醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求1管理組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。有醫(yī)院感染管理部門(mén)，專(zhuān)兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組。有三級(jí)組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)。有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息及時(shí)共享。有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并落實(shí)。制度建設(shè)與落實(shí)有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)醫(yī)院感染特點(diǎn)。全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)與落實(shí)有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，工作計(jì)劃有效落實(shí)。開(kāi)展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求和醫(yī)院工作的需要。專(zhuān)職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)院感染相關(guān)部門(mén)、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)醫(yī)務(wù)部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a）協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門(mén)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b）有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施；有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測(cè)。透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員。內(nèi)鏡中心（室）布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間。內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿(mǎn)足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無(wú)菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)并記錄。有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS507的要求。有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。臨床檢驗(yàn)科（實(shí)驗(yàn)室，含輸血科）至少每季度分析常見(jiàn)細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果并反饋，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢(shì)等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過(guò)程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作。有標(biāo)本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，有發(fā)生生物安全事項(xiàng)的登記、上報(bào)。有適當(dāng)?shù)纳锇踩緲?biāo)識(shí)。有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。消毒、樣品收集、取用等有相應(yīng)的過(guò)程記錄。有醫(yī)療廢物的處理制度與流程；有落實(shí)措施；有明確的責(zé)任人。能配合醫(yī)院感染流行病學(xué)病原微生物的檢測(cè)。手衛(wèi)生設(shè)施合格：有針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施，并定期監(jiān)測(cè)各種消毒用品的有效性。有定期檢查、分析、反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，相應(yīng)工作符合WS310.1的要求。消毒供應(yīng)中心相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。有基本消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施。污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。潔、污染物品分別有專(zhuān)用通道。有清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，并符合WS310.2的要求。有清洗、消毒與滅菌質(zhì)量控制、監(jiān).測(cè)、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等的制度與流程，符合WS310.3的要求，并落實(shí)。消毒供應(yīng)中心清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)制度、本崗位職責(zé)、操作技能與知識(shí)，并執(zhí)行。消毒供應(yīng)中心物流管理宜實(shí)行全程信息化管理。其他重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。6醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和相應(yīng)的措施。有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度與處理程序。醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位職業(yè)暴露和防護(hù)的知識(shí)與技能。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確。有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪(fǎng)等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。c）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí).，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和善后處理。護(hù)理部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a）協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b）有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施：c）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。人力資源部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí):可將醫(yī)院感染管理的績(jī)效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考核體系。教育部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí):負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。藥學(xué)部門(mén)a）有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)制度。b）有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。c）協(xié)助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。d）有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。e）督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。后勤或相關(guān)主管部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a）有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護(hù)用品的保障制度與措施，并落實(shí)；a）醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)存論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；b）有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：1）有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識(shí)；2）醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；3）醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志；4）有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)；5）有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。c）有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合WS/T508的要求；d）配合醫(yī)院感染管理部門(mén)完成對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；e）有主管部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。病區(qū)、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：a）病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循WS/T510的要求；重點(diǎn)部門(mén)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b）醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。2培訓(xùn)與教育有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。各級(jí)各類(lèi)人員應(yīng)掌握本部門(mén)、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。3監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)要求有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范。對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。根據(jù)需要開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。宜開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無(wú)菌屏障等依從性的監(jiān)測(cè)。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求應(yīng)有針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)。對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對(duì)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。上報(bào)監(jiān)測(cè)信息按有關(guān)部門(mén)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。息。有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%o有對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524的要求。其它監(jiān)測(cè)工作應(yīng)符合WS/T312的要求。4措施基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法。手衛(wèi)生設(shè)施、種類(lèi)、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T313的要求。對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。清潔、消毒與滅菌基本要求有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。環(huán)境、物體表面無(wú)塵、無(wú)污漬。醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能。醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。消毒藥械的管理應(yīng)有感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院購(gòu)置消毒藥械的審核意見(jiàn)。醫(yī)院配備有滿(mǎn)足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。消毒、滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)行檢測(cè)。定期對(duì)使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。隔離有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能。醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311的要求。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？咕幬锖侠硎褂玫墓芾碛锌咕幬锖侠硎褂霉芾斫M織、制度包括抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施，并落實(shí)。有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)分工明確。有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)。感染管理部門(mén)參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開(kāi)技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析?、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析?、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。手術(shù)部位感染醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無(wú)菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。開(kāi)展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。有多部門(mén)（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。5重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制通用要求有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。有根據(jù)本部門(mén)的特點(diǎn)，制定適于本部門(mén)的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，并能將監(jiān)測(cè)結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。醫(yī)院感染管理小組有定期（至少每季度）對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行自查、總結(jié)分析，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T509的基本設(shè)備要求。522有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T313的要求。有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),至少每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥情況。53新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測(cè)。有單獨(dú)的隔離房間，隔