從肝論治失眠

從肝論治失眠

在古代醫(yī)書中，有許多關(guān)于失眠的原因和發(fā)病機(jī)制的記載?！鹅`樞·邪客》說(shuō):“邪氣客于五臟六腑,格拒衛(wèi)氣于陽(yáng)而不眠”。《醫(yī)宗必讀·不得臥》則概括為“一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和”五個(gè)方面。結(jié)合前賢論述及臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為,失眠病機(jī)當(dāng)以肝郁為首。肝失疏泄,以致形成氣滯、火邪、痰、瘀等病理產(chǎn)物,擾亂神明,魂不安藏,病發(fā)不寐。茲分述如下。1肝郁不全神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)《辨證錄·不寐門》中說(shuō):“氣郁既久,則肝氣不舒,肝氣不舒,則肝血必耗,肝血既耗,則木中之血上不能潤(rùn)于心”則不寐?！堆C論·臥寐》記載:“肝病不寐者,肝藏魂……若浮陽(yáng)于外,魂不入肝,則不寐”。可見(jiàn),古代醫(yī)家對(duì)肝郁與失眠的關(guān)系早已論及。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝的生理特點(diǎn)是主升、主動(dòng),使氣機(jī)疏通暢達(dá)升發(fā)。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血和順,臟腑器官的活動(dòng)也就正常。如果肝的疏泄功能異常,則可出現(xiàn)氣機(jī)不暢,肝郁氣滯則氣血紊亂,使陽(yáng)不潛于陰,陰陽(yáng)失交而不寐。氣滯日久,郁而化火,火性炎上,擾亂神明則不得臥。郁火灼津?yàn)樘?痰熱內(nèi)擾,或肝火橫逆犯脾,木旺乘土,脾運(yùn)不健,生濕聚痰,痰濁內(nèi)擾亦可導(dǎo)致失眠?；蚋问栊?氣機(jī)郁滯,氣不行則血瘀,瘀血閉阻神明而不寐。2臨診中意見(jiàn)缺乏七情不暢,肝失疏泄產(chǎn)生氣滯、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物,擾亂神明以致失眠發(fā)病或加重。失治或誤治,又會(huì)加重痰阻、氣滯、火郁、瘀血、食積等致病因素,使病情頑固難愈。失眠日久不愈,患者心情必不舒暢,或抑郁或煩躁,反過(guò)來(lái)又加重肝氣郁滯。兩者互為因果,是失眠發(fā)病或加重的主要機(jī)理。2.1氣調(diào)營(yíng)以養(yǎng)神經(jīng)肝主疏泄,主謀慮。若七情所傷,情志過(guò)極,稍有不遂便生郁悶,肝郁氣滯或數(shù)謀不決,肝氣壅遏,氣機(jī)不暢或阻滯,氣血轉(zhuǎn)樞不利,欲伸而不達(dá),內(nèi)擾神志,魂不安藏而病不寐。2.2膽不足則臥不安精神刺激或情志所傷,致肝氣郁結(jié),氣行不暢,郁而生痰;日久郁而化火,灼津?yàn)樘?肝氣郁結(jié)不得升發(fā)則橫逆犯脾土,脾失健運(yùn)而生痰;肝氣郁滯致膽氣不舒,膽汁分泌和排泄障礙,亦影響脾胃之運(yùn)化,則納谷不化,食滯痰阻。諸痰壅遏于中焦化熱上擾,以致不得安寐,此即《張氏醫(yī)通·不得臥》所載:“曷知五志不伸,往往生痰聚飲,飲聚于膽,則膽寒肝熱,故魂不歸肝而不得臥”。痰阻中焦,阻滯氣機(jī),必然導(dǎo)致肝失疏泄,加重肝郁。2.3“陰陽(yáng)盛則陰,不入于陰,故不得睡眠”肝主疏泄,調(diào)情志,喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣郁結(jié)化火,灼傷陰液,導(dǎo)致陽(yáng)氣盛而陰氣虛,陽(yáng)不入陰里則不寐。即如《靈樞·邪客》所述:“陽(yáng)氣盛則陽(yáng)陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”。《諸病源候論·大病后不得眠候》亦載:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng),不入于陰,故不得眠”?！栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》指出肝火不得臥之因是“或因惱怒傷肝,肝氣拂郁,或盡力謀慮則血有傷,肝主藏血,肝火擾動(dòng)血室則夜臥不寧也”。肝火上擾神明,其人必輾轉(zhuǎn)難眠,煩躁易怒,致氣機(jī)錯(cuò)亂,肝失疏泄,肝郁尤甚。2.4此血府瘀阻,則心失所養(yǎng)肝藏魂主疏泄。若情志不遂,精神抑郁,疏泄不利,氣滯則血行不暢致血脈瘀阻,肝魂失常則不寐?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō):“夜不安者,將臥則起……,此血府血瘀也”,“血瘀日久,血不行則心失所養(yǎng),亦致失眠”?！把獮闅庵浮?血瘀會(huì)加重氣滯,氣滯則加重肝郁。2.5胃不和則臥不安肝的疏泄功能正常,則脾能升清,胃能降濁,運(yùn)化正常。若肝失疏泄,脾胃失其運(yùn)化則食積胃腑?！堆C論》說(shuō):“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之”,此即胃不和則臥不安。《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō):“木得土而達(dá)”,可見(jiàn)肝氣的疏泄也有賴于脾胃運(yùn)化功能的正常,若脾胃不運(yùn),納谷不化,也會(huì)影響肝的疏泄而病肝郁。3疏肝解郁,通心安神失眠的病機(jī)以肝郁為主,故治療當(dāng)以疏肝解郁為宜,選用柴胡疏肝散或逍遙散加減,常用藥物有柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、珍珠母等。臨床也要在疏肝解郁基礎(chǔ)上辨證論治,痰阻者兼以化痰,火郁者化火,血瘀者活血,食積者兼以消食化積。失眠者雖以肝郁為主,但均為心機(jī)受損、神明受擾所致,所以治療時(shí)應(yīng)佐以養(yǎng)心安神藥物,如夜交藤、合歡皮、炒棗仁等。失眠患者常伴有心情抑郁、煩躁易怒、悲傷欲哭等精神情志方面的變化。治療不僅要靠藥物,還要配合心理治療,“先睡心,后睡眼”,給以耐心開(kāi)導(dǎo),使其心安神定。藥物加心理治療,不寐可治也。4舒肝解郁,安臥23公里例1:羅某,女,48歲。失眠7年,病發(fā)則徹夜不寐,煩躁胸悶,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。證屬肝郁化火,痰熱上擾。治以清肝瀉火、化痰安神,自擬方:柴胡、黃芩、法半夏、枳實(shí)、合歡皮、梔子各10g,膽南星12g,竹茹、茯神各15g,夜交藤30g,甘草6g。服藥7劑后,失眠明顯好轉(zhuǎn),已能安睡2～3小時(shí),繼服7劑而愈。例2:夏某,男,56歲。失眠10余年,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效。癥見(jiàn):輾轉(zhuǎn)不能入睡,多夢(mèng),心情抑郁,喜太息,口苦口干喜冷飲,五心煩熱,舌紅少津,脈弦細(xì)數(shù)。證屬肝氣郁滯,治宜舒肝解郁、安神定志。自擬方:柴胡、枳殼、蓮心、胡黃連、遠(yuǎn)志、浮小麥、大棗各10g,白芍、茯神各20g,酸棗仁30g,夜交藤40g。服藥7劑,失眠明顯好轉(zhuǎn)。上方加減,共服藥35劑痊愈,隨訪半年未復(fù)發(fā)。5疏肝理郁,理肝陰肝失眠在一般人群中十分常見(jiàn),并有不斷增加的趨勢(shì)。筆者所見(jiàn),失眠患者又以肝郁者最多。究其原因,應(yīng)與社會(huì)的發(fā)展有密切的關(guān)系。隨著社會(huì)節(jié)奏的加快,人們?cè)诟鞣矫娴木駢毫σ搽S之增加,極易引起精神情志失常,直接影響肝主疏泄的功能。肝失疏泄,從而產(chǎn)生氣滯、痰阻、火郁、血瘀、食積等病理產(chǎn)