呼吸類疾病護理業(yè)務(wù)查房（常用）

呼吸類疾病護理查房主查人：XXXX時間：XX年5月病情簡介0102床旁查體03護理診斷04討論發(fā)言目錄CONTENTS0506護士長總結(jié)發(fā)言效果評價病情簡介01患者基本情況基本資料床號：86床

姓名：XX

年齡：85歲

性別：男

住院號：1XX職業(yè)：退（離）休人員

入院生命體征：T：36.3℃P：105次/分R：26次/分BP：117/66mmHg入院時間：XX年4月15日主訴：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰30+年，心累氣促7+年，加重伴右側(cè)胸痛1周入院。處理措施：一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，抗感染、解痙平喘、止咳化痰等對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分6分，壓力性損傷16分，疼痛評分0分，血栓評分2分，自理能力為中度依賴。病情簡介現(xiàn)病史：患者于30+時前受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，痰為白色泡沫楊，偶為白色粘痰，量少，無痰中帶血、咯血，伴有右側(cè)胸痛，來院后以“AECOPD”收入急診綜合病房，經(jīng)呼吸科會診后，于XX年4月17日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。自患病以來，患者精神狀態(tài)一般，體力情況較差，食欲、睡眠稍差，大小便未訴異常。既往史、家族史：6年前因消化道出血住院，診斷“消化道出血、十二指腸潰瘍”，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，無輸血史患者無家族史。父親、母親已去世，已婚已育，配偶及子女體健。病情簡介CT示：雙肺紋理增多，雙肺上葉見條片影，斑條影，炎性病變可能，左肺上葉前段見小鈣化灶右側(cè)液氣胸，見數(shù)個小液氣平，左側(cè)胸腔少量積液。主動脈鈣化，縱膈內(nèi)見淋巴結(jié)顯示，部分稍增大。血常規(guī)：白細胞計效128ULU9/LIT,中性粒細胞百分率94.5(%)↑，淋巴細胞百分率2.0(%)↓，嗜酸細胞百分率0.1(%)↓.中性粒細胞計數(shù)12.09(10~9/L)↑，淋巴細胞計數(shù)0.26(1079/L)↓，血紅蛋白濃度132(g/1),血小板計數(shù)346(10^9/L)，超敏C反應(yīng)蛋白95.01(mg/L)↑;小便常規(guī)檢查：尿膽原1+(umoI/L)，蛋白質(zhì)1+,白細胞10（/ul)，紅細胞<5.00/u)，細菌1000(/u1)↑新型冠狀病毒核酸監(jiān)測陰性（-）。血氣分析：PH7.41.PC02，36mmHg,P0256mmHg,HC03-22.8rmol/L,BE-1.4mmol/L,S02c89%，Na+128mmol/L,K+3.6mmol/L,Lac2.6mmol/L,Cat+1.10mo1/L,THbc143g/L。支氣管鏡：右肺病變待診：膿腫？其他？胸水常規(guī)檢查:透明度微渾，凝固性無凝塊，比密量少，李凡它試驗陰性，有核細胞計數(shù)8.182(10^9/L),分葉核細胞百分比90(%);XX-04-18胸水生化:乳酸脫氫酶815(U/L)↑，總蛋白60.0(g/L)↑。病情簡介陽性體征：AECOPD慢性肺源性心臟病冠心?。?/p>

泌尿道感染低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂病情簡介入院診斷：補充診斷：入院予以血常規(guī)、電解質(zhì)、CT等檢查，CT提示雙肺紋理增多，竇性心動過速，給與一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧，抗感染，解痙平喘等對癥治療。病情及醫(yī)療診療情況于今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗感染，止咳祛痰等對癥治療。擬于今日行內(nèi)科胸腔鏡檢查，并安置胸腔閉式引流管，操作持續(xù)約35分鐘。術(shù)中患者無特殊不適。手術(shù)順利，手術(shù)時出血重量約10m1.手術(shù)中未輸血，術(shù)后患者安返病房?；颊哂诮袢瞻纬厍婚]式引流管，患者無特殊不適，治療上繼續(xù)予止咳、祛痰、抗感染對癥等處理，擬明日復(fù)查胸腔彩超，必要時予以抽液治療緩解患者癥狀。04-1704-2204-1504-20

患者訴胸悶、心前區(qū)壓榨感不適，查體:桶狀胸，右上肺呼吸音低，右下肺未聞及呼吸音，雙下肢輕度水腫。復(fù)查心電圖未見明顯異常，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。04-2804-18患者于今日行胸腔穿刺術(shù)，抽出清亮胸水共計約150m后，阻力明顯，遂停止抽胸水。拔針，碘伏棉簽消毒穿刺點。無菌干紗覆蓋牢固固定。刺持續(xù)約20分鐘，患者無特殊不適。病情簡介患者現(xiàn)精神、食欲、睡眠可，痰仍不易咳出，今日復(fù)查CT，較前變化不明顯，治療上繼續(xù)予以抗感染、止咳祛痰、擴張支氣管等對癥治療。病情及醫(yī)療診療情況患者昨日午后解數(shù)次血尿，伴血凝塊，伴尿痛，予以止血處理后現(xiàn)患者仍有血尿，伴血凝塊，立即復(fù)查血常規(guī)、凝血，完善泌尿系彩超:右腎囊腫膀胱內(nèi)異?；芈?血凝塊?或其它)前列腺長大并囊腫，請泌尿外科急會診，予以安置尿管及膀胱持續(xù)沖洗余治療上繼續(xù)予以止血、抗感染、止咳、祛痰對癥等治療?；颊攥F(xiàn)膀胱沖洗尿液基本清亮，現(xiàn)無明顯出血，繼續(xù)沖洗膀胱，動態(tài)復(fù)查泌尿系彩超，，余治療同前。05-2005-1505-2405-21患者昨日安置尿管后，夜間沖洗膀胱時反復(fù)出現(xiàn)漏尿，今晨患者仍有血尿，但顏色較前變淺，患者沖洗膀胱時，漏尿明顯，再次聯(lián)系泌尿外科，考慮血凝塊堵塞尿管，予以更換尿管，余治療同前。病情簡介床旁查體02基本生命體征患者基本情況T:36.4℃P:93次/分R：20次/分BP:126/75mmHgSPO2：95%患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，膀胱沖洗尿液基本清亮，偶有黑色血凝塊但較前明顯減少，現(xiàn)無明顯出血，患者未訴特殊不適。睡眠、食欲尚可，大小便正常。繼續(xù)給予吸氧，止血、抗感染、止咳祛痰等對癥治療。護理評估：跌倒/墜床評分6分，壓力性損傷評分15分，疼痛評分0分，血栓評估為1分，自理能力為中度依賴。P護理問題I措施O結(jié)果03在此添加小標題護理問題、措施、結(jié)果護理問題：氣體交換受損——與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)護理目標：患者痰液減少，未發(fā)生呼吸道阻塞。護理措施：1、吸氧：給予患者持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧2L/min。2、休息與活動：取半臥位，指導(dǎo)患者臥床休息，漸行性活動。3、環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4、病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5、用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，為患者行霧化吸入治療，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6、功能鍛煉：指導(dǎo)患者行縮唇呼吸、腹式呼吸。護理結(jié)果：

患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，通氣良好。在此添加小標題護理問題、措施、結(jié)果護理問題：活動無耐力——與心肺功能減退有關(guān)護理目標：患者能夠進行生活自理。護理措施：1、休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵借助呼吸訓(xùn)練器[1]進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。2、減少體力消耗：指導(dǎo)去既有利于其他交換又省力的姿勢；臥位時太高床頭，并略抬高床尾，是下肢關(guān)節(jié)輕度彎曲。3、病情觀察：觀察患者生命體征，意識，有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。護理結(jié)果：

患者活動水平得到改善，生活基本能夠自理，能在床邊進行活動。護理問題、措施、結(jié)果護理問題：知識缺乏——缺乏病情相關(guān)知識護理目標：患者基本掌握病情相關(guān)知識護理措施：1、指導(dǎo)患者膀胱沖洗過程中不要隨意調(diào)節(jié)沖洗速度，若導(dǎo)尿管有血塊或雜質(zhì)堵塞，或患者出現(xiàn)明顯膀胱疼痛、痙攣，或尿液從導(dǎo)尿管周圍滲出，及時通知當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員。2、針對文化程度低的患者進行疾病健康教育時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量改進溝