外科課件：胰腺疾病完整版

Pancreaticdiseasesanatomyphysiology

endocrine：A（Glucagon胰高血糖素）B（insulin胰島素）G（gastrin胃泌素）D(Vasoactiveintestinalpeptide血管活性腸肽）exocrine：digestiveenzymeAcutepancreatitisetiologicalfactor

Obstructionofendofbileductorpancreaticduct：calculus、stenosis、tumoralcoholismInjurydirectlypancreaticjuice↑＋oddisphincterismus→pressureofpancreaticduct↑→ruptureBingeovereatingDuodenaljuicebackflowInjuryfactorOtherfactorhypercalcemiahyperlipidemiaPregnancypredisposinggenesidiopathicpancreatitisPathology

AcuteedematouspancreatitisAcutehemorrhagicnecroticpancreatitisEdemahyperemiahemorrhagenecrosisclinicalmanifestation

AbdominalPainabdominaldistensionnausea、vomitingPeritonitissignothers：

shock、jaundice、fever、

convulsion

、Cullen、Grey-TurnerSevereabdominaldistensionGrey-Turnerdiagnosisclinicalmanifestationauxiliaryexamination胰酶測定①serumamylase

（3-12h后升高，24h達(dá)高峰，4-5d正常）②urinaryamylase（24h后升高，48h達(dá)高峰，下降緩慢）血尿淀粉酶值的高低與病變的輕重不一定成正比Ultrasonic、CT、MRIabdominalparacentesis：淀粉酶升高有確診價值DifferentialDiagnosis

1.biliarytractdisease2.acuteperforationofgastroduodenalulcers

3.acutegastroenteritis4.coronaryheartdisease5.acuteileus

Clinicaltypingmildacutepancreatitissevereacutepancreatitistreatment

Surgicaltherapy

nonsurgicaltherapy個體化原則nonsurgicaltherapyFastingandgastrointestinaldecompressionReplenishbloodvolume、correctwater-electrolytesdisturbanceRestrainpancreaticsecretionNutritionalSupportControlorpreventinfectionSymptomatictreatmentImprovemicrocirculation：補(bǔ)充血容量。低右，VitC等。中藥如丹參等。低劑量多巴胺。Hemofiltrationtherapeuticendoscopy

Surgicalindication不能除外其它急腹癥時胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染保守治療無效暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24H)非手術(shù)治療MODS仍不能得到糾正膽源性胰腺炎病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫Principleofsurgery

clean

necrotictissue

omentumminusdrainageorlavage

relieveobstructionofbiliarytract

必要時行三造口（極少應(yīng)用）chronicpancreatitis

etiologicalfactorChronicalcoholismObstructionofendofbileductorpancreaticduct：calculus、stenosis、tumorclinicalmanifestationAbdominalPain：

stimulateneverpressureofpancreaticduct↑Digestivetractfunctiondisability：

abdominaldistention

dyspepsia

fattydiarrhea

Diabetesmellitusdiagnoseclinicalmanifestationlaboratoryexamination

amylase↑

fatdropinstool

carbohydratetolerancedisorderCT、MRCP、ERCPpancreaticductcalculus、extensionexaminationbycentesis：differentiatetocancerCT顯示胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張和結(jié)石治療鎮(zhèn)痛飲食療法糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，控制血糖營養(yǎng)支持

主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。非手術(shù)治療包括：外科手術(shù)—目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要有引流術(shù)和切除術(shù)引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)胰體尾或胰尾切除術(shù)切除術(shù)Pancreaticcyst

congenitalpancreaticcyststagnationcystpancreaticpseudocyst

Pancreaticcancer概述1.常發(fā)于40歲以上的男性。2.早期診斷困難，切除率低，愈后差。3.多發(fā)生于胰頭（2/3）。4.組織類型多為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，其次為黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。5.轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移和局部浸潤為主。6.吸煙是主要危險因素。

胰頭癌約占胰腺癌的70％－80％。常見淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤，還可發(fā)生癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)種植。早期診斷困難，中晚期手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。診斷一、臨床表現(xiàn)

1.上腹疼痛、不適：最常見首發(fā)癥狀。

膽胰管梗阻腹膜后神經(jīng)浸潤

2.進(jìn)行性加重的黃疸。

3.消化道癥狀，晚期可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。

4.體重下降和乏力。

5.其它：如膽道感染癥狀、門脈高壓癥、胰腺炎、糖尿病等。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化學(xué)檢查：可有血、尿淀粉酶一過性升高，膽道梗阻時，血清總膽紅素和直接膽紅素增高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，尿膽紅素陽性。免疫學(xué)檢查：如CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特異性抗原（PaA）、及糖類抗原19-9等，但目前未找到特異性的胰腺癌標(biāo)記物。三、影像檢查B超、CT、PET是影像學(xué)中最為有用的診斷手段。CT可發(fā)現(xiàn)2cm以上小胰腺癌。MRCP是一種新發(fā)展的無創(chuàng)傷性膽胰管檢查式診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90-100%。經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在B超或CT引導(dǎo)穿刺腫瘤作細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)80％。ERCP：診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89-95%。其它：PTC或PTCD適用于有黃疸的膽管擴(kuò)張者；X線鋇餐可觀察胰頭癌對十二指腸的受壓情況，B超CT引導(dǎo)下FNA有助于診斷。

高危人群高危人群的篩選和監(jiān)測，是獲得早期胰腺癌診斷的重要途徑之一1.年齡40歲以上有腹部非特異性癥狀者。2.胰腺家族史者.3.突發(fā)糖尿病者（無家族史，無肥胖）。4.慢性胰腺炎（家族性和鈣化性）。5.胰腺癌高危因素者如吸煙、大量飲酒及職業(yè)暴露等。胰腺癌診斷程序原因不明消瘦小局灶病變高危年齡組上腹不適或隱痛超聲或或廣泛增大，ERCP

（40歲以上）食欲明顯減退CT檢查有鈣化等胰內(nèi)有腫塊無腫塊發(fā)現(xiàn)

ERCP無膽管擴(kuò)張有膽管擴(kuò)張胰功能試驗(yàn)

CT或超聲引導(dǎo)PTCD正常不正?；蚩梢上录?xì)針穿刺，或基因及細(xì)胞學(xué)檢查ERCP隨診ERCP治療原則1、根治性手術(shù)治療：

a、Whipple：切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭及空腸上段，同時清除所屬的淋巴結(jié)。

b、胰體尾部腫瘤可行胰體尾切除。

c、胰腺癌的擴(kuò)大手術(shù)：除經(jīng)典的Whipple手術(shù)切除范圍外，還包括被腫瘤侵犯的血管如門靜脈、肝動脈、腸系膜上動脈的處理以及后腹膜間隙的淋巴結(jié)清掃和全胰切除。2、姑息手術(shù)治療：目的是解除黃疸。

a、膽總管或膽囊與空腸或十二指腸吻合。

b、外引流：如PTCD，膽囊造瘺。3、輔助治療：化療、放療、免疫治療、其它如局部

酒精注射等。壺腹周圍癌

概念膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。

臨床表現(xiàn)1、早期出現(xiàn)無痛性、進(jìn)行性和波動性的阻塞性黃疸。2、膽囊腫大（Courviosier’s征）。3、消化道癥狀。診斷1、方法與胰頭癌相似。2、ERCP：病理活檢確診。3、十二指腸低張造影：乳頭部粘膜紊亂和充盈缺損。治療1、根治性胰十二指腸切除。2、姑息性手術(shù)如膽腸吻合、胃空腸吻合等。3、其他治療：化療、放療、免疫治療等。

胰腺內(nèi)分泌瘤概述：少見病，其中較為常見的是胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤，胰島素瘤占內(nèi)分泌腫瘤的70%。胰島素瘤特點(diǎn)：胰體尾各占1/3。90％為良性。男女比例為2比1，單發(fā)腫瘤約占92％。臨床表現(xiàn)：

1.低血糖癥狀：神志不清、昏迷等。

2.精神癥狀：記憶力減退、幻想、狂躁等。

3.兒茶酚胺癥狀：冷汗、心慌、脈快等。診斷1.Whipple三聯(lián)癥：a、低血糖癥狀。b、發(fā)作時血糖低于

2.8mmol/L。c、口服或靜推葡萄糖后緩解。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：a、血糖測定低于2.2mmol/L。b、