最實(shí)用的口腔住院病歷

住院病歷姓名王鳳職業(yè)：居民性別女住址山西大同市年齡48歲入院日期2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍貫山西大同市病史記錄日期2012-5-7民族漢病情陳述者患者本人主訴左下磨牙區(qū)腫痛5天現(xiàn)病史患者5天前自覺左下磨牙區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重，逐漸左下磨牙區(qū)自發(fā)性跳痛沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)反射痛。今日求治我院。門診以“口腔內(nèi)膿腫”收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)。睡眠欠安，飲食減少，大小便尚正常。既往史平時(shí)體質(zhì)一般。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。既往無(wú)糖尿病病史，有高血壓病史2年。否認(rèn)輸血史。無(wú)中毒及藥物過(guò)敏史。2001年在市二院做胃鏡檢查為糜爛性胃炎。個(gè)人史出生并成長(zhǎng)于本籍。未到疫區(qū)，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：16----3-4/28,45歲已絕經(jīng)?；橛罚?2歲結(jié)婚，生育二男。夫健。家族史家族成員無(wú)惡性腫瘤及遺傳病記載。體格檢查一般情況體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸20/min，BP110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，步入病房，自動(dòng)體位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，無(wú)突眼，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)水腫。鞏膜無(wú)黃染，有老年環(huán)。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：口唇無(wú)紫紺、無(wú)皰疹。牙列齊，齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區(qū)腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛舌肌無(wú)震顫。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，動(dòng)脈搏動(dòng)異常。無(wú)規(guī)律。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度對(duì)稱。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音。聽診：呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，搏動(dòng)正常。心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，無(wú)震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，大小如下表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ9聽診：心率84次/min，心律欠規(guī)整，偶發(fā)早搏，無(wú)附加音，無(wú)雜音，無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。周圍血管未見異常。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸正常。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。觸診：腹柔軟，腹壁無(wú)水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾肋下未及。叩診：肝區(qū)無(wú)叩擊痛。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門未檢。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查暫未報(bào)。入院診斷：口腔內(nèi)膿腫出院診斷：病歷記錄者：日期病程記錄2012年5月7日16:30王鳳，女性，48歲，已婚，居民，左下磨牙區(qū)腫痛5天，于2012年5月7日門診擬“口腔內(nèi)膿腫”入院?；颊?天前自覺左下磨牙區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重，逐漸左下磨牙區(qū)自發(fā)性跳痛沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)反射痛。今日求治我院。門診以“口腔內(nèi)膿腫”收住。體檢檢查T36.7℃，P84次/min,R20/min,BP110/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,應(yīng)答切題,自動(dòng)體位,體檢合作.皮膚無(wú)明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管痔及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，雙瞳徑3.5mm,對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無(wú)畸形，外耳無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽力正常。無(wú)鼻翼扇動(dòng)，中隔無(wú)偏曲，通氣暢，鼻竇無(wú)壓痛?？诮菬o(wú)發(fā)紺，伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區(qū)腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛。咽部充血，扁桃體輕度腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。Murphy’s征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。肝脾區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無(wú)壓痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。初步診斷：口腔內(nèi)膿腫診斷依據(jù)：1、左下第三磨牙智齒冠周炎病史2、壓齦袋有膿液流出3、下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，4、翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)腫脹，深壓痛。治療計(jì)劃：1、完善入院相關(guān)檢查。2、消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力。3、局部沖洗上藥，拔出病灶牙。簽字：2012年5月8日9:00孟寶琴主任醫(yī)師查房記錄今日查房，仍感疲乏，夜間跳痛難睡眠，飲食由于張口受限緩解只能進(jìn)流食，二便正常。查體：T36.2℃P72次/分,R18次/分,BP135/85mmHg,神清語(yǔ)利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體輕度腫大。左下頜智齒牙齦袋壓之溢膿，翼下頜皺襞處波動(dòng)明顯，張口受限，1.8cm，左頰部腫脹，疼痛劇烈，下頜支及下頜角區(qū)壓痛明顯，經(jīng)穿刺有膿液。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率72次/分，心律欠規(guī)整，時(shí)有早搏。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。治療方式為：1.用2%的過(guò)氧化氫，生理鹽水反復(fù)沖洗左下智齒冠周牙齦袋，至溢出液清涼為止。擦干牙齦袋，用探針蘸碘甘油滴入牙齦袋，每日1-3次。2.靜滴抗菌消炎藥，從口內(nèi)翼下頜皺襞作口腔頜面軟組織清創(chuàng)。孟寶琴主任醫(yī)師查房后根據(jù)患者病史體征及體格檢查，同意目前診斷及治療，建議及早切開引流，防止下頜升支部的邊緣性骨髓炎，遵上級(jí)醫(yī)師指示并執(zhí)行，用藥暫如前，繼觀療效。簽字：2012年5月9日9:00今日查房，患者訴疼痛緩解，張口度兩指，仍感疲乏，夜間睡眠尚可，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.5℃P70次/分,R18次/分,BP130/80mmHg,神清語(yǔ)利，精神略差，查體合作。咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。用藥暫如前，局部冠周炎治療，清創(chuàng)術(shù)后換藥，繼觀療效。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：2012年5月日10:00今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，飲食好轉(zhuǎn)，二便正常。查體：T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語(yǔ)利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟不抗，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度正常，語(yǔ)顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音清，未可聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，肌緊張及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查未見明顯異常，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉(zhuǎn)出院。囑患者避風(fēng)寒，注意休息，院外繼續(xù)服用擴(kuò)管活血類藥物保護(hù)心功能，不適隨診。簽字：出院記錄王鳳，女性，48歲，已婚，農(nóng)民，主因反復(fù)發(fā)作胸悶、心悸、眩暈、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30