全程綜合營(yíng)養(yǎng)管理在老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用

全程綜合營(yíng)養(yǎng)管理在老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用【摘要】目的探討全程綜合營(yíng)養(yǎng)管理在老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法將2019年4月~2021年4月在我院肝膽外科和老年病科住院的肝癌行DEB-TACE術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，以2019年4月至2020年4月的48例為對(duì)照組，2020年5月至2021年4月的56例為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組病例脫落4例，實(shí)驗(yàn)組病例脫落6例，對(duì)照組實(shí)施肝癌栓塞術(shù)術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療，觀察組采取全程營(yíng)養(yǎng)綜合管理模式，在患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月分別觀察患者體質(zhì)指數(shù)、NRS2002評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況、喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者生活質(zhì)量。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組BMI、喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、生活質(zhì)量中的生理狀況及功能狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比，NRS2002評(píng)分、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白及機(jī)械并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月NRS2002評(píng)分、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、白蛋白、總蛋白相對(duì)于入院時(shí)和術(shù)后七天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全程綜合營(yíng)養(yǎng)管理隨時(shí)間推移能改善老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】綜合管理；營(yíng)養(yǎng)；老年；肝癌；載藥微球栓塞術(shù)Applicationofwholecoursecomprehensivenutritionmanagementinelderlypatientswithlivercancerundergoingdrugloadedmicrosphereembolization【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationeffectofwholecoursecomprehensivenutritionmanagementinelderlypatientswithlivercancerafterdrugloadedmicrospheresembolization.MethodsFromApril2019toApril2021,theelderlypatientswithlivercancerwhounderwentDEB-TACEinDepartmentofhepatobiliarysurgeryandgeriatricsofourhospitalwereselectedastheresearchobjects.48casesfromApril2019toApril2020wereselectedasthecontrolgroup,and56casesfromMay2020toApril2021wereselectedastheexperimentalgroup,Thepatientsintheobservationgroupweretreatedwiththewholecoursenutritioncomprehensivemanagementmode.BMI,NRS2002score,nutritionalindex,feedingcompliancerate,complicationrateandqualityoflifeofthepatientswereobservedatadmission,7daysand1monthafteroperation.ResultsTheBMI,feedingcompliancerate,gastrointestinalcomplications,metaboliccomplications,physiologicalandfunctionalconditionsofqualityoflifeintheexperimentalgroupwerebetterthanthoseinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);TherewasnosignificantdifferenceinNRS2002score,hemoglobin,albumin,totalproteinandmechanicalcomplicationsbetweentheexperimentalgroupandthecontrolgroup(P>0.05);ThereweresignificantdifferencesinNRS2002score,geriatricnutritionalriskindex,albuminandtotalproteinintheexperimentalgrouponemonthafteroperationcomparedwiththoseatadmissionandsevendaysafteroperation(P<0.05).ConclusionThewholecoursecomprehensivenutritionmanagementcanimprovethenutritionalstatusofelderlypatientswithlivercancertreatedwithdrugloadedmicrospheresembolizationovertime,soastoimprovethequalityoflifeofpatientsandpromotetheprognosisofpatients.【Keywords】Comprehensivemanagement;Nutrition;Oldage;livercancer;Drugloadedmicrosphereembolization肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率居全球惡性腫瘤的第二位[1]。多數(shù)肝癌患者確診時(shí)已為中晚期，老年患者多因身體和經(jīng)濟(jì)狀況不能耐受肝移植和手術(shù)切除，因此載藥微球栓塞（DEB-TACE）作為首選治療方案，療效得以公認(rèn)[2-3]。老年肝癌患者由于胃腸蠕動(dòng)減弱、胃排空延遲、胰腺分泌功能下降等原因，加之腫瘤細(xì)胞的高代謝特點(diǎn)，更容易造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，細(xì)胞和組織的修復(fù)能力下降，造成延緩治療、影響預(yù)后等不良的臨床結(jié)局。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為腫瘤綜合治療的重要組成部分，也得到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究探討老年肝癌行載藥微球栓塞術(shù)的患者行全程綜合營(yíng)養(yǎng)治療模式的效果，旨在為肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療提供參考。1資料與方法1.1一般資料將2019年4月~2021年4月以來(lái)在我院肝膽外科和老年病科住院的104例肝癌行DEB-TACE術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；臨床及病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞肝癌患者；合并血管癌栓；未經(jīng)過(guò)放療和其它抗腫瘤治療；能主動(dòng)配合完成研究者；征得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Push分級(jí)為C級(jí)；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；癌栓完全阻塞門靜脈主干；合并心、肺、腎等重要疾病；全身廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移，終未期患者；碘過(guò)敏陽(yáng)性患者。脫落病例：患者在研究期間發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡；中途退出本研究；未按醫(yī)囑來(lái)院復(fù)查者、未遵循出院營(yíng)養(yǎng)方案、未完成全部干預(yù)數(shù)據(jù)收集的患者。以2019年4月至2020年4月的48例為對(duì)照組，2020年5月至2021年4月的56例為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組病例脫落4例，實(shí)驗(yàn)組病例脫落6例，對(duì)照組男29例，女15例；年齡60~82歲，平均（69.45±7.96）歲；腫瘤直徑（4.1~15.6）cm，平均（8.33±2.66）cm；病程3個(gè)月~34個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組男34例，女16例；年齡61~83歲，平均（68.60±8.03）歲；腫瘤直徑（4.3~15.2）cm，平均（7.98±2.88）cm；病程1個(gè)月~32個(gè)月；兩組患者資料比較，年齡、性別、藥物劑量、栓塞次數(shù)、腫瘤直徑和數(shù)量、腫瘤距離肝包膜位置、TNM分期、體質(zhì)指數(shù)、入院24小時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分（NRS2002）等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1.2方法患者均在介入科由同一術(shù)者實(shí)施DEB-TACE術(shù)。用恒瑞公司CalliSpheres微球加載化療藥（海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司生產(chǎn)的洛鉑，10mg/支，劑量50mg/m2），用Seldinger技術(shù)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,超選至腫瘤靶血管內(nèi)。1.2.1對(duì)照組患者在入院24小時(shí)內(nèi)由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士依據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(theNutritionRiskScreening2002,NRS2002）量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，當(dāng)NRS＜3分時(shí)，每周復(fù)評(píng)；當(dāng)NRS≥3分時(shí)，通知管床醫(yī)生。管床醫(yī)生依據(jù)患者白蛋白、總蛋白結(jié)果結(jié)合患者情況給予患者飲食指導(dǎo)或腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，給與白蛋白輸入10mg/次，每日兩次。1.2.2實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施全程綜合營(yíng)養(yǎng)治療。成立綜合營(yíng)養(yǎng)治療小組由肝膽外科主任及營(yíng)養(yǎng)科主任任組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)，肝膽外科管床醫(yī)生2人、老年病科醫(yī)生2人、營(yíng)養(yǎng)師2人、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士2人、心理咨詢師1人任組員。職責(zé)和分工：由組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)，包括營(yíng)養(yǎng)理論知識(shí)、操作技能、會(huì)診制度落實(shí)、營(yíng)養(yǎng)劑的使用及觀察。肝膽外科和老年病科醫(yī)生負(fù)責(zé)病例選擇和治療，與營(yíng)養(yǎng)師完成營(yíng)養(yǎng)方案的制定和營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和飲食宣教，督促營(yíng)養(yǎng)方案的落實(shí)，心理咨詢師對(duì)有心理障礙的患者進(jìn)行心理溝通和疏導(dǎo)。綜合使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具在對(duì)照組使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)組再次進(jìn)行老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatricnutritionriskindex,GNRI）篩查[4]。GNRI=[1.489×白蛋白（g/L)]+(41.7×實(shí)際體重/理想體重）。理想體重的計(jì)算公式：男性=身高-100-[(身高-150）/4]，女性=身高-100-[(身高-150）/2.5]。當(dāng)患者的實(shí)際體重超過(guò)理想體重時(shí),實(shí)際體重/理想體重設(shè)定為1。對(duì)于直立困難而無(wú)法測(cè)量身高的患者,通過(guò)測(cè)量膝高來(lái)估算身高,男性身高=2.20×膝高(cm)-0.04×年齡+64.19；女性身高=1.83×膝高(cm)-0.24×年齡+84.88。GNRI量表客觀簡(jiǎn)單，將血清白蛋白與體重指標(biāo)結(jié)合使用，更能預(yù)測(cè)老年人群與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。GNRI＞98被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)組；GNRI≤98被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)組[5]。對(duì)GNRI≤98的患者，由管床醫(yī)生密切注意患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，管床護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)翻身等護(hù)理措施，防止壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[6]、中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[7]、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[8]營(yíng)養(yǎng)支持指南、中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020）[9]，由小組討論，對(duì)老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者制定全程綜合營(yíng)養(yǎng)治療方案。按照25kcal/(kg·d)的總熱卡目標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量為1.0~1.5g/kg；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總脂肪量占總能量的20~30%，腸外營(yíng)養(yǎng)總脂肪量占總能量的40~50%；攝入能量按照熱氮比80~200：1配比，糖脂比在2:3~3:2之間[10]。胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN，以標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方為主，胃腸功能不全者給予氨基酸和短肽類EN。當(dāng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足、常規(guī)飲食不能滿足機(jī)體需求（少于目標(biāo)量的60%）首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），使用全營(yíng)養(yǎng)制劑。ONS每日400~600kcal和/或30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服。對(duì)于較短時(shí)間（2~3周）接受EN的患者使用鼻胃管，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者（EN時(shí)間超過(guò)4周以上）使用經(jīng)皮胃鏡內(nèi)造瘺PEG，高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者使用空腸營(yíng)養(yǎng)管。當(dāng)EN提供的能量和蛋白低于機(jī)體目標(biāo)值的60%時(shí)，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）。胃腸道功能嚴(yán)重障礙患者使用全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。本研究ONS統(tǒng)一使用荷蘭雅培公司生產(chǎn)的安素，400g/罐；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用百普素短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（紐迪希亞公司，125g/袋）和康全甘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（紐迪希亞公司，500ml/瓶）；TPN統(tǒng)一使用頸內(nèi)靜脈，按營(yíng)養(yǎng)方案采用氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素配伍。預(yù)防和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士能預(yù)防及早期識(shí)別機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥及吸入性肺炎的表現(xiàn)，并和管床醫(yī)生聯(lián)合處理，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥通知綜合營(yíng)養(yǎng)治療小組組長(zhǎng)并積極配合解決。營(yíng)養(yǎng)方案落實(shí)監(jiān)控由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況，監(jiān)控病人營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，由營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算營(yíng)養(yǎng)攝入量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給是否符合患者需求，并與目標(biāo)攝入量進(jìn)行比較。個(gè)性化心理支持對(duì)于存在心理問(wèn)題的患者由心理咨詢師詢問(wèn)并解決，緩解患者緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，提高疾病自護(hù)知識(shí)及治療信心，回答患者相關(guān)問(wèn)題，提供真誠(chéng)的情感支持。出院指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)方案追蹤囑患者出院后1個(gè)月來(lái)院門診復(fù)查，由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士根據(jù)患者術(shù)后第七天化驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)針對(duì)性教育，如飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)給與方式（全口服、全管飼、口服+管飼）、營(yíng)養(yǎng)劑的選擇、并發(fā)癥的簡(jiǎn)單預(yù)防及處理、復(fù)查時(shí)間，發(fā)放營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)；在患者出院的第三天、一周、一月進(jìn)行三次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)攝入現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)支持方式、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、糾正不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方法，及時(shí)調(diào)整患者飲食及營(yíng)養(yǎng)劑的選擇、用量。追蹤患者來(lái)院復(fù)查結(jié)果。1.3觀察指標(biāo)1.3.1體質(zhì)指數(shù)（BMI）：測(cè)量患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月體質(zhì)指數(shù)。病人晨起免鞋、空腹測(cè)定身高及體重。每次測(cè)量時(shí)身著統(tǒng)一病服，使用同一臺(tái)經(jīng)校準(zhǔn)過(guò)的體重計(jì)。BMI=體重（kg）÷身高2（m）。過(guò)輕：＜18.5；正常：18.5~23.99；過(guò)重：24~28；肥胖：28~32；非常肥胖：＞32。1.3.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分（NRS2002）：測(cè)量患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月NRS2002評(píng)分。總分值≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。1.3.3老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：測(cè)量實(shí)驗(yàn)組患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。.5喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率：按照目標(biāo)熱卡25kcal/(kg·d)計(jì)算患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率=喂養(yǎng)7天達(dá)標(biāo)例數(shù)/喂養(yǎng)總例數(shù)*100%。1.3.6并發(fā)癥發(fā)生率：包括胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘）、代謝并發(fā)癥（高血糖低血糖）、機(jī)械并發(fā)癥（導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管感染）。1.3.7患者生活質(zhì)量：測(cè)量患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月患者生活質(zhì)量，采用FACT-G量表（FunctionalAssessmentofCancerTherapy-General），由美國(guó)芝加哥醫(yī)學(xué)研究中心研制，用于測(cè)評(píng)腫瘤患者的生活質(zhì)量[11]。該量表共包括4部分,分別為生理狀況(PWB)、社會(huì)家庭狀況(SWB)，情感狀況(EWB)、功能狀況(FWB)，共27項(xiàng)，各條目從“一點(diǎn)也不”到“非常”分別記分0~4分，生理狀況和情感狀況得分越高代表患者生活質(zhì)量越差，社會(huì)家庭狀況和功能狀況反之。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（χ±S）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1實(shí)驗(yàn)組入院時(shí)GNRI評(píng)分為（105.02QUOTEχ±8.98）分，術(shù)后七天GNRI評(píng)分為（104.73QUOTEχ±8.94）分；術(shù)后一個(gè)月GNRI評(píng)分為（113.81QUOTEχ±11.85）分，兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后一個(gè)月GNRI評(píng)分高于入院時(shí)及術(shù)后七天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)兩組患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月體質(zhì)指數(shù)、NRS2002評(píng)分結(jié)果比較，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組體質(zhì)指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月BMI與入院當(dāng)天、術(shù)后七天BMI兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組NRS2002評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月NRS2002評(píng)分與入院當(dāng)天、術(shù)后七天NRS2002評(píng)分兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。表1兩組患者BMI、NRS2002對(duì)比（n=94）組別n時(shí)間BMINRS2002對(duì)照組44入院時(shí)22.85QUOTEχ±2.803.39QUOTEχ±1.22術(shù)后七天22.68QUOTEχ±2.703.73QUOTEχ±1.02術(shù)后一個(gè)月23.36QUOTEχ±2.683.00QUOTEχ±1.10實(shí)驗(yàn)組50入院時(shí)23.09QUOTEχ±2.653.26QUOTEχ±0.99術(shù)后七天22.81QUOTEχ±2.563.56QUOTEχ±0.95術(shù)后一個(gè)月24.44QUOTEχ±2.52a2.60QUOTEχ±0.93bF17.3481.132P<0.0010.290實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月BMIa：與實(shí)驗(yàn)組入院當(dāng)天、術(shù)后七天BMI兩兩相比，P<0.05實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月NRS2002b：與實(shí)驗(yàn)組入院當(dāng)天、術(shù)后七天NRS2002兩兩相比，P<0.052.2對(duì)兩組患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月白蛋白、總蛋白與入院當(dāng)日、術(shù)后七天兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月血紅蛋白與術(shù)后七天血紅蛋白兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。表2兩組患者血紅蛋白、白蛋白、總蛋白比較（n=94）組別n時(shí)間血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）總蛋白（g/L）對(duì)照組44入院時(shí)129.14QUOTEχ±27.3841.75QUOTEχ±4.4859.86QUOTEχ±13.75術(shù)后七天121.23QUOTEχ±26.9538.30QUOTEχ±4.2755.07QUOTEχ±13.79術(shù)后一個(gè)月129.11QUOTEχ±23.8440.14QUOTEχ±6.9659.05QUOTEχ±13.59實(shí)驗(yàn)組50入院時(shí)130.28QUOTEχ±27.4744.58QUOTEχ±5.4957.68QUOTEχ±13.71術(shù)后七天122.38QUOTEχ±26.3640.72QUOTEχ±5.1752.50QUOTEχ±13.42術(shù)后一個(gè)月128.26QUOTEχ±24.07a42.36QUOTEχ±7.48b56.14QUOTEχ±14.42cF1.5930.1450.498P0.2090.7400.281實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月血紅蛋白a：與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后七天血紅蛋白兩兩相比，P<0.05實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月白蛋白b：與實(shí)驗(yàn)組入院當(dāng)天、術(shù)后七天白蛋白兩兩相比，P<0.05實(shí)驗(yàn)組術(shù)后一個(gè)月總蛋白c：與實(shí)驗(yàn)組入院當(dāng)天、術(shù)后七天總蛋白兩兩相比，P<0.052.3對(duì)兩組患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后七天及術(shù)后一月喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。表3兩組患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較（n=94）組別n喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率入院時(shí)術(shù)后7天術(shù)后一月對(duì)照組4432/44（72.73%）33/44（75.00%）34/44（77.27%）實(shí)驗(yàn)組5036/50（72.00%）40/50（80.00%）44/50（88.00%）c20.5985.51917.185P0.4390.019<0.0012.4對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），機(jī)械并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。表4兩組患者并發(fā)癥比較（n=94）組別n胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥對(duì)照組4414/44（31.82%）9/44（20.45%）3/44（6.82%）實(shí)驗(yàn)組507/50（14.00%）3/50（6.00%）5/50（10.00%）c24.0274.3910.304P0.0450.0360.5812.5對(duì)兩組患者患者入院時(shí)、術(shù)后7天、術(shù)后1月生活質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組生理狀況、功能狀況兩個(gè)維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。表5兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=94）組別n時(shí)間PWBSWBEWBFWB對(duì)照組44入院時(shí)19.70QUOTEχ±3.7912.50QUOTEχ±2.6214.59QUOTEχ±4.147.70QUOTEχ±2.56術(shù)后七天14.50QUOTEχ±4.0113.50QUOTEχ±3.3212.73QUOTEχ±4.7410.36QUOTEχ±3.82術(shù)后一個(gè)月12.89QUOTEχ±3.2114.14QUOTEχ±4.5913.27QUOTEχ±4.1510.18QUOTEχ±4.14實(shí)驗(yàn)組50入院時(shí)20.26QUOTEχ±3.0713.44QUOTEχ±3.8915.00QUOTEχ±4.458.58QUOTEχ±2.59術(shù)后七天10.70QUOTEχ±4.0813.38QUOTEχ±4.1013.42QUOTEχ±4.2513.06QUOTEχ±5.32術(shù)后一個(gè)月10.82QUOTEχ±3.4614.82QUOTEχ±3.8113.68QUOTEχ±4.2414.42QUOTEχ±5.39F11.2571.2250.1004.156P<0.0010.2940.8490.0173討論載藥微球栓塞（DEB-TACE）作為老年中晚期肝癌患者的主要治療手段，因其安全性高、不良反應(yīng)少、總體疾病控制率高[12]、無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間長(zhǎng)[13]等獨(dú)特的腫瘤栓塞優(yōu)勢(shì)，在臨床得以廣泛應(yīng)用。但由于肝功能下降和腫瘤的高代謝特點(diǎn)致使老年肝癌患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[14]，從而導(dǎo)致延遲愈后、并發(fā)癥增多等不良結(jié)局。因此探討行之有效的全程綜合營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者具有重要的臨床意義。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)推薦，由多學(xué)科人員構(gòu)成的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的全面評(píng)估，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)治療方案能為老年患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，減少病死率[8]。因此我院肝膽外科及老年病科在遵循指南、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)探索的基礎(chǔ)上，通過(guò)成立營(yíng)養(yǎng)治療小組、實(shí)施綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、優(yōu)化規(guī)范營(yíng)養(yǎng)方案、提供個(gè)性化心理支持及加強(qiáng)出院營(yíng)養(yǎng)追蹤等多舉措并施，顯著提高了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但與以往研究結(jié)果[15]不同的是，本研究營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施對(duì)兩組患者血紅蛋白、白蛋白和總蛋白的效果并不顯著，原因?yàn)榈鞍自诟螌?shí)質(zhì)細(xì)胞合成，而本研究納入的病例均為肝癌行載藥微球栓塞術(shù)的患者，肝功能普遍受損，加之患者存在慢性炎癥與感染癥狀，導(dǎo)致該研究中營(yíng)養(yǎng)管理方案對(duì)血紅蛋白、白蛋白和總蛋白的升高效果并不顯著。雖然實(shí)驗(yàn)組采取了一系列營(yíng)養(yǎng)方案，但兩組患者NRS2002評(píng)分無(wú)顯著改變，筆者通過(guò)研究NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表發(fā)現(xiàn)，對(duì)該研究的患者而言，評(píng)估表中疾病評(píng)分和年齡評(píng)分不會(huì)因該方案的選擇而產(chǎn)生差異，在調(diào)研中的一個(gè)月內(nèi)也不會(huì)產(chǎn)生因子的變化。NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表雖是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，因其簡(jiǎn)便通用被臨床廣泛使用，但因其量表內(nèi)容的局限導(dǎo)致對(duì)調(diào)查陽(yáng)性結(jié)果的不敏感，因此建議醫(yī)務(wù)人員采取營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查表（MUST）、患者主觀整體評(píng)估表（PG-SGA）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）篩查表等適宜表格，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評(píng)估更為準(zhǔn)確和敏感[16]。本研究專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士對(duì)患者采取個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及措施，使患者體質(zhì)指數(shù)和喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率顯著提高，體質(zhì)指數(shù)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中應(yīng)用最廣泛、最簡(jiǎn)單易操作的指標(biāo)，能夠有效反映營(yíng)養(yǎng)變化[17]。有效的營(yíng)養(yǎng)管理方案中包含專業(yè)人員對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)控和預(yù)防，營(yíng)養(yǎng)配比更加科學(xué)合理，營(yíng)養(yǎng)方式的選擇更加個(gè)性化、專業(yè)化，專科護(hù)士能夠識(shí)別惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥及血糖波動(dòng)、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥，并及時(shí)給與干預(yù)和治療，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。但對(duì)于脫管、堵管、導(dǎo)管感染等機(jī)械并發(fā)癥屬于護(hù)理不良事件范疇，護(hù)理人員關(guān)注度高，兩組患者并無(wú)差異。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況能使患者感到精力充沛，痛覺(jué)耐受閾和舒適度提高[18]，促進(jìn)傷口愈合，維持腸道屏障功能，提高機(jī)體抵抗力，對(duì)工作和生活的成就感提升，是影響患者整體生活質(zhì)量的重要因子[19,20]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理后，實(shí)驗(yàn)組一個(gè)月后的體質(zhì)指數(shù)、NRS2002評(píng)分、血紅蛋白、白蛋白和總蛋白水平優(yōu)于對(duì)照組，綜合營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施通過(guò)實(shí)踐的推移和延長(zhǎng)而顯有成效。歸因于營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士專業(yè)的出院指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)方案追蹤，督促患者建立良好的自我營(yíng)養(yǎng)管理模式，糾正患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)盲區(qū)，提供專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)延續(xù)指導(dǎo)，保持良好的生活方式，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入及吸收，達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。這也提示我們，現(xiàn)有的住院醫(yī)療模式無(wú)法滿足患者的出院營(yíng)養(yǎng)需求，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)擴(kuò)展到延續(xù)護(hù)理或社區(qū)醫(yī)療，亦或是開(kāi)發(fā)使用更便捷的互聯(lián)網(wǎng)模式。本研究從老年肝癌載藥微球栓塞術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、方案實(shí)施、監(jiān)測(cè)、隨訪等多方面進(jìn)行干預(yù)，多學(xué)科合作和專業(yè)化指導(dǎo)貫穿全程，有效改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。未來(lái)的臨床工作中還是應(yīng)該繼續(xù)提高病人自我營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)，加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)支持，探討行之有效的營(yíng)養(yǎng)流程和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)管理制度，將臨床營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)與腫瘤營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化合理性評(píng)價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以爭(zhēng)取得到最佳的營(yíng)養(yǎng)治療效果，為患者實(shí)施更加專業(yè)、精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)治療。參考文獻(xiàn)：[1]LepageC,BossardN,DejardinO,etal.TrendsinnetsurvivalfromrectalcancerinsixEuropeanLatincountries:resultsfromtheSUDCANpopulation-basedstudy[J].EurJCancerPrev,2017;26:S48-55.[2]SandowTA,ArndtSE,AlbarAA,etal.Assessmentofresponsetotranscatheterarterialchemoembolizationwithdoxorubicin-elutingmicrospheres:Tumorbiologyandhepatocellularcarcinomarecurrenceina5-yeartransplantcohort［J］.Radiology,2018,286:1072-1083．[3]MalagariK,PomoniM,MoschourisH,etal.ChemoembolizationofhepatocellularcarcinomawithHepaSphere30-60um.Safetyandefficacystudy[J].CardiovascInterventRadiol,2014,37:165-175.[4]高雅竹.唐芳馨.老年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2020,48(07),784-786[5]HANADAM,YAMAUCHIK,MIYAZAKIS,etal.Geriatricnutritionalriskindex,apredictiveassessmenttool,forpostoperativecomplicationsafterabdominalsurgery:aprospectivemulticentercohortstudy[J].GeriatrGerontolInt,2019,19(9):924-929.[6]WeimannA,BragaM,CarliF,etal.ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr,2017,36(3):623-650.[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志,2016,54(9):641-657.[8]McClaveSA,TaylorBE,MartindaleRG,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN).JPENJParenterE