青少年口腔正畸問卷調(diào)查表

青少年口腔正畸問卷調(diào)查表【】1、您理解的口腔正畸治療范疇涉及：[多選題]*□矯正牙齒排列不齊□矯正牙弓大小或形態(tài)異常□改善頜骨大小、形態(tài)、位置異?！跗渌黖________________*2、您與否故意向進(jìn)行口腔正畸？[單選題]*○故意向或準(zhǔn)備進(jìn)行○正在進(jìn)行或已完畢○無意向或不考慮您選擇了“故意向或準(zhǔn)備進(jìn)行”選項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫！3、您的身份：[單選題]*○初中生○高中生○家長(zhǎng)4、您的性別：[單選題]*○男○女5、您理解口腔正畸有關(guān)信息的重要途徑是：[多選題]*□網(wǎng)絡(luò)□家人□同窗（同事）□醫(yī)生□朋友□其它_________________6、您理解口腔正畸知識(shí)后，對(duì)治療辦法和效果與否承認(rèn)？[單選題]*○完全不承認(rèn)○2○3○4○完全承認(rèn)7、如果進(jìn)行口腔正畸，您但愿達(dá)成什么目的？[多選題]*□矯正牙列不齊等影響美觀的問題□改善咬合功效□矯正頜骨形態(tài)位置，改善美觀□其它_________________*8、對(duì)您來說，決定與否做口腔正畸的決定性因素是：[單選題]*○周期○費(fèi)用○過程舒適性對(duì)學(xué)習(xí)、生活的影響程度○預(yù)期治療效果○過程及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)○其它_________________*9、與否進(jìn)行口腔正畸的決策者是：[單選題]*○自己○家長(zhǎng)○全家商議決定10、如果治療，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生如何選擇？[單選題]*○三甲醫(yī)院的專家○三甲醫(yī)院的醫(yī)生○其它公立醫(yī)院醫(yī)生○私立醫(yī)院醫(yī)生○都能夠11、慣用的矯治器類型中，你會(huì)選擇哪一種？[單選題]*

○金屬托槽矯正器（俗稱：鋼牙）

○陶瓷托槽矯正器

○隱形無托槽矯治器

○舌側(cè)托槽矯正器○其它_________________12、您但愿進(jìn)一步理解哪些有關(guān)知識(shí)？[多選題]□治療心理□醫(yī)學(xué)知識(shí)□醫(yī)療資源□治療體驗(yàn)和效果□其它_________________您已選了“正在進(jìn)行或已完畢”選項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫！3、您的身份：[單選題]*○初中生○高中生○家長(zhǎng)4、您的性別：[單選題]*○男○女5、您理解口腔正畸有關(guān)信息的重要途徑是：[多選題]*□網(wǎng)絡(luò)□家人□同窗（同事）□醫(yī)生□朋友□其它_________________6、您當(dāng)時(shí)理解口腔正畸知識(shí)后，對(duì)治療辦法和效果的心理承認(rèn)度如何？[單選題]*○完全不承認(rèn)○2○3○4○完全承認(rèn)7、當(dāng)時(shí)選擇進(jìn)行口腔正畸，您但愿達(dá)成什么目的？[多選題]*□矯正牙列不齊等影響美觀的問題□改善咬合功效□治療口腔疾病□矯正頜骨形狀位置，改善美觀□其它因素_________________*8、對(duì)您來說，決定做口腔正畸的決定性因素是：[單選題]*○周期○費(fèi)用○過程舒適性對(duì)學(xué)習(xí)、生活的影響程度○預(yù)期治療效果○過程及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)○其它_________________*9、當(dāng)時(shí)覺得口腔正畸的決策者是：[單選題]*○自己○家長(zhǎng)○全家商議決定10、您選擇的是什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生？[單選題]*○三甲醫(yī)院的專家○三甲醫(yī)院的醫(yī)生○其它等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生○私人診所醫(yī)生○其它_________________*11、治療過程中對(duì)醫(yī)患雙方合作事項(xiàng)（全方面檢查、方案溝通、治療進(jìn)度、異常處置等）配合狀況的承認(rèn)度[單選題]*○非常不滿意○2○3○4○5○6○7○8○9○非常滿意12、實(shí)際的治療周期是：[單選題]*○1-2年○2-3年○3年以上○半途放棄13、實(shí)際的治療費(fèi)用：[單選題]*○明顯不大于預(yù)算（10%以上）○基本符合預(yù)算（±10%）○明顯超出預(yù)算（10%以上）14、在牙齒矯正過程出現(xiàn)過哪些明顯的不適感？：疼不可忍、輕微酸脹、咬合無力、粘膜破潰？[多選題]*□疼痛難忍□輕微酸脹□咬合無力□粘膜破潰疼痛□口腔異味□口腔發(fā)炎□異物感較重□味覺異?！跗渌黖________________15、治療過程不適感對(duì)學(xué)習(xí)、生活的實(shí)際影響程度：[單選題]*○基本沒影響○2○3○4○影響非常大16、治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制滿意度：[單選題]*○非常不滿意○2○3○4○非常滿意17、對(duì)醫(yī)學(xué)治療效果的滿意度：[單選題]*○非常不滿意○2○3○4○非常滿意18、治療過程中，您最滿意的是：[單選題]*○周期管理○費(fèi)用控制○過程舒適性○治療效果○風(fēng)險(xiǎn)處置○服務(wù)水平○其它_________________*19、您在治療過程中最滿意或最不滿意的是：[填空題]_________________________________20、對(duì)治療全過程的總體滿意度[單選題]*○非常不滿意○2○3○4○非常滿意21、您認(rèn)為口腔正畸治療對(duì)青少年形象、健康和自信心等生活質(zhì)量的提高作用如何？[單選題]*○作用極小○2○3○4○5○6○7○8○9○作用極大22、您體驗(yàn)了口腔正畸的過程，與否會(huì)建議有類似狀況的朋友去做？[單選題]*○會(huì)○不會(huì)○不好說您已選了“無意向或不考慮”選項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫！3、您的身份：[單選題]*○初中生○高中生○家長(zhǎng)4、您的性別：[單選題]*○男○女5、您理解口腔正畸有關(guān)信息的重要途徑是：[多選題]*□網(wǎng)絡(luò)□家人□同窗（同事）□醫(yī)生□朋友□其它_________________6、您認(rèn)為口腔正畸能夠?qū)崿F(xiàn)哪些功效？[多選題]*□矯正牙齒排列不齊□去除牙齒色斑□牙齒咬合功效改善□去除口腔異味□拔牙、齲齒治療□改善面部美觀□其它_________________*7、您不樂意或不考慮進(jìn)行口腔正畸的重要因素是：[多選題]*□口腔外觀、功效完全正?！蹩谇煌庥^、功效有局限性，但還能接受□口腔外觀、功效有局限性，想做但有顧慮□其它因素：_________________*8、如果想要做治療，您重要的顧慮是：[多選題]*□治療周期長(zhǎng)，與生活或?qū)W習(xí)計(jì)劃沖突□治療費(fèi)用較高，性價(jià)比不高□緊張過程舒適性對(duì)學(xué)習(xí)、生活有較大影響□緊張治療效果不好□緊張過程及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)□其它因素_________________*9、如果將來進(jìn)行口腔正畸，您但愿達(dá)成什么目的？[多選題]*□治療咬合等功效問題□矯正牙列不齊等影響美觀的問題□治療口腔疾病□變化頜骨形狀實(shí)現(xiàn)美容□其它因素_________________*10、您將來如果做口腔正畸，會(huì)選擇什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生？[單選題]*○三甲醫(yī)院的專家○三甲醫(yī)院的醫(yī)生○等級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生○非等級(jí)醫(yī)院?？崎T診醫(yī)生○其它_________________*11、決定與否進(jìn)行口腔正畸的決策者是：[單選題]*