產(chǎn)后出血預防與處理指南

產(chǎn)后出血防止與解決指南產(chǎn)后出血的定義與診療

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml；嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守方法無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。

診療產(chǎn)后出血的核心在于對出血量有對的的測量和預計，錯誤低估將會喪失急救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被無視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最佳能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的比例，妊娠末期總血容量的簡易計算辦法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%x(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。

慣用的預計出血量的辦法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，見表1；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能精確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產(chǎn)后出血狀況涉及：出血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超出總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超出全身總血容量。表1休克指數(shù)與預計出血量休克指數(shù)預計出血量（ml）占總血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50

產(chǎn)后出血的防止(一)加強產(chǎn)前保健

產(chǎn)前主動治療基礎疾病，充足認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦特別是兇險性前置胎盤、胎盤植人者應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和急救條件的醫(yī)院分娩。(二)主動解決第三產(chǎn)程

主動對的地解決第三產(chǎn)程能夠有效減少產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦(Ⅰ級證據(jù))。1.防止性使用宮縮劑：是防止產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦方法，首選縮宮素。應用辦法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100～150ml／h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長(40～50min)，起效快(2min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應用，其安全性與縮宮素相似。如果缺少縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并急救的狀況下才考慮娩出后立刻鉗夾并切斷臍帶(I級證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非防止產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者純熟牽拉辦法且認為確有必要時選擇性使用(I級證據(jù))。3.防止性子官按摩：防止性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行防止性子宮按摩來防止產(chǎn)后出血(I級證據(jù))。但是，接生者應當在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，理解子宮收縮狀況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應親密觀察子宮收縮狀況和出血量變化，產(chǎn)婦并應及時排空膀胱。

產(chǎn)后出血的解決一、普通解決

在尋找出血因素的同時進行普通解決，涉及向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，告知血庫和檢查科做好準備；建立雙靜脈通道，主動補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道暢通，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，統(tǒng)計尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效等)并行動態(tài)監(jiān)測。二、針對產(chǎn)后出血因素的解決

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮狀況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功效，針對出血因素進行主動解決。(一)子宮收縮乏力的解決1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應配合應用宮縮劑。2.應用宮縮劑：(1)縮宮素：為防止和治療產(chǎn)后出血的一線藥品。治療產(chǎn)后出血辦法為：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，后來10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反映調(diào)節(jié)，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立刻起效，但半衰期短(1～6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應用相對安全，但大劑量應用時可引發(fā)高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反映；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可造成低血壓、心動過速和(或)心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反映，故24h總量應控制在60u內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用辦法同防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α)，能引發(fā)全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮。使用方法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超出2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反映常見的有臨時性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引發(fā)全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的狀況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥品，應用辦法：米索前列醇200～600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反映較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其它：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還涉及卡前列甲酯栓(可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反映或面部潮紅但會很快消失以及麥角新堿等。3.止血藥品：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷有關，可考慮使用止血藥品。推薦使用氨甲環(huán)酸，其含有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，1d用量為0.75～2.00g。4.手術治療：在上述解決效果不佳時，可根據(jù)患者狀況和醫(yī)師的純熟程度選用下列手術辦法。如合并凝血功效異常，除手術外，需補充凝血因子等。(1)宮腔填塞術：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種辦法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術后應親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功效狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意防止感染。(2)子宮壓迫縫合術：最慣用的是B-Lynch縫合術，合用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量與否減少以預計B-Lynch縫合術成功止血的可能性，應用可吸取線縫合。B-Lynch縫合術后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。除此之外，尚有多個改良的子宮縫合技術如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術：涉及子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術合用于難治性產(chǎn)后出血，特別是剖宮產(chǎn)術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結(jié)扎術法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術手術操作困難，需要對盆底手術純熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。合用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需精確識別髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可造成嚴重的盆底出血。(4)經(jīng)導管動脈栓塞術(transcatheterarterialembolization，TAE)：此辦法合用于有條件的醫(yī)院。適應證：經(jīng)保守治療無效的多個難治性產(chǎn)后出血(涉及子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不適宜搬動的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功效障礙；對造影劑過敏者。(5)子宮切除術：合用于多個保守性治療辦法無效者。普通為子宮次全切除術，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平下列，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并主動糾正凝血功效障礙。(二)產(chǎn)道損傷的解決

充足暴露手術視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復解剖構(gòu)造，并應在超出裂傷頂端0.5

cm處開始縫合，必要時應用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早解決，可采用切開去除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。1.子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立刻將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。2.子宮破裂：立刻開腹行手術修補或行子宮切除術。(三)胎盤因素的解決胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立刻行人工剝離胎盤術，并加用強效宮縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要對的、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療辦法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和(或)輸血的前提下，進行介入治療或其它保守性手術治療。如果保守治療辦法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，經(jīng)常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引發(fā)重視。如果保守治療方法如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功效衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用防止性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。（四）凝血功效障礙的解決一旦確診為凝血功效障礙，特別是DIC，應快速補充對應的凝血因子。1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50～75）×109/L或血小板計數(shù)減少并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目的是維持血小板計數(shù)在50x109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中全部的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10～15ml/kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀重要為糾正纖維蛋白原的缺少，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀慣用劑量為0.10～0.15U/kg。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提高血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g(也可根據(jù)患者具體狀況決定輸人劑量)。總之，補充凝血因子的重要目的是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上口。三、產(chǎn)后出血的輸血治療

成分輸血在治療產(chǎn)后出血特別是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應結(jié)合臨床實際狀況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的有關不良后果。1.紅細胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床體現(xiàn)如休克有關的生命體征變化、止血隋況和繼續(xù)出血的風險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定與否輸注。普通狀況下，血紅蛋白水平>100g／L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60g／L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g／L應考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風險較大，可適宜放寬輸血指征。每個單位紅細胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g／L，應盡量維持血紅蛋白水平>80g／L。另外，在剖宮產(chǎn)術中如果出血量超出1500ml，有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。2.凝血因子：補充凝血因子的辦法同上述，涉及輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥品和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功效障礙的狀況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的辦法，但由于臨床研究證據(jù)局限性而不推薦常規(guī)應用，應用劑量為90μg/kg，可在15～30min內(nèi)重復給藥。3.止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復蘇(hemostaticresuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、主動的輸注血漿及血小板以糾正凝血功效異常(無需等待凝血功效檢查成果)，而限制早期輸入過多的液體來擴容(晶體液不超出ml，膠體液不超出1500ml，允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。過早