抗菌藥物分級使用及分級管理辦法

抗菌藥品分級使用及分級管理方法抗菌藥品分級使用及分級管理方法各科室:為規(guī)范我院合理使用抗菌藥品，確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟，避免和減少藥品不良反映，控制病原微生物耐藥性的產(chǎn)生，全方面提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥品分線使用及分級管理方法》，結(jié)合我院實際狀況，制訂本方法及分線目錄。臨床抗菌藥品合理應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥品是指對細菌含有克制或殺滅作用的藥品。重要用于細菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。缺少上述病原微生物感染根據(jù)的，原則上不使用抗菌藥品。二、在使用抗菌藥品治療前，應(yīng)盡量對的采集有關(guān)標本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，作為選用藥品的根據(jù)。未獲成果前或嚴重感染，病情急迫的狀況下，可根據(jù)臨床診療推斷最可能的病原菌，選擇抗菌藥品進行治療。一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏實驗成果，選用適宜的抗菌藥品治療。三、對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常見抗菌藥品。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時能夠聯(lián)合用藥。四、臨床醫(yī)師選擇抗菌藥品時，應(yīng)綜合考慮下列因素：（1）患者的疾病狀況：感染嚴重程度、機體生理、病理、免疫功效狀態(tài)等。（2）抗菌藥品的特性：涉及抗菌藥品的藥效學(xué)特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點（吸取、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內(nèi)濃度等）以及不良反映等。（3）給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物運用度高的口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。（4）有多個藥品可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反映少的抗菌藥品。五、抗菌藥品的調(diào)節(jié)：普通感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測成果，決定與否需要調(diào)節(jié)所用抗菌藥品。六、療程：普通感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥品按特定療程執(zhí)行。七、抗菌藥品應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達成有效濃度時，可考慮局部應(yīng)用。普通不用抗菌藥品霧化吸入作為氣道防止給藥。八、對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制訂給藥方案，以提高治療效果。九、加強抗菌藥品的不良反映監(jiān)測，認真執(zhí)行藥品不良反映報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反映應(yīng)及時、妥善解決。十、遵照抗菌藥品防止應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。抗菌藥品分線使用及分級管理原則一、抗菌藥品分線原則：一線藥品（非限制使用）：經(jīng)臨床長久應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥品。二線藥品（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥品相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不適宜作為非限制性使用的抗菌藥品，應(yīng)控制使用。三線藥品（特殊使用）：不良反映明顯，不適宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果的抗菌藥品；新上市的抗菌藥品，其療效或安全性任何首先的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格昂貴的抗菌藥品，應(yīng)嚴格控制使用。二、抗菌藥品分級管理原則：（1）普通感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥品治療。對嚴重感染、免疫功效低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥品敏感的患者，可使用二線或二線以上藥品治療。（2）根據(jù)病情需用二線藥品治療時，應(yīng)有藥敏成果作根據(jù)。若無藥敏根據(jù)，應(yīng)由含有中級以上職稱的醫(yī)師在有關(guān)醫(yī)療文書統(tǒng)計中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等有關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診統(tǒng)計。（3）根據(jù)病情需用三線藥品治療時，應(yīng)有致病菌只對三線抗菌藥品敏感的藥敏報告，若無藥敏報告，應(yīng)由含有高級職稱的醫(yī)師或科室主任在有關(guān)醫(yī)療文書統(tǒng)計中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會診統(tǒng)計，或有全院疑難病例討論意見。（4）根據(jù)致病菌種類及細菌耐藥狀況，有計劃地對同類或同代藥品輪換使用。（5）感染科或檢查科、藥劑科須分別推行定時公布重要致病菌及其藥敏成果和定時向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥品信息的職責(zé)。緊急狀況下臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限的抗菌藥品，但僅限于1天用量。門診合理應(yīng)用抗菌藥品的管理原則一、門診患者需使用抗菌藥品治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥品的，應(yīng)經(jīng)含有中級醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上嚴禁在門診治療中使用三線抗菌藥品，如需使用應(yīng)經(jīng)含有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。二、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥品治療，盡量避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥品。嚴禁三種抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。三、門診抗菌藥品使用的時間原則上不得超出3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進行病原學(xué)監(jiān)測和藥品敏感實驗，根據(jù)檢查成果選擇有效抗菌藥品治療。四、門診抗菌藥品的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥品。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。臨床抗菌藥品防止性應(yīng)用的管理規(guī)定一、抗菌藥品防止應(yīng)用原則：（1）防止用藥指征：患者含有發(fā)生感染的高危因素，如果不防止應(yīng)用抗菌藥品，一旦發(fā)生感染將引發(fā)嚴重后果。（2）應(yīng)在充足考慮感染發(fā)生的可能性、防止用藥效果及不良反映等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（3）不能隨意選用廣譜抗菌藥品、新品種、價格昂貴品種或多個抗菌藥品聯(lián)用作為防止用藥。（4）圍手術(shù)期防止用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范疇、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥品，其原則是：A、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。B、殺菌劑劑量要足夠。C、根據(jù)藥品半衰期決定用藥次數(shù)。D、宜靜脈給藥，普通用β-內(nèi)酰胺類抗生素。E、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等普通中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥品。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一種劑量。介入治療術(shù)可參考解決。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥品為主。在糖尿病或免疫功效低下等狀況下的介入治療可參考這類用藥。F、清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)天使用抗菌藥品，必要時可延長至術(shù)后48小時。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2～3天。G、污染的手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥品原則用藥。二、抗菌藥品防止性應(yīng)用注意事項：（1）單純性病毒感染者不用抗菌藥品。（2）防止性應(yīng)用的抗菌藥品應(yīng)安全、有效、不良反映少、給藥方便、價格便宜。（3）防止用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥品，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以防止多個細菌感染。（4）抗菌藥品的防止應(yīng)用不能放松嚴格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔離方法。（5）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥品，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。臨床抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用的管理原則一、嚴格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達成抗菌的協(xié)同作用，減少不良反映，減少細菌耐藥產(chǎn)生。二、聯(lián)合用藥普通為兩種作用機制不同的抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用，特殊狀況可聯(lián)用兩種以上，涉及抗真菌藥。三、聯(lián)合用藥普通合用于下列狀況：（1）病原體不明的嚴重感染。（2）單一藥品難以有效控制的混合感染。（3）單一藥品不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感染。（4）為減少各藥品單一使用的劑量，減少不良反映。（5）需長久用藥，有助于避免細菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療。臨床特殊狀況下抗菌藥品應(yīng)用的注意事項一、腎功效不全患者應(yīng)用抗菌藥品注意：（1）選擇藥品和設(shè)計給藥方案時，必須考慮：藥品的腎毒性、患者腎功效損害程度及對藥品動力學(xué)的影響。如正在進行血液或腹膜透析治療時，應(yīng)估測對藥品去除率的影響。（2）根據(jù)腎功效不全程度應(yīng)調(diào)節(jié)藥品給藥劑量及給藥時間。二、肝功效不全應(yīng)用抗菌藥品注意：在選用抗菌藥品時應(yīng)考慮藥品對肝臟毒性反映及肝功效減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥品。三、新生兒患者應(yīng)用抗菌藥品注意：普通應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β—內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥品，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥品。嚴禁使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥品。新生兒不適宜肌肉注射。四、小兒患者抗菌藥品應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖苷類藥品，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲下列小朋友不用四環(huán)素類藥品，18歲下列未成年人避免使用喹諾酮類藥品。五、妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥品注意：必須考慮藥品對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的變化，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇風(fēng)險/效果之比最小的藥品，并告知患者藥品對繼續(xù)妊娠可能引發(fā)的風(fēng)險。六、哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥品注意：必須使用抗菌藥品時，應(yīng)盡量選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥品，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學(xué)原理調(diào)節(jié)給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立刻用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥品降至最低。七、老年患者應(yīng)用抗菌藥品注意：老年人因組織器官生理功效減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功效減退而致藥品血濃度增加，不良反映也增加，應(yīng)盡量使用不良反映小的藥品，并根據(jù)腎功效調(diào)節(jié)劑量和用藥方案，以達成安全、有效的目的。抗菌藥品合理應(yīng)用的監(jiān)督管理一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥品分線使用及分級管理方法》，遵照抗菌藥品分線使用分級管理原則。使用抗菌藥品在病歷中有有關(guān)性記載，并納入病歷質(zhì)量考核。二、檢查科加強開展微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實驗工作。協(xié)同院感辦定時公布致病菌，細菌藥品實驗及耐藥狀況，并向全院公布有關(guān)信息。臨床醫(yī)師使用抗菌藥品盡量做到以微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實驗為根據(jù)。三、藥劑科主動開展臨床藥學(xué)工作，進一步臨床、監(jiān)督臨床用藥，提出合理化建議，調(diào)配處方時發(fā)現(xiàn)抗菌藥品濫用應(yīng)回絕調(diào)配。協(xié)同有關(guān)部門收集、整頓抗菌藥品合理使用技術(shù)信息，定時向全院公布。四、實施抗菌藥品單品種用藥總量監(jiān)控公示制度，每季度對用量較大、用藥總金額畸形和異常增加的品種，組織臨床合理用藥監(jiān)督小組進行全方面分析，經(jīng)認定為不合格的品種，醫(yī)院對其進行調(diào)控（限量或裁減）。對擬定為臨床需要的品種，將采用臨床科主任負責(zé)制，所屬科室醫(yī)師開具