合肥醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心-合肥衛(wèi)生局

合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價體系(試行）為加強我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃，參照《放射診療管理規(guī)定》、《影像診斷報告書寫規(guī)范》、《醫(yī)用X射線診斷設(shè)備影像質(zhì)量控制監(jiān)測規(guī)范》WST-76-2011及相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、相關(guān)工作制度等制定我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價體系。一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價小組職責(zé)各單位應(yīng)逐步成立統(tǒng)一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融為一體的醫(yī)學(xué)影像科室。設(shè)置醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價小組，在合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室設(shè)備、技術(shù)、診斷、護(hù)理等各方面的質(zhì)量控制與管理。1.主要監(jiān)督本科室在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)護(hù)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范、督促核心制度在本科室貫徹落實。2.重視科室醫(yī)療安全管理，建立科內(nèi)質(zhì)量安全、缺陷登記，對發(fā)生的缺陷及時妥善處理，指導(dǎo)改正，并及時向醫(yī)院主管部門匯報。3.每月進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查并記錄。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)對醫(yī)學(xué)影像的質(zhì)量控制與安全管理并進(jìn)行監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)。4.對本科室新職工、進(jìn)修實習(xí)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點講解本科室工作制度及相關(guān)管理規(guī)定及工作要求，并督促其在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。5.質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行的的每位醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量與安全考核將計入科室人員年終考核結(jié)果。6.質(zhì)量評價小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理工作計劃和總結(jié)，定期開展質(zhì)量考核工作；協(xié)助科主任組織、實施質(zhì)量與安全學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作；協(xié)助市質(zhì)量控制中心對質(zhì)量與安全管理方案細(xì)則進(jìn)行修訂。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系運行有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析與反饋及總結(jié)。7.每季度第一個月20日前收集匯總本科室上一季度醫(yī)療質(zhì)量信息，分析、評價本科室醫(yī)療質(zhì)量。每半年將分析評價結(jié)果和存在問題，以及改進(jìn)質(zhì)量控制的意見上報至合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心。二、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評價小組人員組成及分工1.影像科質(zhì)量評價小組成員包括科主任、中級以上醫(yī)師及技師、總住院醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員，人數(shù)在3-5人或5-7人。2.影像科各二級部門由影像科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量控制方案的全面實施，組織定期和不定期的核查。3.質(zhì)量評價小組成員中，技師主要負(fù)責(zé)X線、DSA、CT及MR檢查掃描過程的質(zhì)量控制。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)診斷操作、介入診療的質(zhì)量控制和影像診療質(zhì)量報告的控制。護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)接診及檢查診療過程中護(hù)理質(zhì)量的控制。4.科內(nèi)各種設(shè)備的日常保養(yǎng)責(zé)任均落實到人。三、影像科室工作人員準(zhǔn)入要求1.從事放射診療的醫(yī)師、技師及護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識培訓(xùn)合格，取得放射工作人員上崗證。2.從事大型設(shè)備操作和診斷的技師和醫(yī)師應(yīng)取得相應(yīng)的大型醫(yī)療設(shè)備上崗合格證。3.從事放射科診療應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，技術(shù)人員應(yīng)已取得技師資格，護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)資格。四、影像及診斷質(zhì)量評價方案1.科室定期或不定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價，對抽查的技師進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果記入每月的績效考核。2.圖像質(zhì)量評價每月最少一次。核查X線、CT、MR攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，影像放大比例統(tǒng)一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一致等。評價影像質(zhì)量，分析不合格片和差級片原因，提出改進(jìn)辦法。3.定期檢查相關(guān)人員對于影像科各儀器設(shè)備圖像的校正及檢查整改記錄。4.在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質(zhì)量進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像診斷，及時與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。5.技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級報告。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題，或質(zhì)量失控現(xiàn)象，及時由質(zhì)量控制工作小組研究解決。6.根據(jù)診斷報告書寫要求，每月抽查診斷報告質(zhì)量，并對報告書寫質(zhì)量和診斷質(zhì)量評估并分析，提出改進(jìn)措施。7.除重點病例常規(guī)隨訪總結(jié)以外，定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理診斷隨訪對比，統(tǒng)計影像診斷與手術(shù)后的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷正確率。五、影像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（一）X影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿足影像診斷要求。（2）照片中的詮釋齊全、無誤、左右標(biāo)志、檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。必要時正確標(biāo)注攝片體位，以分辨前后位或后前位。（3）用片統(tǒng)一，尺寸大小適當(dāng)，分隔規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例不小于65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能的屏蔽。師陪同檢查。如：對于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動體位，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位等。3.加強應(yīng)急能力：科室配備急救藥品和急救設(shè)備，并由專人定期檢查及維護(hù)；定期對科室人員進(jìn)行急救知識和操作的培訓(xùn)和演練；加強影像科室醫(yī)務(wù)人員造影劑過敏反應(yīng)的處理能力培訓(xùn)；對于各種突發(fā)事件應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)急預(yù)案，做到科室人員人人知曉。4.輻射安全管理1）機器操作者能熟練地掌握機器的操作規(guī)程，防止輻射安全事故發(fā)生；2）定期檢測電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈狀態(tài)；3）診療工作人員按有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計；4）對患者檢查部位臨近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽保護(hù)，尤其要加強嬰幼兒、育齡婦女及孕婦的防護(hù)。5）科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。5.MR檢查安全管理1）對操作人員進(jìn)行規(guī)定的強磁場知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。2）磁共振室的所有工作人員均必須熟知和遵守本室各種安全事項；所有需要進(jìn)入磁體間的各類人員應(yīng)去除一切金屬及磁性物品；操作人員給患者擺位時，最好面向大門站立，以防無關(guān)人員進(jìn)入。3）身體內(nèi)裝有心臟起博器、及神經(jīng)刺激器者嚴(yán)禁掃描，并避免進(jìn)入磁體間內(nèi)；體內(nèi)存有動脈瘤夾、人工心臟金屬瓣膜、體內(nèi)有胰島素泵、體內(nèi)鐵質(zhì)異物及眼球內(nèi)金屬異物者應(yīng)禁止掃描。4）病人在進(jìn)入機房前務(wù)必將佩戴的各種金屬物，如鑰匙、手表、耳環(huán)、項鏈、發(fā)卡、小刀、硬幣、手機、磁卡、活動性假牙、假肢、義眼、皮帶、腰帶等留在室外，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。5）如體內(nèi)的金屬異物（非活動性假牙、避孕環(huán)、金屬植入物、術(shù)后金屬夾等）位于掃描范圍內(nèi)時，應(yīng)慎重掃描，以防止金屬物運動或產(chǎn)熱造成病人損傷；如掃描其它部位，亦應(yīng)注意病人有無不適感。6）昏迷、神志不清、精神異常、易發(fā)癲癇或心臟驟停者、嚴(yán)重外傷、幽閉癥患者、幼兒及不配合的病人應(yīng)慎重掃描，要在醫(yī)生或家屬監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。對進(jìn)入強磁場工作場所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的防護(hù)知識宣傳，對敏感人群，如早期孕婦（三個月以內(nèi)）避免或減少檢查。在磁共振機房門口位置設(shè)立強磁場警告標(biāo)志。9）一旦發(fā)生意外事故立即向上級主管部門報告。（二）科室安全管理1.主動配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機房和庫房應(yīng)安裝相關(guān)防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5.值班人員應(yīng)堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。（三）設(shè)備安全管理1.保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措施落實。2.每天開機前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)，嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的傷害。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機器“帶病”工作。4.專人負(fù)責(zé)本科室各項設(shè)備的管理，定期維護(hù)保養(yǎng)。5.嚴(yán)禁各類大型金屬物體與各種搶救設(shè)備進(jìn)入磁共振掃描室，如鐵制的車、床、擔(dān)架，氧氣瓶，非磁共振用高壓注射器等，以防造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。6.各種線圈導(dǎo)線，心電門控導(dǎo)線不能打折，成袢，亦不要直接接觸患者皮膚及磁體內(nèi)壁。十、影像檢查設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量評價1.日常維護(hù)：普通X線檢查設(shè)備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。2.設(shè)備定期維護(hù)：清潔并消毒機器表面；檢查各電路連線，電路正常；檢查網(wǎng)線連接，連接正常；檢查濾線器，無損壞；檢查工作站，工作正常；清潔機房衛(wèi)生，監(jiān)控機房溫度、濕度。十一、讀片及隨訪質(zhì)量評價1.每日組織科室人員讀片，對疑難病例進(jìn)行集中