中醫(yī)辨治帶狀皰疹驗(yàn)案1則

中醫(yī)辨治帶狀皰疹驗(yàn)案1則

帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)的“蛇道傷口”、“火毒”、“火腰帶傷口”和“腰火貼”范疇。古籍記載頗多,多認(rèn)為本病因心肝風(fēng)火、或肺脾濕熱所致。如《醫(yī)宗金鑒》:“此證俗名蛇串瘡,有干濕不同,干者……屬肝心二經(jīng)風(fēng)火,治宜龍膽瀉肝湯;濕者……屬脾肺二經(jīng)濕熱,治宜除濕胃苓湯。若腰脅生之,系肝火妄動,宜用柴胡清肝湯治之?！爆F(xiàn)臨床辨證,亦常遵循此觀點(diǎn)。筆者在多年臨床中,研習(xí)《傷寒論》,遵循六經(jīng)辨證規(guī)律,常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療,收到比較好的效果。對于帶狀皰疹的辨證論治,筆者認(rèn)為,仍不出六經(jīng)規(guī)范。大體而言,如病初起,有寒熱,則常在太陽、或轉(zhuǎn)入少陽、或呈三陽合病,麻黃、桂枝、柴胡劑諸方主之;亦有太陽病不解,轉(zhuǎn)入陽明者,熱從濕化,濕熱相合,則以茵陳蒿湯主之;甚或下焦蓄血、瘀熱互結(jié),少腹部疼痛甚,大便難,則可以桃核承氣湯攻之,或茵陳蒿湯合桃核承氣湯,濕熱瘀結(jié)一并攻之;虛人常現(xiàn)太陰癥候,如脾虛便溏,可用理中;陽虛肢冷,則在少陰,必用四逆湯救之;又或厥陰血寒,則以當(dāng)歸四逆湯,甚或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治之。以下略舉數(shù)例,請教于同道。1小柴胡湯合病案胡某,女,50歲,2005年7月12日初診。以發(fā)熱、右腰腹部水皰伴疼痛1天來診。現(xiàn)發(fā)熱,測體溫38.2℃,伴頭痛、頸背痛。右腰腹起帶狀成簇水皰,疼痛較劇,頭汗出。口不干,欲嘔,稍咽痛,胃納減,二便可。舌淡紅偏暗,苔薄膩,脈浮細(xì)。既往有糖尿病、高血壓病史,一直服用降糖、降壓藥物,控制尚可。此太陽中風(fēng),故先宜汗解。余并處兩方。先予桂枝加葛根湯以解表:桂枝10g,白芍10g,大棗10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1劑。囑當(dāng)晚水煎溫服,覆被以候微汗出。次予瓜蔞紅花甘草湯和芍藥甘草湯加味:全瓜蔞30g,紅花7g,白芍30g,甘草10g,桔梗15g,蒼術(shù)10g,茯苓10g,1劑。囑次日上午水煎服。外用入地金牛酊調(diào)新癀片外敷?；颊弋?dāng)晚7時(shí)許服藥,10時(shí)體溫即降至37.3℃,安然入睡。次日惡寒、頭痛、頸背痛、欲嘔諸癥均消,精神轉(zhuǎn)佳,右腰腹部水皰疼痛亦減。繼以第二方加量予之:白芍60g,甘草15g,全瓜蔞40g,紅花7g,蒼術(shù)15g,茯苓15g,桔梗30g,3劑。后未再復(fù)診。10月份患者攜其女前來看痤瘡,問及此事,訴前藥盡劑而愈,故未再復(fù)診。按:帶狀皰疹初起,若伴發(fā)寒熱,?，F(xiàn)太陽表證。邪在表者,宜先解表,表解方可清(攻)里,麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、青龍湯等方均有適證應(yīng)用的機(jī)會;亦有太陽病不解,而轉(zhuǎn)入少陽者、或者呈現(xiàn)三陽合病者,小柴胡湯正是對的之方。此患者初起發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛不適,正如《傷寒論》第14條所云:“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出、惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之?！惫视韫鹬痈鸶鶞粍┮越獗?表解而熱退痛減。2治瀉加味甘草湯黃某,男,47歲,2006年8月24日初診。起病5天,右臀至大腿外側(cè)出現(xiàn)大片帶狀成簇水皰,疼痛劇烈。外院以西藥抗病毒、止痛等治療,無明顯改善?？诳嗖桓?二便可,舌偏暗,苔中白,脈沉細(xì)。有高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病史。予芍藥甘草湯合瓜紅草方加味:瓜蔞60g,紅花10g,甘草20g,白芍60g,全蝎7g,蜈蚣2條,蒼術(shù)15g,茯苓15g,桔梗30g,2劑。外用紫金錠醋調(diào)外敷,甘馬醋劑(作者經(jīng)驗(yàn)方:炙甘草3g,制馬錢子3g,白醋50ml浸泡,2h后蘸液外搽痛處)外搽。2劑后,疼痛減輕,水皰漸干涸。前方加牛膝30g,全蝎加至9g。再服2劑,疼痛若失,守方3劑而愈。按:《傷寒論》第29條曰:“傷寒脈浮……腳攣急……若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”可知芍藥甘草湯治腳攣急或腹攣痛,其效如響,故別名又謂去杖湯,謂藥盡即可棄杖而行,盛贊其功也。瓜紅草方(瓜蔞、紅花、甘草)乃黃古潭氏治脅痛方(見《醫(yī)旨緒余》脅痛條下)。余臨床常此二方合用,酸甘緩急,潤燥散結(jié),活血止痛,治療帶狀皰疹神經(jīng)痛,收效甚速。臨床使用此合方時(shí),宜隨癥加減,如本病多夾有濕,故蒼術(shù)、茯苓不可或缺,常加之;熱甚者加板藍(lán)根;濕熱者加茵陳或合茵陳蒿湯;寒濕者加藿香正氣散,或徑用小柴胡湯合藿香正氣散亦宜。陽虛寒者加附子、干姜;陰虛熱者合一貫煎;頭部加白芷、川芎、蔓荊子;上肢加姜黃;下肢加牛膝;痛甚加全蝎、蜈蚣等等。另,案中桔梗一味,取其止痛之功?！渡颀埍静萁?jīng)》謂其“主胸脅痛如刀刺”,《本草經(jīng)疏》亦謂:“傷寒邪結(jié)胸脅,則痛如刀刺,(桔梗)辛散升發(fā),苦泄甘和,則邪解而氣和,諸證自退矣?！笨芍酃Ｐ晕缎?、苦,具有散邪解毒通利之功,凡邪結(jié)胸脅之痛,皆可用之取效。余常在帶狀皰疹辨證方藥中,加桔梗一味,確有效驗(yàn)。3陽虛陰盛則力行四逆湯,以復(fù)其陽,散其陰寒,則痛苦立除李某,女,49歲,2006年8月14日初診。40天前左腰腹部出現(xiàn)紅斑疹、水皰,疼痛不顯。外院診斷:帶狀皰疹。經(jīng)中、西藥治療后皮疹消退。但20天前原皮疹處出現(xiàn)疼痛,并逐漸加重。外院給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療未效?，F(xiàn)疼痛甚,平素易疲勞,怕冷,汗出,形體偏胖,胃納欠佳,二便尚可。舌淡紅,苔薄潤,脈沉細(xì)。予四逆湯合瓜蔞紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減:全瓜蔞40g,紅花10g,白芍60g,蒼術(shù)15g,茯苓15g,熟附子15g,桔梗20g,全蝎6g,蜈蚣2條,炙甘草10g。3劑。外用甘馬醋劑。二診時(shí)疼痛已減輕許多,且怕冷、疲勞諸癥均好轉(zhuǎn),納增,前方繼服7劑,疼痛消失而愈。按:帶狀皰疹多謂因肝經(jīng)濕熱,或肝經(jīng)火毒為患,常以龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯諸方,以清泄肝經(jīng)濕熱、郁火為治。然筆者臨床觀察,此病實(shí)證、熱證者雖多,而虛證、寒證者殊非少見。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱者,或過度勞累、感冒體虛、或常服他藥抑制免疫力者。邪氣總由虛處而入,故《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛?！贝似湟灰?其二,人之體有老少強(qiáng)弱之分,其少而強(qiáng)者,雖一時(shí)之虛而感邪,而體本不虛,邪從實(shí)化、熱化,則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對的之方;若老而弱者,機(jī)體不能奮起抗邪,必現(xiàn)虛證、寒證。若再過用寒涼,必戕伐正氣,助紂為虐。筆者臨床經(jīng)驗(yàn),陽虛陰盛者,必加用附子、甚或四逆湯以扶陽破陰,散寒止痛,方可取得佳效。例如本案,來診時(shí)正值八月炎暑,何敢動用大辛大熱之附子,不懼其熱乎?中醫(yī)一貫強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”,患者平素體胖而弱,怕冷、汗出、疲勞,舌潤,脈沉細(xì),一副陽虛陰盛之象;且初病時(shí)不痛,20日后疼痛再顯,正是少陰元陽匱乏,鼓動無力,不能盡驅(qū)余邪。故于方中加入附子,取四逆湯意,以復(fù)其陽氣,散其陰寒,則疼痛立除,取得很好的療效。如何運(yùn)用四逆湯?前賢鄭欽安、吳佩衡、范中林等均有豐富的辨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。筆者參酌體會,除典型的四逆湯證外,以下癥候如:神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思飲、大便溏、或大便難而腹無所苦、夜尿多、舌淡白、脈弱等,均為辨證應(yīng)用四逆湯證之眼目,不可不察。4逆湯合麻黃馬某,女,45歲,2004年12月2日初診。右下肢起水皰疼痛半月。前醫(yī)以板藍(lán)根、薏苡仁等清熱利濕中藥及西藥抗病毒、止痛等治療,水皰已結(jié)痂,但疼痛未解。平素怕冷甚,手足冰冷,無汗,精神可,服前藥后食納轉(zhuǎn)差,二便可,舌淡暗,苔薄,脈沉細(xì)微,需重按始得。予當(dāng)歸四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯加減:麻黃8g,熟附子20g,細(xì)辛3g,當(dāng)歸12g,桂枝10g,干姜9g,牛膝9g,大棗40g,2劑。藥后疼痛明顯減輕,怕冷、納差諸癥均好轉(zhuǎn)。守方再服5劑,疼痛完全消失。按:《傷寒論》第351條曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?！被颊唛L期手足冰冷,脈沉細(xì)而微,正屬厥陰血虛寒厥之證。前醫(yī)不察,仍守清熱解毒、利濕之法,過用寒涼,不但未能取效,且傷人脾胃,導(dǎo)致食納轉(zhuǎn)差。今取當(dāng)歸四逆湯以溫通血脈,散寒止痛。配合四逆湯扶陽溫里,兼取麻黃、細(xì)辛辛散走竄,開少陰之表,使邪有去路,故數(shù)劑得效。5胡桂枝湯治療冠心病案吳某,女,54歲,2006年7月10日初診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛已1年半。先后多家醫(yī)院求治,無明顯改善?；颊咝误w瘦小,現(xiàn)左胸脅、左肩背部疼痛,左上肢疼痛、麻木不適,口不干,納可,夜寐尚可,舌稍紅,苔薄,脈沉細(xì)。予一貫煎加減,3劑,無變化。二診改予傅青主治肩痛方化裁:當(dāng)歸30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陳皮5g,法半夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,紅花10g,蜈蚣2條,全蝎7g,桔梗15g,前后服14劑,左上肢及肩臂疼痛、麻木明顯減輕,但左胸脅、左背部疼痛仍無明顯改善。2006年7月31日再診,患者神情悒郁,言語瑣碎。左胸、脅、背間疼痛,脹痛、刺痛或有走竄。遂改予柴胡桂枝湯加減:柴胡10g,黃芩10g,黨參10g,法半夏10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,延胡索30g,五靈脂15g,川楝子5g,生姜3片。2劑。服后疼痛大減,再守方加減7劑。1月后以過敏性皮炎來診,知前癥已愈。按:《傷寒論》第146條曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！贝朔綖榘l(fā)表和里兼施之劑,為治