病情評估課件

PowerPointTemplateGuidelines/20071病情評估PowerPointTemplateGuidelines/20072病情評估的概念患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動PowerPointTemplateGuidelines/20073病情評估的意義

把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持為疾病存在的風(fēng)險及預(yù)后提供預(yù)見性PowerPointTemplateGuidelines/20074病情評估的時間要求

首次病程記錄上級醫(yī)師第一次查房

用藥及病情變化術(shù)前術(shù)后

出院最后一次病程記錄PowerPointTemplateGuidelines/20075病情評估的內(nèi)容

病情描述診療方法及效果

風(fēng)險預(yù)后PowerPointTemplateGuidelines/20076病情評估的表現(xiàn)形式

表格

普通表格?？圃u分表格如APECHII等病情記錄

基本情況合并癥輔助檢查結(jié)果診療方法及疾病轉(zhuǎn)歸

階段小結(jié)術(shù)前討論

術(shù)前小結(jié)

出院小結(jié)PowerPointTemplateGuidelines/20077病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估（重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≧30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者PowerPointTemplateGuidelines/20078評審細則中關(guān)于病情評估的規(guī)定三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。PowerPointTemplateGuidelines/20079病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準

需收住院同意病情評估拒絕簽字

無需收住院門診處方治療PowerPointTemplateGuidelines/200710病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估

（輕重？急緩？）

首次上級醫(yī)師查房對患者進行病情評估，并對住院

醫(yī)師的病情評估、診療方案進行核準PowerPointTemplateGuidelines/200711病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人

住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后，應(yīng)

及時評估

轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后PowerPointTemplateGuidelines/200712病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人

手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)

后病情評估對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果病情的階段小結(jié)PowerPointTemplateGuidelines/200713病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人

出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、

自動出院、出院當天PowerPointTemplateGuidelines/200714病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)對患者病情進行準確科學(xué)的評估

對患者心理狀況進行正確客觀的評價，全面衡量患

者的心理狀況，對有可能需要進行心理輔導(dǎo)的患者

進行記錄

評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其授權(quán)委托人PowerPointTemplateGuidelines/200715病情評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標準后處理搶救？

留觀

本科治療（中毒等）

聯(lián)系住院PowerPointTemplateGuidelines/200716病情評估時限要求

普通患者：24h以內(nèi)急診患者：1h以內(nèi)

ICU患者：15min內(nèi)，特殊情況除外PowerPointTemplateGuidelines/200717病情評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全PowerPointTemplateGuidelines/200718病情評估在病歷中的體現(xiàn)首次評估結(jié)果填寫“入院患者病情評估表”其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)知情同意書等）告知患者或委托人PowerPointTemplateGuidelines/200719病情評估在病歷中的體現(xiàn)

患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估（上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險再次評估表）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200720病情評估在病歷中的體現(xiàn)

住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中PowerPointTemplateGuidelines/200721病情評估在病歷中的體現(xiàn)

對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄和上級醫(yī)生同意出院病程記錄中）PowerPointTemplateGuidelines/200722病情評估在病歷中的體現(xiàn)

入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中PowerPointTemplateGuidelines/200723病情評估在病歷中的體現(xiàn)

當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200724病情評估在病歷中的體現(xiàn)

轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中（轉(zhuǎn)入后的上級醫(yī)師查房記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200725靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險評估靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥，因此VTE的早期診斷至關(guān)重要。對疑似VTE的患者進行臨床可能性預(yù)測成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)Wells預(yù)測評分是目前最常用的VTE預(yù)測工具因素分值預(yù)測因子

既往DVT或PE病史1.5

四周內(nèi)有制動或手術(shù)史1.5

活動期惡性腫瘤（治療中、6個月內(nèi)治療過或緩解期）1癥狀

咯血1體征

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現(xiàn)與體征3臨床判斷

除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風(fēng)險高危