2023CSCO腫瘤心臟病學(xué)臨床實(shí)踐指南

證據(jù)特征CSCO專家共識(shí)度類別水平來源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、基本一致共識(shí)設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究(支持意見60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見<60%)11CSCO診療指南推薦等級(jí)22概述概述近年來腫瘤治療領(lǐng)域的巨大變革，使得腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后顯著改善，甚至達(dá)到治愈。國(guó)內(nèi)因素如吸煙、肥胖、糖尿病和高脂血癥等。人口老齡化、抗腫瘤治療帶來的生存期延長(zhǎng)，使得腫瘤伴隨心血管疾病的患者數(shù)量龐大?？鼓[瘤治療導(dǎo)致的心血管(cardiovascular,CV)毒性得到概述概述分類程度有癥狀CTRCD(HF)“極重度心力衰竭需要肌力支持、機(jī)械循環(huán)支持或考慮移植重度心力衰竭住院治療中度門診強(qiáng)化利尿和抗心力衰竭治療輕度心力衰竭癥狀輕微，不需要強(qiáng)化治療55概述概述無癥狀CTRCD重度中度或新發(fā)LVEF降低<10%至LVEF40%~49%及GLS較基線相對(duì)下降>15%或新發(fā)心肌生物標(biāo)志物升高輕度LVEF≥50%及新發(fā)GLS較基線相對(duì)下降>15%和/或新發(fā)心肌生物標(biāo)志物升高ba有癥狀CTRCD是由于心臟的結(jié)構(gòu)和/或功能異常，導(dǎo)致靜息和/或運(yùn)動(dòng)時(shí)心內(nèi)壓升高和/或心輸出量不足的一種臨床綜合征，由主要癥狀(如呼吸困難、腳踝腫脹和疲勞)組成，并可能伴有體征(如頸靜脈壓升高、肺泡破裂音和周圍水腫)。b心肌生物標(biāo)志物升高，cTnT或cTnI>正常人群第99個(gè)百分位(正常值上限),BNP≥35pg/mL,NT-proBNP≥125pg/mL或較概述概述化療藥物心血管毒性及機(jī)制[藥物病理生理機(jī)制蒽環(huán)類比星、伊達(dá)比星、比星、米托蒽醌)心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病(3%~48%)、心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、急性心肌炎1.氧自由基引起的DNA損傷2.鐵代謝和鈣信號(hào)的變化3.心肌細(xì)胞受損，抑制心肌細(xì)胞拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱβ烷化劑鉑、美法侖)心力衰竭、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、室上性心磷酰胺)、急性心包炎、冠狀動(dòng)高血壓1.直接引起內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、線粒體損傷2.GSTP缺乏4.心臟脂肪酸結(jié)合蛋白的表達(dá)減少薇述薇述88藥物藥物4.兒茶酚胺引起的心肌功能障礙心力衰竭、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)(紫杉醇)、缺血性卒中(紫杉醇)(蒽環(huán)類治療史)概述概述藥物珠單抗】心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病(1.7%~20.1%)、高血壓(4%)、心律失常、血栓栓塞(2%~3%)1.減弱酪氨酸激酶受體/神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1激活途徑：心肌細(xì)胞功能及活性下降2.抑制Notch信號(hào)通路：細(xì)胞增殖及活性降低3.細(xì)胞內(nèi)抗氧化/氧化失衡珠單抗)心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病(0.7%~1.2%)、血栓栓塞珠單抗)高血壓(7.5%)、心力衰竭1.VEGF介導(dǎo)的血管生成中斷：毛細(xì)血管(1.6%~4%)、冠狀動(dòng)脈疾病密度減少、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激(3.8%)、血栓栓塞(3%~21%)、2.心肌細(xì)胞收縮功能降低血栓微血管病3.動(dòng)脈壓力升高昔單抗)心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房1.細(xì)胞因子釋放增多，I-6-神經(jīng)激素激活2.心肌細(xì)胞網(wǎng)狀蛋白纖維形成增多，心肌細(xì)胞和傳導(dǎo)減弱99概述概述靶向、免疫藥物心血管毒性及機(jī)制(續(xù))藥物病理生理機(jī)制多靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑(卡博替尼帕唑帕尼、瑞戈非尼索拉非尼、舒尼替尼，凡德他尼)高血壓、心力衰竭、QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(帕唑帕尼、凡德他尼)、冠狀動(dòng)脈疾病、血管痙攣(索拉非尼)、心房顫動(dòng)、血栓栓塞1.NO減少2.微血管稀疏3.內(nèi)皮素-1增多ALK、ECFR抑制劑(阿來替尼、克唑替尼勞拉替尼、奧希替尼)高脂血癥2.肝臟脂質(zhì)中間產(chǎn)物積累(阿卡替尼、依魯替尼】心房顫動(dòng)、室性心律失常、高1.抑制PI3K-AKT通路血壓2.心房纖維化3.鈣處理失調(diào)概述概述病理生理機(jī)制洛替尼沙替尼、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、QT間期延長(zhǎng)、高血壓(尼洛替尼、達(dá)沙替尼)、胸腔積液(伊馬替尼、達(dá)沙替尼)、心包炎和心包積液(博舒替尼)、外周動(dòng)脈疾病(普納替尼、尼洛替尼)、血栓栓塞事件(普納替尼)1.加速動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙2.血栓性微血管病3.高脂血癥、高血糖制劑誰莫非尼、高血壓、靜脈血栓栓塞、竇性1.VEGF信號(hào)傳導(dǎo)通路和NO生成降低心動(dòng)過緩(達(dá)拉非尼)、室上2.心肌細(xì)胞肥大與病理性重塑性心動(dòng)過速(康奈非尼)、QT間期>500ms(1.6%)、尖端扭概述概述靶向、免疫藥物心血管毒性及機(jī)制(續(xù))藥物(曲美替尼、比美替尼、康米替尼)高血壓、心肌功能不全和心力衰竭、QT間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過緩(曲美替尼)1.抑制心臟ERK1/2活性2.VEGF信號(hào)傳導(dǎo)通路和NO生成降低3.心肌肥大和病理性重塑CDK4/6抑制劑(瑞波西利、達(dá)爾西利)心律失常1.長(zhǎng)QT間期綜合征相關(guān)基因表達(dá)異常(KCNH2、SCN5A、SNTAI)2.鉀和鈉通道的改變蛋白酶體抑制劑(卡非佐米)心力衰竭(11%~25%)、冠狀1.eNOS合酶活性和NO水平下降：血管動(dòng)脈疾病、室性心動(dòng)過速/心舒張功能受損、內(nèi)皮功能紊亂、氧化應(yīng)激室顫動(dòng)、高血壓(5%~27%)、2.對(duì)血管、平滑肌的不良影響：斑塊不肺動(dòng)脈高壓(1%)穩(wěn)定概述概述藥物心血管毒性病理生理機(jī)制免疫檢查點(diǎn)抑制劑(阿替利珠單抗阿維單抗)PD-1抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗)CTLA-4抑制劑(伊匹木單抗)心肌炎、心包炎、Takotsubo心肌病、擴(kuò)張型心肌病1.腫瘤和心肌細(xì)胞之間的共同抗原，T細(xì)胞活性增加3.炎性細(xì)胞因子水平增加，補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥增加CAR-T細(xì)胞治療心律失常、心動(dòng)過速、QT間1.細(xì)胞因子包括IL-6、TNF-α和IFN-γ期延長(zhǎng)、低血壓、呼吸困難、釋放，引起前列腺素激活并觸發(fā)CRS左心室收縮功能降低、心源性2.類似于敗血癥和應(yīng)激性心肌病，ⅡL-6是休克和死亡炎癥的主要驅(qū)動(dòng)因素，導(dǎo)致心肌抑制概述概述病理生理機(jī)制免疫調(diào)節(jié)劑(沙利度胺】心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、血栓栓塞(8%~22.5%)1.TNF的表達(dá)和活性降低，副交感神經(jīng)系統(tǒng)(迷走2.內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，高凝狀態(tài)(來那度胺)血栓栓塞(4%~9%)、冠狀內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，高凝狀態(tài)動(dòng)脈疾病(0~19%)、高血壓(7%~8%)、低血壓(7%)依西美坦。高脂血癥、冠狀動(dòng)脈疾病、雌激素介導(dǎo)的血脂，凝血、纖溶、抗氧化系統(tǒng)，NO高血壓、血栓栓塞、QTe間期延長(zhǎng)(托瑞米芬、高劑量他莫昔芬)心肌梗死、卒中和前列腺素產(chǎn)物對(duì)心臟保護(hù)作用降低1.睪酮微促，F(xiàn)SH促進(jìn)血管內(nèi)皮功能障礙，直接激活單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、破壞和血栓形成2.降低睪酮水平，胰島素抵抗、肥胖、血脂異常和促炎介質(zhì)增加，代謝紊亂加重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)【戈舍瑞林、亮丙瑞林)(恩雜魯胺、阿比特龍】高血壓、心房顫動(dòng)1.皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少，促腎上腺皮質(zhì)激素負(fù)反饋降低，鹽皮質(zhì)激素的產(chǎn)生增加2.降低雄激素，可導(dǎo)致血管硬化、內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化病變，膽固醇增加，斑塊脆弱性增加，促動(dòng)脈粥樣硬化細(xì)胞因子、纖維蛋白原和脂聯(lián)素增加概述類固醇藥物概述類固醇藥物潑尼松)高血壓其他藥物心血管毒性及機(jī)制(續(xù))病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制1.1.鈉潴留心律失常、心肌病、動(dòng)脈1.心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激和代謝異常放射治療血管疾病、肺動(dòng)脈疾病、2.冠狀動(dòng)脈微循環(huán)改變：冠狀動(dòng)脈微血管細(xì)胞活化心律失常、心肌病、動(dòng)脈1.心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激和代謝異常放射治療更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!概述概述參考文獻(xiàn)概述概述概述概述相互作用主要是由于聯(lián)合使用的藥物在作用機(jī)制上存在協(xié)同或拮抗等進(jìn)而影響藥效或者產(chǎn)生毒性。此外，藥物相互作用的產(chǎn)生也可以是幾種機(jī)制并存的。臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用，藥物相互作用及建議蒽環(huán)類多柔比星、柔紅霉素避免合用CYP2D6、CYP3A4和/或P-gp強(qiáng)抑制劑或強(qiáng)誘導(dǎo)劑避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物紫杉醇、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷避免合用P-gp強(qiáng)抑制劑(胺碘酮、決奈達(dá)隆、維拉帕米等)卡培他濱謹(jǐn)慎合用治療指數(shù)窄或敏感的CYP2C9底物(華法林)吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑、CYP3A4強(qiáng)抑制劑謹(jǐn)慎合用治療指數(shù)窄的BCRP底物(如瑞舒伐他汀等)、治療指數(shù)較窄的P-g底物(地高辛、達(dá)比加群、阿利吉侖、奎尼丁等)概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))相互作用及建議避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑、CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整凡德他尼、舒尼替尼劑量使用阿昔替尼、帕唑帕尼、圖卡替尼、奈拉替尼、拉帕替尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑；避免合用吉非羅齊謹(jǐn)慎合用治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁)、P-gp底物(奎尼丁地高辛等)避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物伊馬替尼、普鈉替尼、博舒替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用達(dá)拉非尼、維莫非尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，CYP2C8強(qiáng)抑制劑(吉非羅齊),如必須合用，建議調(diào)整劑量使用概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))布格替尼、塞瑞替尼、克唑替尼、洛拉替尼、阿來替尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑、CYP3A4強(qiáng)抑制劑避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物避免合用可引起心動(dòng)過緩的藥物(β受體拮抗劑、地爾硫草、地高辛等)避免合用敏感或治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁等)拉羅替尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑、CYP3A4強(qiáng)抑制劑避免合用敏感且治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁等),如必須合用，建議加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用福坦替尼BCL-2抑制劑維奈克拉避免合用CYP3A強(qiáng)、中誘導(dǎo)劑，避免合用CYP3A強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量避免合用敏感或治療指數(shù)較窄的P-gp底物(奎尼丁、地高辛等),如必須合用，建議在服用本藥前6h以上給予P-gp底物謹(jǐn)慎合用他汀類藥物概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))藥物CDK4/6抑制劑阿貝西利、哌柏西利、瑞波西利避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物謹(jǐn)慎合用治療指數(shù)窄且敏感的CYP3A4底物(奎尼丁等)瑞波西利避免合用利伐沙班、阿哌沙班帕比司他避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用避免合用敏感的CYP2D6底物(美托洛爾、奈比洛爾等),如必須合用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物格拉地吉、索尼德吉避免合用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物避免合用CYP3A4強(qiáng)、中誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，避免合用CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用避免合用敏感的CYP3A4(奎尼丁等)、CYP2C9(華法林等)底物，如必須合用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)療效避免合用CYP3A4強(qiáng)、中誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用卡比替尼依維莫司避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量；避免合用ACEI類藥物避免合用CYP3A4強(qiáng)、中誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)、中抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量使用奧拉帕尼避免合用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，CYP3A4強(qiáng)抑制劑，如必須合用，建議調(diào)整劑量艾代拉里斯避免合用阿哌沙班；謹(jǐn)慎合用敏感的CYP3A4底物(奎尼丁、胺碘酮、洛伐他汀、辛伐他汀、西地那非)概述概述恩雜魯胺、阿帕魯胺避免合用治療指數(shù)窄且經(jīng)CYP3A4(奎尼丁)、概述脾酪氨酸激酶；BCL-2:B淋巴細(xì)胞瘤因子2;CDK4/6:周期蛋白依賴性激酶4和6;HDAC:概述laborationwiththeEurOncologyESTROandtheInternationalCar2腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則2.1腫瘤治療相關(guān)心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素a.b化療(蒽環(huán)類、氟尿嘧啶類、長(zhǎng)春堿類、紫杉類、喜樹堿類、鉑類等)、靶向治療(HER-2抑制劑、胸部放療(縱隔、左胸部)C心臟疾病史d心臟疾病史d心力衰竭、無癥狀左心室功能不全(LVEF<50%或高利鈉肽)、冠心病(心肌梗死、心絞痛、曾接受冠脈血運(yùn)重建、心肌缺血)、中重度心臟瓣膜病伴左心室肥厚或左心室受損、高血壓性心臟病伴左心室肥厚、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病、心臟結(jié)節(jié)病常等基線心肌生物標(biāo)志物異常dcTn升高腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則年齡d年齡d兒童或青少年(<18歲);曲妥珠單抗：>45歲；蒽環(huán)類藥物：>60歲c高劑量蒽環(huán)類藥物、抗HER-2靶向藥物、高劑量放療(放射劑量≥30Gy)與心血管毒性的關(guān)系已有大量研究證實(shí)4。其他靶向藥物(如VEGF抑制劑、BCR-ABL抑制劑、蛋白酶體抑制腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則劑、CDK4/6抑制劑、BRAF抑制劑+MEK抑制劑)、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑)治療后也可出現(xiàn)不同類型的心血管毒性?。乳腺癌內(nèi)分泌治療[如芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor,AI)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則d基線伴有心血管疾病、基礎(chǔ)疾病、高齡等風(fēng)險(xiǎn)因素可能與抗腫瘤治療心血管毒性有關(guān)[3]。多項(xiàng)研究證實(shí)基線心肌標(biāo)志物(如TnI/TnT、BNP/NT-proBNP)升高的患者接受蒽環(huán)類藥物化療、曲妥珠單抗治療后心血管毒性事件發(fā)生率明顯增加。e生活方式如吸煙、酗酒、肥胖、久坐，與心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)可能有關(guān)],但需進(jìn)一步研究證實(shí)。參考文獻(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則HERRMANNJVasculartoxiceffects[6]中國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療多學(xué)科管理血脂異常管理共識(shí)專家組，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者血脂異常管理ofbrainnatriureticpeptideinmonitoringcardiacsafetyofpatientswithreceptorpositivebreasteancerreceivin四語范城相力微潔掃冊(cè)行研無世1.進(jìn)解播利：進(jìn)解即領(lǐng)刀公行業(yè)研兄、黃通方囊及其他平習(xí)要源，直猴打色下載2.每日分事：+公行業(yè)增進(jìn)、3個(gè)行業(yè)主題3.損告置詢：群工置按咨詢，免費(fèi)協(xié)助置投4嚴(yán)燃廣告：僅質(zhì)行業(yè)報(bào)告交況，禁止一切無共信思專業(yè)知識(shí)社解：每月分事8000+公行業(yè)研兄報(bào)告、商業(yè)計(jì)劃、市場(chǎng)研見、企業(yè)溫置及資詢管理力露毒，速進(jìn)科技、金勝、散育、五聯(lián)同、房地產(chǎn)、生物制兩、強(qiáng)萬健素等；已成為投員、產(chǎn)業(yè)研兄、企業(yè)理置、價(jià)值傳據(jù)等工作助于。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則·應(yīng)用低劑量蒽環(huán)類藥物化療(如多柔比星<200mg/m2,表柔比星<300mg/m2)·年齡>18歲且<50歲·應(yīng)用曲妥珠單抗前未應(yīng)用蒽環(huán)類藥物·中等劑量蒽環(huán)類藥物化療(如多柔比星200~400mg/m2,表柔比星300~600mg/m2)·年齡50~64歲·合并1~2個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病/胰島素抵抗、血脂異腫痛治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫痛治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性危險(xiǎn)分層(續(xù))·大劑量蒽環(huán)類藥物化療(多柔比星≥400mg/m2,表柔比星≥600mg/m2)抑制劑●年齡≥65歲●合并2個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病/胰島素抵抗、血脂管疾病、心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、心力衰竭、心律失常(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速等)·接受腫瘤治療前已出現(xiàn)LVEF下降，腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則[1]CELUTKIENEJ,PUDILR,LOPEZ-FERNANDEZT,etal.Roleofcardiovascularimagingincancerpatientsreceiv-ingcardiotoxietherapics:ApositionstatementonbehalfoftheHeartFailureAssociation(HFA),theEuropeanAsso-ciationofCardiovascularImaging(EACVI)andtheCardio-OncologyCounciloftheEuropeanSocictyofCardiol-ogy(ESC).EurJHeartFail,2020,22(9):1504-1524.基線抗腫瘤治療期間抗腫瘤治療后1年b長(zhǎng)期隨訪基線心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議及指導(dǎo)患者保持健康生活方式積極處理和治療心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和心血管疾病標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)后評(píng)估腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則基線抗腫瘤治療期間“中風(fēng)險(xiǎn)人群心內(nèi)科轉(zhuǎn)診后評(píng)估隨訪滿5年重新進(jìn)行心血管毒性分層每5年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查高風(fēng)險(xiǎn)人群心內(nèi)科轉(zhuǎn)診心血管疾病預(yù)防月和1年后評(píng)估治療完成1、3、5年，此后每5年行TTE檢查若出現(xiàn)新發(fā)心血管癥狀體征轉(zhuǎn)診心內(nèi)科腫瘤治療的時(shí)間推移而變化。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則c建議所有患者抗腫瘤治療基線進(jìn)行臨床評(píng)估和心電圖檢查，并根據(jù)心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和抗腫瘤治療類型對(duì)特定患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心肌生物標(biāo)志物或其他心臟成像檢查[]。d對(duì)于曾接受潛在心臟毒性抗腫瘤藥物治療或心臟位于照射野內(nèi)的放療的腫瘤幸存者，建議每年進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(包括體格檢查，血壓、血脂、糖化血紅蛋白、心電圖和利鈉肽檢查)和心血管風(fēng)險(xiǎn)管理。參考文獻(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則主要科室學(xué)科構(gòu)成a,b,c,d心內(nèi)科心臟外科藥劑科核醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)科心理科護(hù)理部抗腫瘤治療心血管毒性的篩查、監(jiān)測(cè)、診斷、治療、預(yù)防、隨訪MDT日?；顒?dòng)固定學(xué)科、固定專家和固定時(shí)間(建議每1~2周1次),固定場(chǎng)所腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性診療總則a腫瘤心臟病學(xué)診療團(tuán)隊(duì)的核心成員為腫瘤科和心內(nèi)科醫(yī)師，此外還應(yīng)包含放療科、血液科、心臟外科、普外科、風(fēng)濕免疫科等相關(guān)臨床科室醫(yī)師，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師、超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等相關(guān)輔助科室醫(yī)師，此外營(yíng)養(yǎng)、心理及護(hù)理專家對(duì)于后續(xù)的康復(fù)隨訪也至3腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防3.1常見抗腫瘤治療藥物的心血管毒性藥物心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動(dòng)心包炎多柔比星++表柔比星脂質(zhì)體多柔比星>900mg/m2腫痛治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫痛治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防常見化療藥物的心血管毒性(續(xù))藥物心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動(dòng)心包炎異環(huán)磷酰胺+紫杉醇+±多西他賽±5.氟尿嘧啶卡培他濱順鉑+++腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防藥物靜脈栓塞動(dòng)脈栓塞貝伐單抗土雷莫西尤單抗士索拉非尼+土+舒尼替尼+瑞戈非尼+++++++培唑帕尼阿昔替尼卡博替尼凡德他尼注：+++,≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防+腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防+高血壓心力衰竭高脂血癥/糖尿病QT間期延長(zhǎng)維莫非尼+達(dá)拉非尼+曲美替尼+注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。藥物高血壓高脂血癥/糖尿病血脂異常心力衰竭竇性心阿來替尼+布格替尼寒瑞替尼克唑替尼++洛拉替尼注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防CDK4/6抑制劑的心血管毒性藥物高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動(dòng)靜脈血哌柏西利阿貝西利瑞波西利達(dá)爾西利注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。藥物高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動(dòng)±十十十++++++++阿那曲唑++++++土腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防內(nèi)分泌相關(guān)治療藥物心血管毒性(續(xù))高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房亮丙瑞林+土地加瑞克++土土+土比卡魯胺土恩雜魯胺土阿比特龍士注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。心肌炎心力衰竭心律失常急性冠脈綜合征心包炎瓣膜病+免疫檢查點(diǎn)抑制劑注：+++.≥10%;++,1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防3.2化療和靶向藥物心血管毒性預(yù)防治療類型預(yù)防措施證據(jù)類別蒽環(huán)類藥物限制/降低累積劑量(mg/m2)=多柔比星<360柔紅霉素<800伊達(dá)比星<150米托蒽醌<160改變給藥方式b改變劑型C應(yīng)用心臟保護(hù)藥物β受體拮抗劑e3ⅢⅢⅡIⅡⅡⅡ蒽環(huán)類藥物腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防化療和靶向藥物心血管毒性預(yù)防(續(xù))證據(jù)類別Ⅱ鈣通道阻滯劑硝酸酯類藥物3Ⅲ避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用i應(yīng)用心臟保護(hù)藥物β受體拮抗劑iⅡⅡ積極處理心血管風(fēng)險(xiǎn)因素jCI用藥全程需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心血管毒性。b血漿峰值濃度與蒽環(huán)類藥物心血管毒性有關(guān)。改變給藥方式如持續(xù)靜脈輸注能夠降低成人腫瘤患者的血漿峰值濃度。紫杉醇可減少蒽環(huán)類藥物的清除，增加其心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)，因此建議聯(lián)用時(shí)蒽環(huán)類藥物先于紫杉醇輸注，分開輸注，多柔比星的累積劑量不超過360mg/m2[23。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防c新型改良結(jié)構(gòu)的脂質(zhì)體制劑(如脂質(zhì)體多柔比星)可以通過提高藥物在腫瘤組織的濃度，減少其在骨髓、心臟正常組織中的分布，從而減少心血管毒性的發(fā)生(45),可作為心血管毒性高風(fēng)險(xiǎn)或擬接受高劑量蒽環(huán)類藥物治療成年腫瘤患者的替代方案，但有待于更多臨床研究證實(shí)。使用該類藥物時(shí)仍建議聯(lián)合使用心臟保護(hù)藥物(如右雷佐生)以提高心臟安全性。評(píng)估低危患者應(yīng)用心臟保護(hù)治療(ACEI/ARB或β受體拮抗劑)是否獲益尚有爭(zhēng)議112抗治療的66歲以上早期乳腺癌女性的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。g氟尿嘧啶類藥物心血管毒性的預(yù)防措施尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雷替曲塞是一種特異性胸苷酸合成酶抑制劑，不經(jīng)雙氫嘧啶脫氫酶代謝，可減少心血管毒性代謝產(chǎn)物積累。2012年不適合氟尿嘧啶化療的標(biāo)準(zhǔn)替代方案。國(guó)內(nèi)多中心IV期研究同樣證實(shí)，在不耐受或不適合氟腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防多基于小樣本回顧性分析和個(gè)案報(bào)道，缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。i抗HER-2靶向藥物與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究顯示ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯劑對(duì)于降低抗HER-2靶向治療所致心血管毒性發(fā)生率有一定作用[1820]。j心血管疾病和腫瘤具有一些共同的可改變和不可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。降低抗腫瘤治療心血管毒性首先建議改善生活方式，如戒煙、飲酒量不超過100g/周以及足夠的體育鍛煉。健康的生活方式可以降低腫瘤、心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及診斷腫瘤后罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[21.2。innodepositivehumanepidermalgrowth腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防[5]SPARANOJA,MAKHSONAN,SEMIGLAZOVVF,etal.Pegylatedliposomaldoxorubicinplusdocetaxelsignifi-cantlyimprovestimetoprogressionwithoutadditivecardiotoxicitycomparedwithdocetaxelmonotherapyinpatientswithadvancedbreastcancerpreviouslytreatedwithneoadjuvant-adjuvantanthracyclinetherapy:Resultsfromaran-domizedphaseIIstudy.JClinOncol,2009,27(27):4522-4529.MARTYMESPIEMLLOMBARTAetalMulticenterrandomidexrazoxaneCardioxaneinadvancedmetastaticbreaVENTURINIMMICHELOTTIatecardioprotectionofdexrazoxaneversusnocartricularsystolicdysfunctioninpatientswithmaligtriculardysfunctionwithEnofMalignanthEmopathiesJAmCollapyPRADAfactorialrandomizedplacebocontrolleAVILAMSAYUBFERREIRASLIVILBARLETTAGMARTELLAFetalCardioprotecti腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防[16]秦叔逵，楊柳青，李進(jìn)，等.雷替曲塞單藥治療不能耐受或不適合5-FU/CF治療的局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)GUGLINMKRISCHERJTAMURARetPITUSKINEHAYKOWSKYMMACKEYJRe腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防10年腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)≥5%糖尿病(年齡≥40歲)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)臨床疾患和/或危險(xiǎn)因素低危10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)<5%中、高危中、高危CKD3~4期≥2個(gè)危險(xiǎn)因素bLDLLDL-C達(dá)標(biāo)值腫痛治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫痛治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防絕經(jīng)后乳腺癌患者LDL-C達(dá)標(biāo)值(續(xù))風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)臨床疾患和/或危險(xiǎn)因素證據(jù)類別推薦等級(jí)極高危不符合超高危標(biāo)準(zhǔn)的其他ASCVD患者I糖尿病史≥10年，不伴靶器官損害(中度慢性腎病[eGFR30~59ml/(min糖尿病+高血壓或危險(xiǎn)因素b發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件d或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素e腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防或1.8≤LDL-C<2.6或2.6≤LDL-C<3.4或3.4≤LDL-C<4.9無高血壓低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)2低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)3低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)有高血壓0低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)1低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)2中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)3高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防b危險(xiǎn)因素：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg、年d嚴(yán)重ASCVD事件：①近期急性冠脈綜合征(ACS)病史(<1年);②既往心肌梗死病史(除女<65歲);③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L;④既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。絕經(jīng)后乳腺癌患者因受到卵巢功能減退素的數(shù)目和水平2。薈萃分析顯示LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件降低20%~23%?！?019腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防常用策略證據(jù)類別生活方式干預(yù)“I血脂監(jiān)測(cè)b甾體類AI或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(依西美坦或他莫昔芬)Ⅱ式干預(yù)，每6~12個(gè)月復(fù)查1次，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者亦需每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防可以逐步改為6~12個(gè)月復(fù)查1次；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。如治療1~3個(gè)月后，血脂仍和依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)?。AI并未增加任何特定的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前不同AI藥物對(duì)血脂的影響結(jié)論不一，我國(guó)MA.27研究的安全性分析提示高甘油三酯血癥(依西美坦組2%,阿那曲唑組3%,P=0.002)和高膽固醇血癥(依西美坦組15%,阿那曲唑組18%,P=0.01)較少出現(xiàn)在依西美坦組L。因此腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防預(yù)防措施證據(jù)類別ADT治療前、治療期間每年評(píng)估心血管疾病風(fēng)I建議ADT治療期間，有QTe間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行全程心電圖監(jiān)測(cè)b伴有心血管疾病的前列腺癌患者需要ADT時(shí)，應(yīng)考慮使用GnRH拮抗劑CⅡADT可導(dǎo)致CV不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，如胰島素抵抗、血脂異常、肥胖和骨質(zhì)疏松。GnRH激動(dòng)劑治療1年以上的患者在5年隨訪期內(nèi)發(fā)生CV事件的風(fēng)險(xiǎn)增加20%。年齡≥65歲的前列更早。因此建議在ADT治療全程，應(yīng)注意血壓、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、心電圖，腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防cGnRH拮抗劑(地加瑞克、阿巴瑞克、瑞盧戈利)與激動(dòng)劑(亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林)的CVD風(fēng)險(xiǎn)是否存在差異，結(jié)論仍然不一致。大型回顧性隊(duì)列研究表明，與GnRH拮抗劑相比，在沒有心血管疾病病史的前列腺癌患者中，GnRH激動(dòng)劑的CV風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)既往合并CVD的前列腺癌患者進(jìn)行了GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑的比較，在ADT開始后的1年內(nèi)，接受GnRH激動(dòng)劑的患者不良CV事件發(fā)生率(20%)高于接受GnRH拮抗劑的患者(3%)1。然而，在最近對(duì)伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的前列腺癌患者進(jìn)行的PRONOUNCE研究中，GnRH拮抗劑地加瑞克組患者在1年內(nèi)發(fā)生重大心血管不良事件率為5.5%,GnRH激動(dòng)劑亮丙瑞林組患者發(fā)生率為4.1%,地加瑞克或亮丙瑞林的患者在一年內(nèi)主要不良心血管事件沒有差異[20。因此，該領(lǐng)域還需要更多的研究。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防EASguidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:Lipidmodificationtoreducecardiovascularrisk.Atheroscle-rosis,2019,290:140-205.[5]國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專家委員會(huì)，北京乳腺病防治學(xué)會(huì)健康管理專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)乳腺癌隨診隨訪與健康A(chǔ)RNETTDKBLUMENTHALRSALBERTMAetalACCAHAGcardiovasculardiseaseAreportoftheAmericanCollegeofCardiologyAmeClinicalPracticeGuidelines[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等，血脂異常基層診療指南(2019年).中華全科nonsteroidalaromataseinhibitorsinpoAdvMedOncol,2020,12:1758835920925991.GOSSPEINGLEJNPRITCHARDKIe[11]馬飛，徐兵河，邵志敏.乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南，中華腫瘤雜志，2019,41(1):29-41.collaborationwiththeEuropTZORTZISVSAMARINASMZACH腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防CHALLAAACALAWAYACCULLENJetalCardiovaandGnRHantagonistamongprostatecancerTheprimary腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防3.4放療心血管毒性預(yù)防胸部放療主要應(yīng)用于乳腺癌、淋巴瘤、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤以及胸部轉(zhuǎn)證據(jù)類別可采用深吸氣屏氣或呼吸門控技術(shù)靶區(qū)勾畫b勾畫心臟，建議參考美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)1AI胸部放療危及器官勾畫三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)IⅢ腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防放療心血管毒性預(yù)防(續(xù))證據(jù)類別心臟限量d(常規(guī)分割)胸部腫瘤放療(除外乳腺癌)Vao<40%;V<30%Ⅱ乳腺癌放療左乳癌：平均劑量(D…)<8Gy,V?<40%右乳癌：Dm<5Gy,Vs<30%冠脈左前降支(LAD):Dmm<25Gy右冠脈主干(RA):D…<25GyⅡ者(<50歲)、高劑量照射(>2Gy/d)、心臟內(nèi)或心臟附近的腫瘤且缺乏屏蔽措施、伴隨化療、腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防技術(shù)與自由呼吸下放療相比，降低了左側(cè)乳腺癌放療80%~90%心臟Vo,放射性心臟損傷病死率的可能性由4.8%分別降至0.1%和0.5%,多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí)該技術(shù)對(duì)降低心臟受量的有效性4。俯臥位較常規(guī)仰臥位照射可降低試驗(yàn)中85.7%左側(cè)乳腺癌患者的心臟受照劑量，但僅適用于乳腺體積>750cm3的患者?。冠狀動(dòng)脈左前降支和右冠狀動(dòng)脈[。一項(xiàng)NSCLC生率和全因死亡率的獨(dú)立因素。因此，建議將冠狀動(dòng)脈作為危及器官進(jìn)行勾畫。臟受照射的劑量?？珊侠淼厥褂孟冗M(jìn)的放療技術(shù)，如圖像引導(dǎo)放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療、螺腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防指南對(duì)于肺癌及食管癌心臟限量標(biāo)準(zhǔn)不完全相同(常規(guī)分割時(shí)，肺癌心臟限量Vs?≤25%,Dmen≤20Gy;食管癌心臟限量V≤20%~30%,Dmcm<30Gy;肺癌立體定向放療時(shí)心臟限量胸部腫瘤應(yīng)更為嚴(yán)格。乳腺癌全乳放療參照RTOG1005臨床試驗(yàn)中的標(biāo)準(zhǔn)：左乳癌，心臟限量V?o≤5%,V;≤35%;右乳癌，心臟限量Dma<20Gy,Vs≤15%,DmemGy加速照射參照RTOG0413臨床試驗(yàn)：左乳癌，心臟受量>5%處方劑量的心臟體積，且<全心體積的40%;右乳癌，心臟受量>5%處方劑量的心臟體積，且<全心體積的5%。根治性乳腺腺癌專家小組建議以下限制：全心Dmm<2.5Gy,左心室(LV)Dmcm<3Gy,LVVs<17%,LVV?3<5%,LADDmm<10Gy,LADVso<2%,LADV<1%[?！度橄侔┓派渲委熤改?中國(guó)Dmm<5Gy,V?<30%;LAD:Dmm<GyRADmGy腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防參考文獻(xiàn)LANCELLOTTIPNKOMOVTBcardiovascularcomplicationsofradiotherapyinadultsAreportfromtheEurKORREMANSSPEDERSENANAARUPLRetalRepronepositiontoreduceapy.JAMA,2012,308(9)DIFRANCORRAVOVNIEDDUVetalDetectionofan腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防腫瘤治療相關(guān)心血管毒性及其預(yù)防coronaryarteryexposureinleftsidedbreastcaMASTMEVREDEVELDEJCREDOEHMetal[17]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)，乳腺癌放射治療指南(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2020版).中華放射腫瘤學(xué)雜4腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性的診斷方法臨床意義優(yōu)點(diǎn)局限性證據(jù)類別推薦等級(jí)心電圖1.可提供心肌缺血、梗死等信息2.可發(fā)現(xiàn)腫瘤治療過程中的各種心律失常3.可監(jiān)測(cè)QT間期變化方便、快捷特異度相對(duì)較差I(lǐng)1.舒張?jiān)缙诙獍攴?.可廣泛、重復(fù)應(yīng)1.觀察者間測(cè)量變IAI值血流速度/舒張?jiān)缙谟卯愋源蠖獍戥h(huán)峰值運(yùn)動(dòng)速度2.可評(píng)價(jià)心內(nèi)結(jié)構(gòu)、2.LVEF對(duì)監(jiān)測(cè)早(E/e')≥13提示舒張功能及血流動(dòng)力學(xué)期亞臨床心臟病變功能異常3.與LVEF相比，GLS不敏感，易受前、2.可根據(jù)LVEF、GLS更敏感，可更早期發(fā)后負(fù)荷影響下降程度評(píng)估CTRCD嚴(yán)現(xiàn)CTRCD重程度b腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)局限性證據(jù)類別等級(jí)生物標(biāo)志物1.cTn峰值可反映心肌受損的程度2.BNP/NT-proBNP升高對(duì)心臟毒性具有輔助診斷價(jià)值1.實(shí)用性廣泛2.靈敏度高1.尚缺乏足夠的證據(jù)確定輕微升高的意義2.檢測(cè)結(jié)果易受多種因素影響；其結(jié)果解讀需結(jié)合其他相關(guān)化驗(yàn)檢查綜合分析I放射性核素顯像注、心肌代謝及殘存信息有限心肌情況腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)診斷心肌損傷的“金提供心臟毒性的組織1.有創(chuàng)檢查，應(yīng)用2B腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)診斷心肌損傷的“金提供心臟毒性的組織1.有創(chuàng)檢查，應(yīng)用2BⅢ類別活檢a超聲心動(dòng)圖是監(jiān)測(cè)腫瘤患者治療前后心功能損傷的首選方法，目前被廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為近年來基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的GLS因測(cè)LVEF目前已公認(rèn)為用于早期監(jiān)測(cè)心臟毒性的最敏感指標(biāo)。目前認(rèn)為GLS與基線相比降低>15%腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)有臨床意義，而GLS與基線相比降低<8%則無意義。腫瘤治療相關(guān)心功能不全(cancer心肌生物標(biāo)志物升高，為輕度CTRCD;新發(fā)LVEF下降≥10%(LVEF為40%~49%)或新發(fā)LVEF下降<10%(LVEF為40%~49%且GLS較基線下降>15%/新發(fā)心肌生物標(biāo)志物升高)為中度CTRCD;新發(fā)LVEF降至<40%為重度CTRCD。期發(fā)現(xiàn)心肌損傷。腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)心動(dòng)圖檢查診斷困難時(shí)，CMR是最好的影像學(xué)替代方法，其準(zhǔn)確性及可重復(fù)性均較高，而且可同時(shí)觀察有無心肌水腫、纖維化、測(cè)量心肌質(zhì)量，對(duì)化療后心肌損傷的定性也有一定幫助[."。研究發(fā)現(xiàn)，在接受蒽環(huán)類藥物治療的LVEF降低的患者中，CMR測(cè)量的左心室質(zhì)量是心血管死亡、失代償性心力衰竭入院的復(fù)合終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子["。因其特有的優(yōu)勢(shì)，CMR在腫瘤治療患者中的應(yīng)用逐漸發(fā)展，但由于磁共振檢查操作相對(duì)復(fù)雜，專業(yè)性及學(xué)科交叉性較更加準(zhǔn)確。目前對(duì)于檢查及隨訪周期應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人的危險(xiǎn)分層制訂個(gè)體化隨訪方案(見下腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)方案超聲心動(dòng)圖生物標(biāo)志物心電圖蒽環(huán)類藥物第4個(gè)治療周期前；多柔比星累積劑量≥250mg/m2(或其效劑量);治療結(jié)束后12個(gè)月每2個(gè)治療周期；多柔比星累積劑量≥250mg/m2(或其他蒽環(huán)類藥物達(dá)等效劑量);治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月每個(gè)治療周期前；治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月高危每2個(gè)治療周期；治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月每個(gè)治療周期前；治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心功能不全個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案(續(xù))危險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)方案超聲心動(dòng)圖生物標(biāo)志物心電圖抗HER-2治療低、中危每3個(gè)月1次；治療結(jié)束后12個(gè)月每個(gè)治療周期前；治療結(jié)束后12個(gè)月高危每3個(gè)月1次(如CTRCD風(fēng)險(xiǎn)極高，可考慮每2~3個(gè)治療周期1次);治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月每個(gè)治療周期前；治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)抑制劑危險(xiǎn)分層超聲心動(dòng)圖生物標(biāo)志物心電圖制劑低?；€QTc間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)為中、高危的患者，前3個(gè)月每月復(fù)查心電圖，此后每3~6個(gè)月復(fù)查1次；始后2周及每次增加治中危治療開始1年內(nèi)，每4個(gè)月1次：1年后如長(zhǎng)期接受VEGF抑制劑治療，每6~12個(gè)月1次高危治療開始4周后復(fù)查，此后每3個(gè)月1次；1年后如長(zhǎng)期接受VEGF抑制劑治療，每6~12個(gè)月1次治療開始1年內(nèi)每3個(gè)月1次；需長(zhǎng)期治療(>12個(gè)月)者，可考慮每6~12個(gè)月復(fù)查1次；接受尼洛替尼治療的患者在治療第2周、第4周及劑量增加后2周進(jìn)行心電治療開始1年內(nèi)每3個(gè)月1次；需長(zhǎng)期治療(>12個(gè)月)者，可考慮每6~12個(gè)月復(fù)查1次；腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心功能不全個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案(續(xù))危險(xiǎn)分層超聲心動(dòng)圖生物標(biāo)志物心電圖免疫檢查點(diǎn)抑制劑高危1患者在第2個(gè)治療周期末或第3個(gè)治療周期前復(fù)查超聲心動(dòng)圖；如基線左室或右室功能異常，建議治療的前3~6個(gè)月，每個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖第2、3、4個(gè)治療周期前復(fù)查cTn;如無異常，延長(zhǎng)至每3個(gè)治療周期復(fù)查，至治療結(jié)束；如需長(zhǎng)期治療(>12個(gè)月),每6~12個(gè)月復(fù)查BNP/第2、3、4個(gè)治療周期長(zhǎng)至每3個(gè)治療周期復(fù)如需長(zhǎng)期治療(>12個(gè)月),每6~12個(gè)月復(fù)查腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)【注釋】a高?；颊甙ǎ簝煞N免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunecheckpointinhibitor,ICI)聯(lián)用、合并ICI相關(guān)的非心血管不良反應(yīng)、有CTRCD或心血管疾病病史。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān)注“放瘤班”微信公眾號(hào)!參考文獻(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性監(jiān)測(cè)cancerpatientsundergoinghigh-dosechemotherapy.Circulation,2004,109(22):2749-2754.PUDILRMUELLERCCELUTKIENEJecancertherapiesApositionstatemetheCardioOncologyCounciloftheEurcollaborationwiththeEuropea5腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則在腫瘤治療過程中出現(xiàn)輕度無癥狀的CTRCD患者，應(yīng)考慮在不中斷腫瘤治療的同時(shí)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和/或β受體拮抗劑保護(hù)心?。粺o癥狀的中度或重度CTRCD及有癥狀CTRCD患者應(yīng)進(jìn)行指南指導(dǎo)下的心力衰竭治療，若無藥物禁忌或藥物不耐受，治療方案需包括ACEI/ARB/ARNI、β受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2抑制劑)、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，推薦遵循心力衰竭診療指南，在心血管醫(yī)師指導(dǎo)下增加劑量達(dá)靶劑量[2。治療方案處理原則證據(jù)類別推薦蒽環(huán)類藥物接受蒽環(huán)類藥物治療但無癥狀的患者在LVEF≥50%、GLS下2AI降時(shí)或生物標(biāo)志物(BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白)升高時(shí)應(yīng)考慮啟用ACEI/ARB/ARNI和/或β受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑、右雷佐生保護(hù)心肌a,b,c,d,可繼續(xù)行蒽環(huán)類藥物化療腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則處理原則證據(jù)類別接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)無癥狀的中度或重度CTRCD時(shí)，推薦暫時(shí)中斷蒽環(huán)類藥物治療并進(jìn)行指南指導(dǎo)下的心力衰竭治I蒽環(huán)類藥物治療期間出現(xiàn)有癥狀的CTRCD的患者進(jìn)行指南指導(dǎo)下的心力衰竭治療I接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的輕度CTRCD時(shí)推薦I1接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的中度CTRCD時(shí)推薦暫時(shí)中斷蒽環(huán)類藥物治療，并進(jìn)行多學(xué)科討論決定是否重新啟用蒽環(huán)類藥物化療方案接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的重度CTRCD時(shí)推薦停用蒽環(huán)類化療方案I中度或重度有癥狀或無癥狀CTRCD患者如需繼續(xù)蒽環(huán)類藥物治療，可考慮使用脂質(zhì)體蒽環(huán)類藥物、使用右雷佐生降低遠(yuǎn)期心血管毒性的風(fēng)險(xiǎn)I腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則處理原則類別接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的輕度(LVEF≥50%)CTRCD時(shí)，推薦增加心臟監(jiān)測(cè)頻率的同時(shí)繼續(xù)抗HER-2治療I在接受抗HER-2治療的無癥狀患者中，若LVEF≥50%,GLS降低或生物標(biāo)志物(BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白)升高，應(yīng)考慮在繼續(xù)抗HER-2治療的同時(shí)予ACEI/ARB/ARNI和/或β受體拮抗劑治療a,b接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的中度(LVEF40%~49%)CTRCD時(shí)，推薦使用ACEI/ARB/ARNI和β受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑，可考慮增加心臟監(jiān)測(cè)頻率的同時(shí)繼續(xù)抗HER-2治療I接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的重度CTRCD時(shí)推薦暫時(shí)中斷抗HER-2治療并開始進(jìn)行指南指導(dǎo)下的心力衰竭治療，心功能恢復(fù)后需進(jìn)行腫瘤心臟病多學(xué)科會(huì)診決定是否重啟抗HER-2治療I腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則蒽環(huán)類藥物及抗HER-2靶向治療相關(guān)心功能不全的處理原則(續(xù))處理原則類別接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生有癥狀的輕度CTRCD時(shí)推薦進(jìn)行指南指導(dǎo)下心力衰竭治療及多學(xué)科討論以決定是否繼續(xù)或中斷抗HER-2治療抗HER-2治療期間出現(xiàn)有癥狀的中度到重度CTRCD,推薦暫時(shí)中斷抗HER-2治療，進(jìn)行指南指導(dǎo)下的心力衰竭治療，在心功能改善、心力衰竭癥狀緩解后應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論決定是否重啟抗HER-2治療I注：ACEI.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB.血管緊張素受體阻滯劑；CTRCD.腫瘤治療相關(guān)心功能不全；究表明，卡維地洛可預(yù)防蒽環(huán)類藥物相關(guān)的cTnI升高。如僅為輕微的cTnI/cTnT升高，而無腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則復(fù)的概率低于10%?;如接受ACEI(或聯(lián)合卡維地洛),LVEF部分恢復(fù)的可能性在50%以上?;如能早期治療(6個(gè)月內(nèi)),心臟事件風(fēng)險(xiǎn)更低、臨床獲益更大。近期有報(bào)道沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉(ARNI)可改善蒽環(huán)類藥物相關(guān)心肌損害患者心功能，未來需大樣本研究證實(shí)。c目前，SGLT-2抑制劑已成為慢性心力衰竭治療的基石藥物之一，?。已有研究表明，恩格列凈可減輕多柔比星治療相關(guān)的心肌細(xì)胞炎癥、纖維化、鐵死亡及凋亡，可減輕多柔比星治療相關(guān)的心肌損傷、預(yù)防心功能的下降1。有回顧性臨床研究提示，應(yīng)用蒽環(huán)類藥物的腫瘤患者，同時(shí)應(yīng)用SGLT-2抑制劑，可降低心臟事件的發(fā)生率[。更多一手腫瘤指南、專家共識(shí)、醫(yī)學(xué)資料等，請(qǐng)關(guān) 腫痛治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫痛治療相關(guān)心血管毒性處理原則JENSENBVSKOVSGAARDTNIELSENCARDINALEDCOLOMBOALAMANTIAGeMARTiNGARCIAALOPEZFERNANDEpatientswithheartfailuHEIDENREICHPABOZKURTBAGUILARDetalAHAACCLUOWZOUXWANGYetalCriticalro腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則組織學(xué)病理診斷組織學(xué)病理診斷(心內(nèi)膜活檢)臨床診斷cTn升高(新出現(xiàn)或較基線明顯改變)+1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)，需排除急主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)心臟磁共振診斷為急性LakeLouise主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀，包括以下任意一項(xiàng)：乏力、肌無力、肌肉疼痛、胸痛、復(fù)視、上瞼下垂、氣短、端坐呼吸、下肢水腫、心悸、頭暈/眩暈、2.室性心律失常和/或新出現(xiàn)的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病3.心功能(收縮功能)下降，伴或不伴局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(非應(yīng)激性心肌病)5.心臟磁共振有陽性發(fā)現(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則分級(jí)G?G或心電圖異常，無1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)策略2.腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)會(huì)診3.完善心肌生物標(biāo)志物(cTnl/cTnT、肌紅蛋白、肌酸激酶及其同工酶、BNP/NT-proBNP)、炎性標(biāo)志物(紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù))、D-二聚體、病毒效價(jià)、心電圖、超聲心動(dòng)圖，有條件行CMR、冠脈CT/造影c1.建議所有疑似ICI相關(guān)心肌炎的患者明確診斷前暫停ICI治療，病2.如免疫性心肌炎診斷成立，暫停ICI,建議早期給予甲潑尼龍[初或口服等效潑尼松，持續(xù)3~5d,好轉(zhuǎn)后逐漸減量至少4~6周后停藥f,g異常指標(biāo)恢復(fù)至基線后酌情考慮ICI再挑戰(zhàn)g腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則免疫相關(guān)性心肌炎處理原則(續(xù))G.G輕微癥狀或中等量活動(dòng)后有癥狀，伴心肌生物標(biāo)志物和/或心電圖異常1.停用ICI2.住院治療3.心電監(jiān)護(hù)4.腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)會(huì)診5.完善心肌生物標(biāo)志物、炎性標(biāo)志物、D-二聚體、病毒效價(jià)、心電圖、超聲心動(dòng)圖，有條件行CMR、冠脈CT/造影c6.立即給予甲潑尼龍[初始劑量1~2mg/(kg·d)],癥狀好轉(zhuǎn)且cTn下降后緩慢減量并過渡為口服潑尼松，至少4~6周后停藥f,g1.無創(chuàng)檢查無法確診的患者可考慮心內(nèi)膜活檢2.若糖皮質(zhì)激素治療不敏感，酌情加用免疫抑制劑g3.慎重再次使用ICI腫痛治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫痛治療相關(guān)心血管毒性處理原則免疫相關(guān)性心肌炎處理原則(續(xù))分級(jí)G.G休息或輕微活動(dòng)后癥狀明顯，心肌生物標(biāo)志物>ULN,心電圖明顯異常1.永久停用ICI2.臥床休息3.重癥監(jiān)護(hù)4.腫瘤心臟病團(tuán)隊(duì)會(huì)診5.完善相關(guān)檢查(同G?)6.立即給予甲潑尼龍沖擊治療500~1000mg/d,持續(xù)3d,癥狀好轉(zhuǎn)且cTn下降后甲潑尼龍逐漸減量并過渡為口服潑尼松，至少4~6周后停藥(必要時(shí)6~8周)f,g7.必要時(shí)安裝臨時(shí)或永久起搏器1.心臟影像學(xué)或生物標(biāo)志物無法確診的患者，需考慮心內(nèi)科活檢2.糖皮質(zhì)激素治療24h無改善，加用免疫抑制劑±血漿置換±生命支持等措施8G.G癥狀嚴(yán)重，中重度失代償，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肌生物標(biāo)志物>3×ULN,危及生命，需緊急治療腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則a免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)相關(guān)心臟毒性屬于罕見免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，以心肌炎最為常見，約占50.8%。國(guó)外回顧性大型調(diào)查研究顯示心肌炎的發(fā)生率為1.14%2,單用PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制劑治療心肌炎的發(fā)生率分別為0.5%、2.4%和3.3%,PD-1和CTLA-4及PD-L1和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療發(fā)生率為2.4%和1%2,真實(shí)世界中的發(fā)生率可能被低估。心肌炎中位發(fā)病時(shí)間為治療第17~34天，約80%發(fā)生在治療前3個(gè)月，接受ICI聯(lián)合治療者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[14。ccTn是心肌炎可靠的早期標(biāo)志物，靈敏度高達(dá)90%,cTn≥1.5ng/mL提示預(yù)后欠佳，70%的心肌炎可出現(xiàn)BNP/NT-proBNP升高2.56。90%心肌炎伴有心電圖異常，以房室傳導(dǎo)阻滯較為特室傳導(dǎo)阻滯及快速型心律失常。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心功能的首選無創(chuàng)檢查手段，但僅50%的現(xiàn)心肌晚期釓延遲掃描增強(qiáng)的比例不足50%,低于其他原因所致心肌炎[8。心內(nèi)膜心肌活檢是腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則參考文獻(xiàn)RUBIOINFANTENRAMIREZFLORlaborationwiththeEurOncologyESTROandtheInteESCUDIERMCAUTELAJMALISpointinhibitorrelatedcardiotoxiLYONARYOUSAFNBATTISTINeta2018,19(9):e447-e458.腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則withimmunecheckpointinhibitorrelattreatedwithimmunecheckpointinhibitortTHOMPSONJASCHNEIDERBJBRAHNGUYENLSBRETAGNEMARRONDEAUJmyocarditisusingpersonalizeddoseadjustedabataceptandruxolitinibProofofconceptJIm[15]吳斯謹(jǐn)，劉曉航，吳煒，等.托珠單抗治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎1例，中華心血管病雜志，2022,therapy.NEnglJMed,2019,380(腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則分類理想血壓和正常血壓和/或正常高值和/或1級(jí)高血壓和/或2級(jí)高血壓和/或和/或3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓b和腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則腫瘤治療相關(guān)心血管毒性處理原則心血管危險(xiǎn)因素和疾病史正常高值1級(jí)高血壓無低危中危高危1~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素C低危中危中/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素C,靶器官損害d或慢性腎臟病(CKD)3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危a根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(