于出口梗阻型功能性便秘有良好療效。近年Rao等對77例FC患者的隨機對照研究(療程3個月)顯示,生物反饋除對癥狀、排便次數(shù)、大便性狀、肛直腸測壓、球囊排除試驗等主客觀參數(shù)的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法組(飲食、運動和緩瀉劑)。5.4預(yù)防藥物濫用選擇藥物應(yīng)以不良反應(yīng)小及藥物依賴性低為原則。需要注意的是,對慢性便秘患者,應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉劑,以免出現(xiàn)瀉劑依賴及結(jié)腸黑變病。目前主要藥物有輕瀉劑、腸道促動力劑和微生態(tài)制劑,部分患者尚需使用低劑量的抗抑郁焦慮藥物。5.4.1乳果穗雞主要通過刺激腸道分泌、減少腸道吸收、提高腸腔內(nèi)滲透壓促進排便。(1)膨脹性瀉劑:有歐車前親水膠、魔芋等。通過在腸道內(nèi)吸收水分,增加腸道容積,引起緩和的通便作用。(2)滲透性瀉劑:有聚乙二醇、乳果糖(杜秘克)等。聚乙二醇4000(福松)是一種新的長鏈高分子聚合物,其突出特點為:①具有純滲透作用,不引起結(jié)腸脹氣;②不影響電解質(zhì)平衡;③不影響腸黏膜的完整性;不改變腸道內(nèi)正常的pH值;④不含有糖分,糖尿病患者亦可使用;⑤療效持久,耐受性良好。乳果糖在腸道內(nèi)被細菌分解為乳酸和醋酸,增加糞便的酸性和滲透壓,使糞便容量增大,刺激腸道蠕動,產(chǎn)生緩慢的導(dǎo)瀉作用,并有利于氨和其他含氮物質(zhì)排出,同時還能促進生理性細菌的生長。乳果糖特別適用于便秘伴肝功能失代償患者,可以預(yù)防和治療肝性腦病。(3)鹽類瀉劑:有硫酸鎂、硫酸鈉(芒硝)、磷酸鎂、枸櫞酸鎂等。因含不吸收的陽離子和陰離子,可提高滲透壓,增加腸內(nèi)水分含量,促進排便。(4)潤滑性瀉劑:包括石蠟油、麻仁潤腸丸和多庫酯多醛等。能軟化糞便,主要應(yīng)用于有硬便的患者。(5)刺激性瀉劑:主要有番瀉葉、酚酞(果導(dǎo)片)、希波鼠李皮、蓖麻油、比沙可啶(便塞停)等。這類藥物能刺激腸道蠕動和分泌,同時增加水、電解質(zhì)的交換,引起稀便。5.4.2對腸道肌間神經(jīng)元的作用主要為5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑。其中包括苯甲酰胺類、苯并咪唑類和吲哚烷基胺類。西沙必利和莫沙必利為非選擇性5-HT4受體激動劑,主要刺激腸肌間神經(jīng)元,促進胃腸平滑肌蠕動,同時作用于胃腸器官壁內(nèi)肌神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)后末梢,促進乙酰膽堿的釋放和增強膽堿能作用。曲美布丁是一種不同于膽堿類藥物和抗多巴胺藥物類型的新型胃腸動力雙向調(diào)節(jié)藥,通過抑制鈣的通透性,引起舒張,通過抑制鉀的通透性,引起去極化,引起收縮,直接作用于消化道平滑肌,提高結(jié)腸張力及動力指數(shù),促進消化道生理性推進運動,加快結(jié)腸內(nèi)容物的通過,可顯著改善便秘患者的腹脹,同時增加排便次數(shù)。5.4.3其他常見的克氏原螯蝦的分離常用藥品有培菲康、麗珠腸樂、樂腹康、金雙歧、普樂拜爾、媽咪愛、貝飛達、聚克、促菌生、乳酶生、整腸生等?？诜⑸鷳B(tài)制劑可以補充大量的生理性細菌,糾正便秘時的菌群改變,促進食物的消化、吸收和利用;這些生理性細菌定植后可產(chǎn)生有機酸促進腸壁蠕動,同時抑制腐敗菌生長,減少體內(nèi)腐敗菌產(chǎn)生的胺酚、吲哚類代謝產(chǎn)物堆積和吸收,防治腸麻痹。5.4.4養(yǎng)血瀉火之助劑中醫(yī)主張辨證施治、隨機應(yīng)變,不主張偏執(zhí)一方一法或一味攻下。常用治則有:瀉下通腑、扶正攻下、補中益氣、益氣潤腸、養(yǎng)血潤燥、滋陰潤燥、清肝瀉火、清肺瀉火等。也有一些可供選擇的常用成藥,如牛黃上清丸、補脾益腸丸、莫家清寧丸、通便靈(蘆薈膠囊)、邦消安、大黃蘇打片、新清寧片等。大黃、蘆薈等中藥也都含有蒽醌類成分,長期使用應(yīng)注意中藥內(nèi)的成分和含量,防止發(fā)生副作用。5.5擴張和收縮結(jié)療機通過將滯留在結(jié)、直腸中的糞便軟化和分次排出,可以清除結(jié)、直腸中有害物質(zhì),有助于恢復(fù)大腸內(nèi)部黏液的正常分泌。反復(fù)注入一定量的水使結(jié)、直腸機械性擴張和收縮,訓(xùn)練結(jié)、直腸的肌肉張力,有助于改善結(jié)、直腸的運動功能,有助于刺激腸道的蠕動。部分便秘與結(jié)腸炎癥有關(guān),治療結(jié)腸炎癥有利于便秘的改善,水療中加入甲硝唑、慶大霉素殺滅大腸桿菌等有害細菌,使腸道環(huán)境有利于有益菌群的生長,改善腸道菌群,促進結(jié)腸炎癥的消失、腸功能恢復(fù)。5.6表起合作點治療針對慢傳輸型便秘患者,采取胃腸起搏治療?；颊咂脚P,確定胃腸體表起搏點治療,用95%