患者安全管理

患者安全管理講到患者安全是醫(yī)院管理的新目的，如何理解這個新目的？要從八個方面：1、要從關(guān)注患者安全的角度重新審視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)涵及意義。我把這八個方面歸納為八個性，第一也是多角度性。過去研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療規(guī)范，重要是從醫(yī)院的醫(yī)療工作特點和醫(yī)院的運行需要進行研究。符合醫(yī)療工作本身特點、符合醫(yī)院運行規(guī)定的就是規(guī)范，就是質(zhì)量。這是我們制訂醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的一種基點。但是我們沒有真正的從關(guān)注患者安全的角度審視和思考醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)涵。如果我們把患者安全的作為縱坐標，把醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的運行作為橫坐標，能夠清晰的看到，患者在這樣一種縱橫坐標體系中含有一種波動的曲線。如果沒有縱坐標只有橫坐標只能是一條直線，沒有立體意義。因此要重新審視醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范的含義和內(nèi)涵。患者安全的醫(yī)院管理認識，就是指醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中不要發(fā)生額外的醫(yī)療傷害和對病人病情加重的影響。這是我們對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療規(guī)范內(nèi)涵補充的特定意義。今天講患者安全的目的是什么？從醫(yī)院管理角度看，就是開展的醫(yī)療方法不要發(fā)生額外的對病人的醫(yī)療傷害或者加重病情的負擔。例如現(xiàn)在的用藥，諸多醫(yī)生按照現(xiàn)在的用藥闡明、醫(yī)療規(guī)范，開的方子是沒有錯誤的，但是由于沒有注意病人的個體差別，年紀的因素、個人腎功效的差別，因此開同樣的方子造成了不同的后果。有的人肝功效比較脆弱，對于病人造成了嚴重的負擔。因此要用一種新的縱坐標和橫坐標認識醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵。院長和醫(yī)院管理者如果不理解個體差別的特點，那么一種醫(yī)生、一種科主任，很容易拿一種處方，拿一種用藥闡明，就能夠避免我們對醫(yī)生的批評。但是要懂得，我們傷害的是病人的生命，從這個意義上講，患者安全的醫(yī)院管理認識是很重要的，不應(yīng)當發(fā)生額外的醫(yī)療傷害和對病情加重的影響，這是醫(yī)療質(zhì)量核心的內(nèi)涵。醫(yī)院在進行醫(yī)療活動的時候要盡量的避免診療活動增加了病人不安全的因素，經(jīng)常體現(xiàn)的形式是并發(fā)癥。這里我對并發(fā)癥問題談一點自己的想法，我認為醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)過程中要盡量的縮小并發(fā)癥的引用，乃至消亡并發(fā)癥這個名詞。把它改為由于病人病情加重發(fā)生的疾病，而不要把全部問題都用“并發(fā)癥”三個字概述。這樣的含義會讓病人在醫(yī)療安全上的諸多問題，得不到我們的重視。從我們對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的特定性含義的注解上，要認識到患者安全的重視，不僅僅是一種標語，也不僅僅是一次行動，而應(yīng)當徹底的改良醫(yī)療規(guī)范和運行規(guī)則。否則會給醫(yī)療質(zhì)量的運行產(chǎn)生許多不擬定性和渾濁。由于“并發(fā)癥”這三個字，掩蓋了許多醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的問題。我們也要看到由于醫(yī)學(xué)模式的變化，醫(yī)療需求內(nèi)涵也在發(fā)生著深刻變化。除了醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療工作的效率以外，我們對醫(yī)療環(huán)境的流程，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用的控制，都作為醫(yī)院管理的內(nèi)涵，也是醫(yī)院的重點工作。因此，要看到醫(yī)院全部的醫(yī)療服務(wù)行為，都會涉及到患者的安全問題，都可能給病人造成直接的或者無法挽回的后果。因此有急診不急的問題，醫(yī)生、護士工作量失衡的問題，都會造成病人的患者安全問題。即使患者的安全問題在各家醫(yī)院的體現(xiàn)不同，但是它最基本的是醫(yī)療質(zhì)量起作用的。醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)應(yīng)當包含了醫(yī)院管理的水平，也包含了技術(shù)和服務(wù)水平。作為院長來說，不管理醫(yī)療質(zhì)量、不關(guān)注患者安全就不能成為一種好的醫(yī)院管理者。我們關(guān)注患者安全這一世界性課題的提出，規(guī)定院長和醫(yī)院管理者要思考，在醫(yī)院管理過程中，是不是始終把患者安全放在第一位，與否始終把患者安全的意識貫穿于醫(yī)療的全過程。這里我有一種倡議，院長和醫(yī)生護士要提出一種標語，在開展每一項醫(yī)療活動的同時，同時考慮“這樣做患者安全嗎？”患者安全的新認識，使醫(yī)療質(zhì)量能夠達成一種新高度，獲得一種新的角度。2、要厘清患者安全的特定醫(yī)療含義（特定性認識）。為什么用“厘清”，我認為要把它界定到像厘米同樣清晰，這樣讓患者對患者安全的特定性含義有一種清晰的理解。我們不能喊標語，以人為本是什么？光是服務(wù)態(tài)度好嗎？不是，它有諸多內(nèi)涵，例如人性化的服務(wù)流程。以病人中心不是一種標語，患者安全也不是一種標語，我們要把它特定的醫(yī)療含義搞清晰，要厘清晰?；颊甙踩珡尼t(yī)院管理的角度要厘清，不要混淆，也不要隨意擴大到什么都到患者安全的范疇?；颊甙踩皇侵覆∪说钠渌^程和事件，也不是他本身的發(fā)病問題，也不是在院外發(fā)生的各類問題。在我們醫(yī)院進行診療活動的時候，不要由于我們的醫(yī)療工作和活動加重了病情的變化和演變，或者說發(fā)生新的并發(fā)癥等等，這些是我們講的患者安全問題。近來在患者安全方面有許多精彩的觀點，但是追蹤溯源還是希波克拉底的一句名言“最重要的是，不要傷害病人”。歸納一下患者安全的定義，就是在接受醫(yī)療的全過程中，盡量不發(fā)生和減少法律和法定規(guī)章允許范疇內(nèi)的心理、生理方面的損害，同時不發(fā)生不允許的影響和損害。這是兩個表述，一是盡量減少允許發(fā)生的，一種是不能發(fā)生不允許發(fā)生的。各家醫(yī)院和諸多地方都在嘗試樹立關(guān)注患者安全的共同價值觀，并把這種價值觀作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，這是一種目的，我們做醫(yī)院管理的活動，辦一種會議的研討，目的就是要在參加會議的600多家醫(yī)院努力形成一種共識，關(guān)注患者安全，是醫(yī)院管理的新目的，這個價值觀應(yīng)當形成。形成這個價值觀后來有什么樣的好處呢？首先是努力控制病情的發(fā)展和延續(xù)，這是醫(yī)療的目的。另外不發(fā)生新的損害，不讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的診療行為對病人產(chǎn)生新的不良影響。我們醫(yī)院在去年開展了安靜病區(qū)的創(chuàng)立，這也是我在菲律賓交流的時候得到的一點啟迪。菲律賓的醫(yī)院管理者說你們醫(yī)院現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備較好，環(huán)境也不錯，但是中國大陸的醫(yī)院很嘈雜，后來我回國后來到醫(yī)院測定了一次，我們的病房噪音都在50-60分貝左右，國外的病房基本上控制在30分貝左右，患者休息不好，嘈雜的環(huán)境影響也是我們要重視的一種問題。去年我們?nèi)洪_展了安靜病區(qū)的創(chuàng)立活動。過去由于醫(yī)護人員動作不夠輕，尚有我們不夠重視醫(yī)療病區(qū)設(shè)施的影響，現(xiàn)在我們努力將病區(qū)噪音減少到30分貝左右。我們在患者安全方面需要做的事情還諸多。關(guān)注患者安全有五個意義，首先是對生命的愛惜和尊重。另外是衡量醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種重要標志。越是發(fā)達的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和地區(qū)，它對患者的安全更加重視。第三是社會文明的人文體現(xiàn)。第四是患者生命權(quán)利的一種體現(xiàn)。第五是醫(yī)護人員救死扶傷義務(wù)的體現(xiàn)?；颊甙踩@個課題的提出對我們每個醫(yī)院來講都會有一種新的挑戰(zhàn)、有一種新的變革。千萬不要認為關(guān)注患者安全只會加重醫(yī)院的負擔，只會讓醫(yī)院管理增添任務(wù)，其實做好了這個工作，能夠大大的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，能夠緩和社會對醫(yī)院的不滿，能夠提高醫(yī)院的工作效率，能夠增加醫(yī)院的收益。3、患者安全應(yīng)當成為醫(yī)院管理的新目的（系統(tǒng)性認識）。為什么把患者安全作為新的目的，其實香港醫(yī)管局的劉少白主任在上次交流的時候提到“醫(yī)院管理的本身系統(tǒng)也會造成病人的傷害，不僅是醫(yī)生的個體行為，它涉及醫(yī)院里面的跌倒、坐瘡、墜樓等等”，由于醫(yī)療設(shè)備、人力資源和醫(yī)院環(huán)境等醫(yī)院工作流程造成了病人安全問題也是很重要的方面。因此有個體，醫(yī)生、護士、個人的因素，也有科室和醫(yī)院這個群體的因素，構(gòu)成了醫(yī)院對患者的系統(tǒng)影響。我們能夠看到這兩個方面的問題都存在。在國內(nèi)有一種案例，給早產(chǎn)兒吸氧的問題。它產(chǎn)生了新問題，長久吸氧的嬰兒視網(wǎng)膜剝離，回頭再進行流行病學(xué)的調(diào)查，醫(yī)生并不懂得吸氧會造成這樣的并發(fā)癥。我們一追溯持續(xù)6個病人都有這樣的傷害，這不是醫(yī)生個人的問題，因此要重新審視醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)的問題。我們要注意到對于患者個體的傷害都是由于醫(yī)院的多個環(huán)節(jié)和因素引發(fā)的，有人的因素、有場地和設(shè)備的因素、有管理的因素、人力資源的因素、設(shè)備的因素、個體的差別、科室的管理等等?，F(xiàn)在急診不急的問題諸多醫(yī)院都存在，多個因素造成的，對急診病人不夠細致的分診，造成真正急診不能最有效的得到診治，這些都會影響到患者的安全，都是由于醫(yī)院管理的方法造成了對病人的影響。諸多醫(yī)院有這樣的現(xiàn)象，排隊很長、看病很短，住院見不到主任，術(shù)前主刀一閃而過。這也反映了醫(yī)院人力資源局限性的矛盾。現(xiàn)在我們院也存在著這樣的狀況，衛(wèi)生部對醫(yī)院的人員編制還是1984年的規(guī)范，這反映了我們在這方面的落后與局限性。醫(yī)療設(shè)備對于患者安全隱患的影響有諸多，這里我舉幾個例子，這些都有可能造成對患者安全的影響。（圖）同時醫(yī)務(wù)人員的員工素質(zhì)以及責任心，和醫(yī)院管理方法的貫徹，科室管理的力度，以及對規(guī)章制度的執(zhí)行力，都會影響患者的安全，因此科室管理、醫(yī)院管理為什么重要，由于我們和病人的生命在打交道。許多醫(yī)院在患者安全方面存在著系統(tǒng)的綜合癥，不能僅僅從一線醫(yī)務(wù)人員身上找因素，還要找醫(yī)院管理系統(tǒng)的漏洞，這就需要我們在座的院長大家?guī)ь^探索。4、患者安全是醫(yī)院管理的急迫任務(wù)（急迫性認識）。我們要引發(fā)全國院長們和醫(yī)療衛(wèi)生界的領(lǐng)導(dǎo)人對于這一課題的重視。本次會議以此為主題，世界衛(wèi)生組織持續(xù)幾年都以此為工作目的，都闡明了這一任務(wù)的急迫。10個醫(yī)療事故可能有一種就是醫(yī)療傷害引發(fā)的。我們提請大家重視這個問題，這是我們能夠解決這個問題的開端。講到這個問題的嚴重性，除了面和度的問題外，院長們、后勤、科主任、醫(yī)生、護士都有可能發(fā)生患者安全問題，患者安全問題，醫(yī)生和護士直接面對，看病過程中，醫(yī)療護理中，院長每個決策中都有可能造成患者安全。科主任每一次管理的決定和方法，執(zhí)行力的大小都有可能造成患者安全問題，因此這是一種很迫切的問題。這個問題但愿各家醫(yī)院都能在最短的時間里提出有效的方法。不良事件的影響在美國是非常重視的，他們在研究中表明，每年有9.8萬名患者死于醫(yī)療過失。隨著社會的進步，人類文明的進步，對于醫(yī)療的透明會逐步變化。在全球世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計有140萬名患者是由于院內(nèi)感染引發(fā)的，因此問題的嚴重性確實十分突出。5、要高度重視患者安全的隱性傷害（隱密性認識）。諸多患者安全問題病人是不懂得的，在醫(yī)院里沒有結(jié)論、沒有得到解決。而這個因素沒有解決，還會日復(fù)一日繼續(xù)傷害新的病人。例如剛剛講的早產(chǎn)兒長久吸氧造成視網(wǎng)膜脫落的問題。而這種隱性傷害確實需要我們高度重視。這里我要特別講到每個死亡的病人，在醫(yī)療糾紛的解決上，最后都會講到并發(fā)癥。是不是并發(fā)癥都不能控制，都不能避免，都會造成病人的最后死亡呢，其實并非如此。講到并發(fā)癥，好象醫(yī)生和醫(yī)院都會找到一種托詞，其實從患者安全的角度講，我們要盡量的不用這個名詞，要減少它的發(fā)生。要還回它的原形，不要什么都往并發(fā)癥上套。如果由于病情的急劇變化造成引發(fā)的獲悉還能夠諒解，但是如果是由于我們的診治不當或者錯過了最佳治療時間或者沒有采用最佳治療辦法，而造成和產(chǎn)生的并發(fā)癥，我們就不應(yīng)當寬恕，也是需要追究和防備的。固然這種追究未必是解決，是需要查明因素?；颊甙踩奈幕鋵嵕褪且纬蛇@樣一種氛圍和目的，要能夠有一種相對寬松的環(huán)境，不要把全部的問題都歸罪于少數(shù)個別醫(yī)務(wù)人員，這樣就會讓我們的醫(yī)院有了問題沒有人敢講，冰山一角，危害仍在繼續(xù)。我們醫(yī)院非常重視醫(yī)務(wù)人員的在職學(xué)習(xí)，我們已經(jīng)堅持四年的早讀課，每月的15、20左右時間，醫(yī)務(wù)人員提前一種小時到醫(yī)院上早讀課，學(xué)習(xí)新知識，理解某些新的醫(yī)院發(fā)展。去年下六個月我們提出開展季讀課，每個季度拿出典型的死亡病例組織正高、副高進行全院討論，形成大家對患者死亡因素的重視和研討，通過這樣的方法，確實讓我們在患者安全方面有了新的體驗。我們每年都要召開醫(yī)生大會和護士大會，這個大會不是討論行政問題，都是講患者安全的問題，搞這個活動的目的是什么？就是讓醫(yī)生和護士真正的重視醫(yī)療安全問題。例如上一年度，對心胸外科的死亡病人進行了死亡病例的討論，他的死亡因素是低排綜合癥，但是是不是低排手術(shù)都會引發(fā)呢？我們在討論中，注意到下列四個問題：一種是對做心臟手術(shù)的病人應(yīng)當重視術(shù)前討論，要討論充足。第二手術(shù)適應(yīng)癥涉及多個檢查指標要把握好。第三在手術(shù)過程中，結(jié)束后來一定要注意足夠的并行循環(huán)時間。第四對手術(shù)采用的辦法，不僅主刀一種人熟悉，全部參加人員都應(yīng)當熟悉。這樣的案例討論，使得全院對于這個手術(shù)的類別有了足夠認識，后來發(fā)生這樣問題的可能就會得到大大的克制。去年我在全院提出了有關(guān)患者安全的“五個不放過”，我們醫(yī)管中心在全市進行了推廣，院長、科主任、醫(yī)生都要做到病人死亡了，死亡因素不明的不能放過；手術(shù)失敗的失敗因素不明的不能放過；病人投訴了，病人不滿意的因素不明不能放過；病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，并發(fā)癥產(chǎn)生因素不明的不能放過；糾紛解決了，當事人認為不到位的不能放過。這“五個不放過”，能夠讓醫(yī)院管理在醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平上得到具體的拓展和延伸。如果說把關(guān)注患者作為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的內(nèi)涵來說，那能夠使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，從醫(yī)院管理的角度上來看，達成了一種新的境界，能夠防備許多隱形的對病人的傷害。不能有一種冠冕堂皇的名詞“并發(fā)癥”，就不再細究許多可能造成病人傷害的醫(yī)療問題。我們醫(yī)院有諸多大型設(shè)備也是如此，我做過一種調(diào)查，CT、X現(xiàn)在對病人的照射劑量，什么量對病人的損害是最小的，我們的影像科的主任說不上來，他懂得什么劑量能夠看清片子，但是不懂得什么劑量對病人不造成損害，這闡明我們在照射過程中有諸多問題需要我們重視和解決。在醫(yī)療活動對于用藥的指導(dǎo)我們有某些技術(shù)差距。我們在早讀課的時候請了上海瑞金醫(yī)院的郭老師，現(xiàn)在諸多的高血壓病人并不是藥用錯了，可能每個醫(yī)生選擇的治療方案是對的，但是錯在用藥量、用藥時間，尚有某些配合用藥的問題。現(xiàn)在有諸多的高血壓的藥，由于沒有注意聯(lián)合用藥的原則和技巧，因此造成用藥的不合理。醫(yī)生的水平，到最后差距在哪里？就差距在用藥量的度上，你用50毫克，他用25毫克能夠達成同樣的效果，25毫克的傷害就沒有了，現(xiàn)在諸多醫(yī)生開藥的時候用量太大。醫(yī)療過程中對于患者的傷害其實也是對我們自己的傷害，由于我們都可能成為病人，都可能成為病人家眷。我們講這樣多的目的是什么，不要把患者安全的隱性傷害無視了。如果闡明的傷害是30%左右的估價，隱性傷害可能是70%?；颊邔τ诓话踩耐对V，是對明顯的醫(yī)療傷害的一種體現(xiàn)。隱性傷害是醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控管理者才干發(fā)現(xiàn)的，我們不能由于講情面把某些問題置之不理，其實這些問題是不能寬恕的。6、患者安全的發(fā)展性問題（將來性的認識）?，F(xiàn)在患者安全的問題隨著醫(yī)院的發(fā)展也在發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進步、醫(yī)療設(shè)備的更新、醫(yī)藥的升級換代，使新的患者安全問題更大量的涌入醫(yī)院。例如說核磁共振，是不是T越高越好，現(xiàn)在3T，有的再往上。我們院長不要這樣選擇醫(yī)療設(shè)備，一定要注意到適宜度，它有哪些功效，這個醫(yī)院就夠用了。3T可能最后對病人是有灼傷的，它對腦和脊柱好一點，在腹部是不成熟的。因此選擇新設(shè)備的時候不要光是感覺越先進越好，越新越好，一定要掌握適宜，這也是從患者安全角度思考的。由于將來的發(fā)展有諸多不擬定性，因此對患者安全的影響也會越來越大。過去有過一種新藥“反映停”，許多孕婦的早孕反映控制，但是使用過這個藥后來，過了很長時間發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦生下來的都是殘疾兒，因此這個藥很快就不允許用了。對于新藥，現(xiàn)在臨床上的驗證越來越短，越來越少，因此可能出現(xiàn)的問題會諸多。過去有一種中藥，在使用一段時間猝死特別多，我很快就停掉了，我不是藥監(jiān)局長，沒有方法控制藥品質(zhì)量問題，但是我是院長，能夠控制這個藥不能在我醫(yī)院用。再例如醫(yī)院的數(shù)字化問題，現(xiàn)在是一種發(fā)展趨勢，但是如果不早期注意患者安全的有關(guān)問題的研究和防備，它的危害將會造成災(zāi)難性的問題。新藥和數(shù)字化要予以足夠的重視。要嚴密的關(guān)注信息化的每一種方面。像木馬病毒同樣，如果在醫(yī)院里，立刻整個系統(tǒng)都亂了，不聽指揮了，因此這些問題都需要引發(fā)重視。醫(yī)院在裝飾裝璜過程中，對于患者將來的影響也要注意。大家住凱賓斯基，他們的老板跟我說過一句話，他們賓館開張前一段時間始終打空調(diào)，成本很大，沒有一分錢收入，為什么，他們的裝飾沒有