髕骨骨折臨床路徑

髕骨骨折臨床途徑一、髕骨骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為閉合性髕骨骨折（ICD-10：）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：/,/）。髕骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折鋼針內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復位術(shù)髕骨骨折切開復位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復位螺釘內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復位聚髕器內(nèi)固定術(shù)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨骨折。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，8月第1版）。1.年紀在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體狀況選擇其它治療方式。（四）原則住院日為≤21天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：髕骨骨折疾病編碼。2.外傷引發(fā)的單純性、新鮮髕骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和損傷。5.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評定）0-10天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功效測定、腎功效測定、凝血功效檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）、空腹血糖、糖化血紅蛋白；（3）胸部X線平片、心電圖、下肢血管超聲、心臟超聲；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT、血氣分析、肺功效檢查、超聲心動圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.防止性用藥時間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時3小時加用一次；術(shù)中出血量不不大于1500ml時加用一次。3.術(shù)后5天內(nèi)停止使用防止性抗菌藥品，可根據(jù)患者切口、體溫等狀況適宜延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第1-10天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和/或全麻。2.手術(shù)方式：髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶、空心釘、聚髕器等。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：視術(shù)中具體狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復7-10天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、凝血功效、肝腎功效、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）防止靜脈血栓栓塞癥：參考《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（4）其它藥品：消腫、促骨折愈合等。4.保護下功效鍛煉。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）。3.術(shù)后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其它損傷，應當嚴格掌握入選原則。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引發(fā)體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適宜的內(nèi)固定物。4.開放性骨折不進入本途徑。

二、髕骨骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為髕骨骨折（ICD-10：）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：/,/）?；颊咝彰盒詣e：年紀：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤21天時間住院第1天住院第2天住院第3-9天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢查單完畢必要的有關(guān)科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評定擬定診療和手術(shù)方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢查成果并評定病情請有關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評定和決定手術(shù)方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項并訂立手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品合同書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項并訂立麻醉知情同意書完畢各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢石膏（支具）固定臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功效電解質(zhì)、肝腎功效、空腹血糖、糖化血紅蛋白傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖、下肢血管超聲、心臟超聲根據(jù)病情：肺功效、超聲心動圖、血氣分析膝關(guān)節(jié)CT或核磁（必要時）其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查檢查鎮(zhèn)痛等對癥解決其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥品皮試術(shù)前留置導尿管術(shù)區(qū)備皮其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評定觀察患肢牽引、制動狀況及護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-9天（手術(shù)日）住院第10天（術(shù)后第1日）住院第11天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)，視狀況入住監(jiān)護病房向患者及/或家眷交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做對應解決視狀況轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動狀況等并作出對應解決視狀況轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉視狀況轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理入住ICU（根據(jù)病情）飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復治療臨時醫(yī)囑：今天在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液止吐、止痛等對癥解決（酌情）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決（酌情）其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥解決（酌情）其它特殊醫(yī)囑重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計術(shù)后心理與生活護理指導術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第12天（術(shù)后第3日）住院第13天（術(shù)后第4日）住院第14-21天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術(shù)后功效鍛煉康復治療臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥解決其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術(shù)后功效鍛煉康復治療臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時