腋窩綜合征的研究進(jìn)展

腋窩綜合征的研究進(jìn)展

腋窩綜合征（ss）是乳腺癌患者在前哨淋巴結(jié)活組織檢查（axml遺傳因素，slnb）后出現(xiàn)的一種臨床綜合征，也可以觀察到由腋窩淋巴結(jié)活動(dòng)引起的非乳腺癌患者。該臨床綜合征是Mondor病的一種,是一種血栓栓塞的淺靜脈炎或淋巴管炎,臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上肢疼痛,肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)加重,同時(shí)出現(xiàn)起自腋窩并向上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、拳部放射的可捫及的皮下條索狀結(jié)構(gòu),嚴(yán)重時(shí)也可累及乳腺、胸腹壁皮下。腋網(wǎng)綜合征臨床上并不少見,但常被廣大外科醫(yī)師所忽略,本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該病作一綜述。1乳腺癌前淋巴結(jié)活檢相關(guān)疾病的研究AWS是乳腺癌患者行ALND或SLNB術(shù)后早期出現(xiàn)的臨床綜合征。早年對(duì)該病的研究主要是病例報(bào)道,大多數(shù)是關(guān)于乳腺癌患者腋窩手術(shù)后出現(xiàn)從腋窩至臂內(nèi)側(cè)的條索狀結(jié)構(gòu)的描述,而近年來開始有學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行系統(tǒng)性研究。Moskovitz等在2001年首次將乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)手術(shù)后出現(xiàn)的這一疾病命名為AWS,并回顧性研究了750例行ALND的患者,發(fā)現(xiàn)AWS發(fā)病率為6%;而Leidenius等在對(duì)85例行腋窩淋巴結(jié)活組織檢查或ALND患者的AWS發(fā)病率研究中發(fā)現(xiàn)行SLNB的患者和行ALND的患者AWS發(fā)病率分別為20%和72%;Torres等和Bergmann等通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)AWS的發(fā)病率分別為48.3%(術(shù)后1年內(nèi))和28.1%(術(shù)后45d內(nèi)),以上研究都顯示AWS主要發(fā)生于術(shù)后早期,通常在術(shù)后8周內(nèi)。2病因、病理和發(fā)病機(jī)制2.1常見變異性壁、私家車壁、歷史上常見的結(jié)文病AWS其實(shí)是Mondor病的一種分類,Mondor病又稱胸腹壁血栓性淺靜脈炎,可發(fā)生于胸腹壁、乳腺、上肢、腹股溝、陰莖等,尤以胸腹壁常見,以病變部位突發(fā)疼痛和捫及皮下條索狀結(jié)構(gòu)為其主要臨床特點(diǎn)。若病變部位在腋窩,則稱為腋網(wǎng)綜合征。AWS的病因主要與腋窩淋巴結(jié)手術(shù)損傷有關(guān),包括ALND、SLNB、腋窩淋巴結(jié)活組織檢查、腋窩結(jié)節(jié)切除等,臨床中尤以腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)多見。2.2血栓閉塞性淋巴管炎國外多位學(xué)者通過對(duì)AWS的條索狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行病理檢查認(rèn)為AWS是一種血栓閉塞性淺靜脈炎,也有學(xué)者認(rèn)為是一種血栓閉塞性淋巴管炎,更有學(xué)者認(rèn)為是淺靜脈炎與淋巴管炎共存。Rashtak等發(fā)現(xiàn)其是一種管腔擴(kuò)張,管壁因被纖維母細(xì)胞增殖包繞而導(dǎo)致淋巴管增厚,且通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SMA、D2-40、CD31陽性,進(jìn)一步證實(shí)該條索狀結(jié)構(gòu)是內(nèi)皮損傷的淋巴管。2.3走行方向一致AWS在病理上是一種淺靜脈炎或淋巴管炎,與淋巴靜脈管的損傷、阻塞以及高凝狀態(tài)有關(guān)。從解剖學(xué)角度而言,上肢和乳腺的淋巴液均回流至腋窩淋巴結(jié),淋巴造影顯像證實(shí)上肢和乳腺淋巴回流通路正與臨床上AWS患者條索狀結(jié)構(gòu)走行方向一致。目前AWS具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,國外學(xué)者認(rèn)為AWS的發(fā)病機(jī)制可能為:腋窩淋巴結(jié)手術(shù)引起淋巴和靜脈及其周圍組織的損傷,從而釋放組織因子而導(dǎo)致周圍組織處于高凝狀態(tài),另外腋窩淋巴組織的切除導(dǎo)致淋巴管損傷從而引起淋巴液外流,繼而引起相應(yīng)的淋巴及靜脈管道閉塞并出現(xiàn)炎癥,形成臨床上可捫及的條索狀結(jié)構(gòu),而病理學(xué)和解剖學(xué)的證據(jù)也進(jìn)一步證實(shí)該假說的合理性,而術(shù)后組織在自我修復(fù)過程中,淋巴靜脈管發(fā)生重建恢復(fù)再通,AWS臨床癥狀逐漸消失,表現(xiàn)為自限性病程。腋窩手術(shù)損傷越大,AWS的發(fā)病率越高,因此,為了對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行淋巴結(jié)分期而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)時(shí)均應(yīng)進(jìn)行SLNB,避免不必要的ALND,從而減少術(shù)后并發(fā)癥。3乳腺癌鰲窩AWS主要發(fā)生于乳腺癌患者腋窩手術(shù)后早期,其中接受ALND的患者較接受SLNB的患者多見。臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢突然出現(xiàn)疼痛,在外展肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)受限(嚴(yán)重者外展不超過90°),并伴有疼痛、緊繃感、牽拉感,同時(shí)可捫及起自腋窩向同側(cè)上肢壁內(nèi)側(cè)放射,并逐漸延伸至肘窩甚至前臂、拳部的皮下條索狀結(jié)構(gòu),隨著疾病的進(jìn)展,該條索狀結(jié)構(gòu)還可以向乳腺、胸腹壁延伸。Mondor病患者乳腺鉬靶X線檢查可見串珠狀的靜脈結(jié)構(gòu),彩色超聲顯示為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)。筆者對(duì)AWS患者的條索狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)其為管壁增粗的低回聲管狀結(jié)構(gòu),有或無血流信號(hào)。該病一般在2～3月內(nèi)自動(dòng)緩解,表現(xiàn)為疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)角度逐漸增加,條索狀結(jié)構(gòu)逐漸變細(xì),最終不可捫及,臨床癥狀消失。4診斷和治療4.1超聲檢查的意義臨床上診斷AWS并不困難,根據(jù)腋窩淋巴結(jié)手術(shù)史、突發(fā)性上肢疼痛,肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限,以及可捫及從腋窩延伸至同側(cè)上肢臂內(nèi)側(cè)皮下條索狀結(jié)構(gòu)等典型的臨床癥狀,結(jié)合彩色超聲顯示有或無血流信號(hào)的低回聲管狀結(jié)構(gòu)即可診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性改變。由于AWS起病突然,發(fā)生在術(shù)后恢復(fù)期,常和手術(shù)本身帶來的疼痛,肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限等癥狀并存?；颊咭駻WS就診大多是因?yàn)椴涣私馄は聴l索狀結(jié)構(gòu)是否由復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致,因此AWS患者多伴有焦慮、恐慌、生活質(zhì)量下降等表現(xiàn)。該病發(fā)病率不高,多在門診患者中出現(xiàn),加之廣大外科醫(yī)師對(duì)該綜合征并不了解而忽視,因此臨床上正確診斷AWS可以排除乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等,減輕患者的焦慮,并通過積極對(duì)癥治療,改善患者生活質(zhì)量。4.2cs的臨床研究進(jìn)展AWS是一種良性的自限性臨床綜合征,即使沒有進(jìn)行任何治療,絕大多數(shù)患者都可以在2～3月內(nèi)自行緩解。但是AWS典型的臨床癥狀,如肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限、牽拉感、疼痛以及進(jìn)行性延長(zhǎng)的皮下條索狀結(jié)構(gòu)等常常給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,對(duì)患者術(shù)后身心的恢復(fù)帶來不良影響。因此,向患者介紹該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和預(yù)后尤為重要,同時(shí)應(yīng)對(duì)該病進(jìn)行相關(guān)的對(duì)癥治療。國外學(xué)者推薦患者行理療和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等可以減輕AWS癥狀,縮短病程。筆者在臨床工作中主要是針對(duì)AWS患者進(jìn)行對(duì)癥治療,減輕癥狀為主,臨床上應(yīng)用阿司匹林(50mg,每日1次)聯(lián)合復(fù)方丹參片(北京同仁堂,3片,每日3次)、潘生丁(25mg,每日3次)方案口服治療AWS,2周為1療程,通常治療2療程,可以明顯減輕患者癥狀,縮短病程,提高生活質(zhì)量,但目前尚未有對(duì)AWS的治療方案的臨床研究。綜上所述,AWS是一種發(fā)生于乳腺癌患者腋窩手術(shù)后早期的臨床綜合征,是一種良性的自限性疾病。目前對(duì)該病的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確