肺積（肺癌）診療方案

3.3.1.3肺積（肺癌）診療方案中醫(yī)病名：肺積西醫(yī)病名：肺惡性腫瘤（原發(fā)性支氣管肺癌）（ICD-10編碼：C34901）中醫(yī)診療原則：參考中華中醫(yī)藥學會公布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2088）與《中藥新藥臨床研究指南原則》（中國醫(yī)藥科技出版社）一、診療（一）疾病診療診療原則：參考中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊·原發(fā)性支氣管肺癌》。1．病理學診療無明顯可確認之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能確立病理學診療：（1）肺手術標本經(jīng)病理、組織學證明者；（2）行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標本，經(jīng)組織學診療為原發(fā)支氣管肺癌者；（3）頸和腋下淋巴結、胸壁、胸膜或皮下結節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學體現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2．細胞學診療痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學原則者，診療能夠確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3．符合下列各項之一者，能夠確立臨床診療：（1）X線胸片見肺部有孤立性結節(jié)或腫塊陰影，其邊沿呈腦回狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（2－3個月）逐步增大者，尤以通過短期主動藥品治療后可排除結核或其它炎性病變者；（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（普通為2－3個月）發(fā)展為肺不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其對應部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者；（3）上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀體現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側喉返神經(jīng)麻痹（排除結核和主動脈病變后）和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診療多根據(jù)臨床體現(xiàn)、影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷，其中病理學、細胞學檢查成果是診療肺癌的金原則。（二）證候診療1．肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細。2．肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細數(shù)。3．氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4．痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。5．氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．肺脾氣虛證治法：健脾補肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。2．肺陰虛證治法：滋陰潤肺，止咳化痰。推薦方藥：六味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。4．痰熱阻肺證治法：清熱化痰，袪濕散結。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。5．氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。6．對癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等?？妊杭酉生Q草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應用艾迪注射液等。（三）外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、穴位注射，拔罐等外治法。（四）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針等辦法。（五）其它療法根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適宜的中醫(yī)診療設備以提高療效。（六）內(nèi)科基礎治療重要涉及疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的防止和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。（七）護理涉及體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的防止與護理等。三、療效評價（一）評價原則1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善狀況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療狀況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的狀況統(tǒng)計。詳見附件1。評價辦法：治療前后癥狀總積分狀況比較（療前/療后）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3無效：癥狀無減輕或減輕＜1/32．生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量鑒定。評定指標：卡氏評分，詳見附件2。評價辦法：治療前后癥評分狀況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高局限性10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。（二）評價辦法對照患者入院前后的病情變化狀況，采用下列辦法進行評價：1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的肺癌中醫(yī)證候原則進行評價，詳見附件1。2．客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價原則進行評價，詳見附件5。3．化驗指標血象、肝腎功效、腫瘤標記物、免疫功效的檢測辦法參考化驗室的有關規(guī)定執(zhí)行。四，難點分析：（一），治療難點：1.西醫(yī)對肺癌確有一定療效，但其放化療所造成機體的損傷是一嚴重問題，他常使病人不能耐受而放棄治療，直接影響到治療效果-那些曾接受過手術或放化疔的病人，若有轉(zhuǎn)移或復發(fā)，這時，本已氣血局限性，臟腑功效虛弱，再予以放射或化學藥品等治療，中醫(yī)認為這是毒熱之邪，必傷正氣無疑，病人更難以耐受，同時對機體臟腑氣血功效的恢復及增強本身抗轉(zhuǎn)移和復發(fā)能力不利。解決這些問題，中醫(yī)藥是有優(yōu)勢的。2.多藥耐藥性是腫瘤化學治療療效的重要障礙之—，腫瘤細胞一旦對化療藥產(chǎn)生耐藥性后，對其它構造功效不同的化療藥也產(chǎn)生耐藥性。解決多藥耐藥性的根本問題是如何逆轉(zhuǎn)+西藥逆轉(zhuǎn)劑研究較多，也獲得了很大進展，中草藥中．C1l存在多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑，有研究報道在體外能夠逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞多藥耐藥，且無毒副作用?，F(xiàn)在宜選用有扶正補益作用的中藥(黃芪、冬蟲夏草，人參、補骨脂、薏苡仁、貝母等)進行臨床與實驗研究，研究重點宜放在有效的復方上，如六味地黃丸、四君子湯、腎氣丸、八珍湯等。轉(zhuǎn)移是肺癌的基本特點之一，直接影響著肺癌的療效。

（二）針對難點的中醫(yī)治療應對思路與方法：

1、中藥控制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移過程運用活血化瘀藥減少血液粘度，增加血液流速，減少腫瘤細胞與血管壁接觸和粘附，有可能部分阻斷腫瘤細胞的侵襲過程，減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。如中藥川芎所含的川芎嗪，是活血化瘀的有效成分，可克制血小板聚集，動物實驗有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用。但應注意的是，并不是全部活血化瘀中藥都有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用，如動物實驗發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥丹參、赤芍、紅花、當歸有促腫瘤轉(zhuǎn)移作用，應引發(fā)重視。另外，中藥活血化瘀復方成分復雜，品種不一，直接影響到實驗成果，因此研究重點應放在單味藥，有活性單體的研究上。

2、克制腫瘤血管形成腫瘤組織的血管生成是腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移擴散的重要條件之-—。干擾腫瘤組織的血管生成，可有效的控制腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移，某些中藥(人參、黃芪、冬蟲夏草、黨參、刺五加、枸杞子、淫羊藿．獼猴桃)在這方面有一定的作用，有待進一步研究。肺積診療方案的優(yōu)化（）通過的重點病種診療方案運行總結后，診療方案經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局歸納提煉，趨向于簡樸而明確，更有助于每個醫(yī)生運用和操作。（1）診療：參考中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊·原發(fā)性支氣管肺癌》。診療更加保準化。（2）用藥;在辨證論治的基礎上，能夠加用2～3味含有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金蕎麥、蚤休、桃仁、丹參、僵蠶、全蝎等。根據(jù)病情選擇應用復方斑蝥膠囊，金水寶膠囊、桂枝茯苓丸等。（3）外治法：增加熏洗的治療辦法。（4）護理：在中風的治療過程中，我們體會到護理起到很大的作用，因此將護理要素加入，可極大程度上使治療效果達成最大化，其中涉及飲食、起居、情志等方面。肺積（肺癌）診療方案（.01）中醫(yī)病名：肺積西醫(yī)病名：肺惡性腫瘤（原發(fā)性支氣管肺癌）（ICD-10編碼：C34901）中醫(yī)診療原則：參考中華中醫(yī)藥學會公布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2088）與《中藥新藥臨床研究指南原則》（中國醫(yī)藥科技出版社）一、診療（一）疾病診療診療原則：參考中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊·原發(fā)性支氣管肺癌》。1．病理學診療無明顯可確認之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能確立病理學診療：（1）肺手術標本經(jīng)病理、組織學證明者；（2）行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標本，經(jīng)組織學診療為原發(fā)支氣管肺癌者；（3）頸和腋下淋巴結、胸壁、胸膜或皮下結節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學體現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者。2．細胞學診療痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學原則者，診療能夠確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3．符合下列各項之一者，能夠確立臨床診療：（1）X線胸片見肺部有孤立性結節(jié)或腫塊陰影，其邊沿呈腦回狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（2－3個月）逐步增大者，尤以通過短期主動藥品治療后可排除結核或其它炎性病變者；（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（普通為2－3個月）發(fā)展為肺不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其對應部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者；（3）上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀體現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側喉返神經(jīng)麻痹（排除結核和主動脈病變后）和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診療多根據(jù)臨床體現(xiàn)、影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷，其中病理學、細胞學檢查成果是診療肺癌的金原則。（二）證候診療1．肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細。2．肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細數(shù)。3．氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。4．痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。5．氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．肺脾氣虛證治法：健脾補肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。2．肺陰虛證治法：滋陰潤肺，止咳化痰。推薦方藥：六味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。3．氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。4．痰熱阻肺證治法：清熱化痰，袪濕散結。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。5．氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。6．對癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。咳血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7．辨病用藥在辨證論治的基礎上，能夠加用2～3味含有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金蕎麥等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應用復方斑蝥膠囊，金水寶膠囊、桂枝茯苓丸等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應用艾迪注射液等。（四）外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、穴位注射，拔罐，中藥熏洗等外治法。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針等辦法。（六）其它療法根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適宜的中醫(yī)診療設備以提高療效。（七）內(nèi)科基礎治療重要涉及疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的防止和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。（八）護理涉及體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的防止與護理等。三、療效評價（一）評價原則1．中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善狀況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療狀況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的狀況統(tǒng)計。詳見附件1。評價辦法：治療前后癥狀總積分狀況比較（療前/療后）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3無效：癥狀無減輕或減輕＜1/32．生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量鑒定。評定指標：卡氏評分，詳見附件2。評價辦法：治療前后癥評分狀況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高局限性10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降3．客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。（二）評價辦法對照患者入院前后的病情變化狀況，采用下列辦法進行評價：1．中醫(yī)證候中醫(yī)證候參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的肺癌中醫(yī)證候原則進行評價，詳見附件1。2．客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價原則進行評價，詳見附件5。3．化驗指標血象、肝腎功效、腫瘤標記物、免疫功效的檢測辦法參考化驗室的有關規(guī)定執(zhí)行。四，難點分析：（一）治療難點：1.西醫(yī)對肺癌確有一定療效，但其放化療所造成機體的損傷是一嚴重問題，他常使病人不能耐受而放棄治療，直接影響到治療效果-那些曾接受過手術或放化疔的病人，若有轉(zhuǎn)