呼末二氧化碳

呼氣末二氧化碳的臨床意義呼氣末CO2濃度或分壓（ETCO2)的監(jiān)測(cè)可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無(wú)明顯心肺疾患且V/Q比值正常時(shí)。ETCO2可反映PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳）,正常ETCO2為5%相當(dāng)于5KPa(38mmHg)。1Kpa=7.5mmhg。1

監(jiān)測(cè)的適應(yīng)征2

測(cè)定ETCO2的原理3

臨床常見(jiàn)二氧化碳曲線圖的解釋一、監(jiān)測(cè)的適應(yīng)征1、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全應(yīng)用。2、各類呼吸功能不全。3、心肺復(fù)蘇。4、嚴(yán)重休克。5、心力衰竭和肺梗死。6、確定全麻氣管內(nèi)插管的位置。二、臨床評(píng)估使用呼吸機(jī)及麻醉時(shí)，根據(jù)ETCO2測(cè)量來(lái)調(diào)節(jié)通氣量，保持ETCO2接近術(shù)前水平。監(jiān)測(cè)及其波形還可確定氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)。而對(duì)于正在進(jìn)行機(jī)械通氣者，如發(fā)生了漏氣、導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞等故障時(shí)，可立即出現(xiàn)ETCO2數(shù)字及形態(tài)改變和報(bào)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)安全撤離機(jī)械通氣，提供了依據(jù)。而惡性高熱、體溫升高、靜注大量NaHCO3等可CO2使產(chǎn)量增加，ETCO2增高，波幅變大，休克、心跳驟停及肺空氣栓塞或血栓梗死時(shí)，肺血流減少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助于判斷心肺復(fù)蘇的有效性。ETCO2過(guò)低需排除過(guò)度通氣等因素。二、測(cè)定ETCO2的原理呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)曲線的問(wèn)世，是使用無(wú)創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測(cè)肺功能，特別是肺通氣功能的又一大進(jìn)步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)測(cè)病人成為可能，尤其是為麻醉病人、ICU、呼吸科進(jìn)行呼吸支持和呼吸管理提供明確指標(biāo)。在呼吸過(guò)程中將測(cè)得的二氧化碳濃度與相應(yīng)時(shí)間一一對(duì)應(yīng)描圖，即可得到所謂的二氧化碳曲線，標(biāo)準(zhǔn)曲線分為四部分，分別為上升支、肺泡平臺(tái)、下降支、基線。呼氣從上升支P點(diǎn)開始經(jīng)Q一直至R點(diǎn)，QR之間代表肺泡平臺(tái)(亦稱峰相)，R點(diǎn)為肺泡平臺(tái)峰值，這點(diǎn)代表呼氣末(又稱潮氣末)二氧化碳濃度，下降支開始即意味著吸氣開始，隨著新鮮氣體的吸入，二氧化碳濃度逐漸回到基線。所以，P.Q.R為呼氣相，R.S.P為吸氣相?？蓪⑶€與基線之間的面積類比為二氧化碳排出量。最常用的方法是紅外線吸收光譜技術(shù)，是基于紅外光通過(guò)檢測(cè)氣樣時(shí)，其吸收率與二氧化碳濃度相關(guān)的原理(CO2主要吸收波長(zhǎng)為4260nm的紅外光)，反應(yīng)迅速，測(cè)定方便。同時(shí)，還有其他方法如質(zhì)譜分析法、羅曼光譜法、光聲光譜法、二氧化碳化學(xué)電極法等。依據(jù)傳感器在氣流中的位置不同，常用取樣方法有兩種：主流與側(cè)孔取樣。主流取樣是將傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)是直接與氣流接觸，識(shí)別反應(yīng)快；氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對(duì)監(jiān)測(cè)效果影響??；不丟失氣體。缺點(diǎn)為傳感器重量較大；增加額外死病人，各曲線波大小、形態(tài)和高度毫無(wú)規(guī)則，CO2平均值高于正常。2.人與呼吸機(jī)對(duì)抗：當(dāng)病人恢復(fù)自主呼吸時(shí)，易與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗，表現(xiàn)為CO2曲線的規(guī)律中斷，夾雜著自主呼吸的曲線，隨著病人呼吸運(yùn)動(dòng)迅速增加，呼吸肌的不協(xié)調(diào)活動(dòng)使機(jī)體代謝率上升，此時(shí)潮氣末CO2呈稍升高狀(圖A)。圖中B為呼吸機(jī)產(chǎn)生的CO2曲線，C為病人自主呼吸的CO2曲線。當(dāng)麻醉過(guò)程出現(xiàn)這樣的圖形時(shí)，表明需追加肌肉松弛藥(圖B.C.)。3.CO2曲線降低：①CO2突然降至零或極低水平，多提示有技術(shù)故障。如取樣管扭曲、CO2儀故障、氣管導(dǎo)管從氣管內(nèi)脫出或呼吸回路脫落、呼吸機(jī)故障等；②CO2突然降低，但不到零。多見(jiàn)于呼吸管道漏氣，氣道壓力降低；或在呼吸管道梗阻時(shí)，峰相變小以至于無(wú)平頂出現(xiàn)，此時(shí)氣道壓力升高；③CO2在短期內(nèi)(1～2min)逐漸降低，常提示有肺循環(huán)或肺通氣的突然變化。如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴(yán)重降低和嚴(yán)重的過(guò)度通氣等均可出現(xiàn)這種改變；④CO2逐漸降低，曲線形態(tài)正常。多見(jiàn)于通氣量逐漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時(shí).4.CO2曲線升高：①CO2曲線逐漸增高。見(jiàn)于通氣不足、腹腔鏡檢查或手術(shù)時(shí)注入的CO2逐漸吸收，體溫意外升高等情況；②CO2曲線突然增高。在快速注射碳酸氫鈉后可呈一時(shí)性地升高，以及肢體止血帶突然松開或血壓突然升高時(shí)；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移，常見(jiàn)于CO2分析儀器技術(shù)校準(zhǔn)有誤、CO2吸收劑失效以致于發(fā)生重復(fù)呼吸等(圖85-17A.B.C)。5.對(duì)心肺復(fù)蘇的估價(jià)：心肺復(fù)蘇時(shí)，不論是人工心臟擠壓還是自主節(jié)律恢復(fù)后，CO2曲線可反映心、肺灌注的有效性，一方面監(jiān)測(cè)病人CO2呼出，以達(dá)到生理學(xué)要求，另一方面可預(yù)測(cè)復(fù)蘇的效果。（四）二氧化碳曲線與其他監(jiān)測(cè)參數(shù)的關(guān)系:CO2曲線圖，有時(shí)需與其他參數(shù)，如心率、血壓、脈搏容積曲線(Pleth)、體溫、PaCO2、PaO2或SaO2、氣道壓力、CVP、酸堿度等一起，綜合分析才能得到正確的解釋和鑒別診斷。尤其對(duì)麻醉狀態(tài)下或ICU的病人采用多參數(shù)監(jiān)測(cè)，有利于對(duì)病情的正確判斷。常用及直觀的綜合參數(shù)是心電圖、末梢脈搏容積圖、血壓、二氧化碳曲線。以下介紹幾種臨床常見(jiàn)的鑒別診斷。1．出現(xiàn)心率增快，血壓增高，Pleth波幅高低不一和ETCO2升高時(shí)：可能①用過(guò)較大劑量的腎上腺素類藥物(如局麻時(shí))；②嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)過(guò)程；③疼痛的刺激，可能是追加麻醉藥物的指征；④麻醉后初醒的病人。2．心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，ST段下降，伴有明顯低血壓，Pleth曲線的振幅降低，ETCO2曲線亦呈降低。上述情況常見(jiàn)于有嚴(yán)重循環(huán)功能障礙的病人。如：①嚴(yán)重的失血；②過(guò)敏性休克；③心功能不全；④藥物對(duì)心肌的抑制。此時(shí)多提示病人處于危險(xiǎn)狀態(tài)。3．ECG無(wú)明顯異常，或有心動(dòng)過(guò)緩，Pleth波幅迅速增高，血壓維持在較低水平，ETCO2無(wú)顯著變化。此可能是α受體阻斷藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥或麻醉藥的作用結(jié)果，例如麻醉誘導(dǎo)期，由于血管擴(kuò)張，末梢灌注改善，血壓略有降低，只要ETCO2曲線無(wú)明顯改變，則病人尚無(wú)危險(xiǎn)。4．發(fā)生肺栓塞時(shí)，在數(shù)分鐘內(nèi)ECG可呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變，Pleth振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€，血壓顯著下降，ETCO2曲線在1分鐘內(nèi)陡速下降。如此典型肺梗塞征象多發(fā)生在手術(shù)中，如氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、心血管內(nèi)栓子脫落等，病人往往處于極度危險(xiǎn)之中。即使不危及生命的小栓塞，這些變化也要經(jīng)5～10分鐘后才能恢復(fù)到原來(lái)水平。肺栓塞(氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓等）CO2曲線圖5．心臟停博時(shí)，典型表現(xiàn)為：①心電圖顯示室性早博后逐漸停止；②Pleth的振幅降低變?yōu)橹本€；③血壓降到零；④CO2曲線呈沖洗曲線狀，可以不降到零；如經(jīng)搶救措施后，仍無(wú)回升改善的跡像，則預(yù)示病人瀕于死亡。心臟停博時(shí)CO2曲線圖6．ECG圖形突然消失，Pleth變?yōu)橹本€，血壓迅速跌至零，但ETCO2曲線正常。這是監(jiān)測(cè)儀器的故障，病人多無(wú)危險(xiǎn)。儀器故障（血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀）CO2曲線正常7．ECG正常，Pleth正常，血壓正常，ETCO2曲線迅速下降。發(fā)生上述情況，應(yīng)立即檢查病人的通氣回路或氣管導(dǎo)管是否發(fā)生脫落或泄漏，經(jīng)證實(shí)無(wú)誤后，再探清監(jiān)測(cè)裝置是否發(fā)生故障，有可能為ETCO2監(jiān)測(cè)儀的故障(線路接觸不良，傳感器需重新校正等)。通氣回路或氣管導(dǎo)管脫落ETCO2監(jiān)測(cè)儀故障。ETCO2曲線監(jiān)測(cè)直觀快捷，不僅是肺通氣效率的指標(biāo)，亦可為循環(huán)功能及為兩者間的關(guān)系提供參考。已成為麻醉手術(shù)病人和重癥病人重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，一些國(guó)家的衛(wèi)生部門把這項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)列為開展麻醉手術(shù)基本工作條件之一。呼吸末CO2分壓增高時(shí),可能的原因有

1麻醉深度不夠.病人出現(xiàn)疼痛和顫動(dòng).

2通氣不足

3上呼吸道梗阻,

4重復(fù)呼吸

5機(jī)械無(wú)效腔增加

呼吸末CO2分壓降低時(shí),可能的原因有

1低溫

2肺栓塞

3過(guò)度通氣

4通氣系統(tǒng)漏氣時(shí)PETCO2監(jiān)測(cè)的臨床意義：1）做氣管插管時(shí)可判斷導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)，插入食管是沒(méi)有CO2波形顯示的；2）做支氣管插管時(shí)，可粗略估計(jì)插管位置是否準(zhǔn)確到位；3）其正常值在35~45毫米汞柱，可依此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4）允許性高碳酸血癥和適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣要有PETCO2監(jiān)測(cè)；5）術(shù)中可以及時(shí)觀察麻醉回路脫落或漏氣，其波形可突然消失或變??；6）可以及時(shí)觀察患者自主呼吸恢