esc圖解第四版心肌梗死定義

ESC圖解第四版心肌梗死通用定義：心肌損傷+缺血證據(jù)才診療心梗與第三版相比，第四版心肌梗死通用定義內(nèi)容明顯更為充實，畢竟頁數(shù)從原先的17頁幾乎增加了一倍達成了33頁。但是從定義本身來講，新一版的心肌梗死通用定義并沒有有太大的改動，能夠算是“沒有明顯性差別”。反過來講，這也是一件好事，定義的穩(wěn)定也反映了現(xiàn)在對心梗的認識是相對全方面和精確的。新一版心肌梗死通用定義仍然延續(xù)了上一版的“1+1”診療方略，仍然將肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)變化，且最少有一次超出99%參考上限作為急性心梗（1型和2型）診療中那不可缺少的“1”，并將這種cTn的變化明確作為一種新的概念提出，即急性心肌損傷（acutemyocardialinjury）。ESC上，第四版心肌梗死通用定義公布。《心肌梗死通用定義》較共識提出了5個新概念，更新了14個概念，增加了6個臨床有關(guān)內(nèi)容。分辨心肌梗死與心肌損傷：與否存在缺血是核心心肌損傷：當心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，超出了正常值，就是心肌損傷。慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。圖1急性心肌損傷（實線）和慢性心肌損傷（虛線）在那些就診較早的急性心梗患者，只要癥狀和心電圖典型，并不一定需要等到cTn升高才干確診急性心梗，才干按照心梗進行血運重建，因此在急診有時并不需要死扣診療原則。另首先，對于那些就診較晚的心梗患者，初次cTn已經(jīng)超出99%參考上限了，可是持續(xù)的2次cTn檢查成果有可能剛好落在曲線的左側(cè)和右側(cè)相對稱的點，此時兩次cTn能夠并沒有動態(tài)變化，但是不能因此而排除心梗的診療，此時需綜合其它臨床狀況，適宜延長檢測時間。尚有對于那些就診更晚的患者，初次cTn就已經(jīng)處在曲線下降支，然而曲線下降支較為平緩，此時持續(xù)兩次檢測的cTn有可能變化不明顯，達不到20%，但是仍然不能據(jù)此而排除診療。因此，心梗定義可能最適合的就是處在曲線上升支這一較窄時間窗的心?；颊?，但是我們在解決其它時間窗的心?；颊?，此時有可能cTn不大于99%參考上限或無動態(tài)變化，此時仍不能夠排除急性心梗，應綜合患者狀況，作出合理的診療方案。心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據(jù)，心肌缺血證據(jù)涉及：1心肌缺血癥狀；2新發(fā)缺血性心電圖變化；3出現(xiàn)病理性Q波；4新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學證據(jù)與缺血性病因；5通過血管造影或尸檢擬定冠狀動脈血栓。尸檢證明梗塞心肌動脈中存在急性動脈粥樣硬化血栓，符合I型MI原則。若有與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的心肌氧供需不平衡的證據(jù)，符合II型MI原則。心臟病死亡患者，在cTn之前值變?yōu)榭捎没虍惓Ｇ坝邪Y狀提示心肌缺血或假定發(fā)生缺血性心電圖變化，符合III型MI原則。冠狀動脈手術(shù)有關(guān)MI分類（IV，V型MI）IVa型MI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）有關(guān)。V型MI：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）有關(guān)MII。對于參考值上限（URL）99百分位基線值正?；颊?，手術(shù)后48小時cTn值升高>5倍定義為IVa型MI，>10倍定義為V型MI。對于術(shù)前cTn值升高或減少（變化≦20%），必須符合下列

a>5或>10倍增加并且體現(xiàn)出從基線值>

20％的變化。另外，出現(xiàn)最少一項下列癥狀：?發(fā)生缺血性心電圖變化（該原則僅與IVa型MI有關(guān)）;?病理性Q波;?影像示新的存活心肌丟失，并且與缺血性病因一致;?血管造影成果與手術(shù)限流并發(fā)癥一致，如冠狀動脈夾層，心外膜動脈閉塞，側(cè)支血管閉塞，側(cè)支血流損壞或遠端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG預定閾值，出現(xiàn)孤立性病理性Q波發(fā)展符合IVa型MI或V型MI原則，可進行血運重建術(shù)。其它類型的IV型M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狹窄，兩者均符合I型MI原則。如果與支架有關(guān)，驗尸證明符合IVa型或IVb型MI原則。早期，隱性/無癥狀MI分類:下列癥狀符合早期，隱性/無癥狀MI分類?無非缺血性因素出現(xiàn)Q波異常，有/無MI癥狀。?影像示存活心肌丟失，與缺血性病因一致。?早期MI病理解剖證據(jù)。心肌損傷的類型除心肌梗死之外，尚有諸多疾病狀態(tài)可引發(fā)心肌損傷，例如貧血、心力衰竭、腎臟疾病等，見下圖。心肌梗死的類型：詳述2型心梗1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引發(fā)的急性動脈粥樣硬化血栓形成，為1型心肌梗死原則。2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。動脈粥樣硬化性狹窄造成的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功效異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬于2型心肌梗死。2型心肌梗死的具體因素可見下圖。2型心肌梗死的臨床狀況和病理分類3型心肌梗死原則：有心肌缺血癥狀，且有新出現(xiàn)的心電圖缺血性變化或室顫但尚未得到cTn檢測成果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。4型心肌梗死：4a型為PCI術(shù)后再梗死，規(guī)定cTn值升高>5倍；4b型由支架內(nèi)血栓造成；4c型為再狹窄所致；5型心肌梗死：為冠狀動脈手術(shù)有關(guān)心肌梗死，規(guī)定cTn值升高>10倍。區(qū)別心肌梗死和心肌損傷發(fā)現(xiàn)心肌損傷，有缺血證據(jù)者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為1型心梗，否則為2型心梗，例如嚴重高血壓，持續(xù)性室性心動過速。沒有缺血證據(jù)，但存在肌鈣蛋白升降變化的，為急性心肌損傷。沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。5個新概念（1）分辨心肌梗死和心肌損傷；（2）強調(diào)心臟和非心臟手術(shù)后的心肌損傷與心肌梗死不同；（3）對于室性心動過速、安裝起搏器和心率有關(guān)的傳導紊亂患者，在評定患者復極異常時，需要評定考慮電重構(gòu)（心臟記憶）；（4）提出應用心血管磁共（CMRI）明確心臟損傷的病因；（5）對擬診心肌梗死的患者，應用CT冠狀動脈成像（CCTA）評定。14個更新的概念（1）1型心肌梗死：強調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成之間的因果關(guān)系；（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)；（3）2型心肌梗死：有和無冠狀動脈疾病的關(guān)聯(lián)，分辨心肌損傷與2型心肌梗死；（4）3型心肌梗死：強調(diào)3型心肌梗死與心源性猝死不同；（5）4型和5型心肌梗死：分辨手術(shù)有關(guān)心肌損傷與手術(shù)有關(guān)心肌梗死；（6）強調(diào)心肌肌鈣蛋白的分析問題：（7）強調(diào)高敏心肌肌鈣蛋白測定的益處；（8）有關(guān)心肌損傷和心肌梗死快速診療和鑒別診療的問題；（9）應用心臟肌鈣蛋白的變化來檢測或排除急性心肌損傷；（10）對于特異性的復極模式，考慮使用新的非心率有關(guān)的右束支阻滯；（11）對于ST段抬高的幅度，考慮使用QRS的起始作為參考點；（12）含有特異性復極模式的aVR導聯(lián)ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死；（13）在植入起博裝置的患者應用心電圖檢測心肌缺血；（14）強調(diào)CMRI在診療心肌梗死中的價值。六個有關(guān)的臨床