2023CSCO腫瘤心臟病學臨床實踐指南

證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴謹?shù)膍eta分析、大型隨機對照研究一致共識(支持意見≥80%)基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)稍低一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、基本一致共識設計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)11CSCO診療指南推薦等級22概述概述近年來腫瘤治療領域的巨大變革，使得腫瘤患者的遠期預后顯著改善，甚至達到治愈。國內因素如吸煙、肥胖、糖尿病和高脂血癥等。人口老齡化、抗腫瘤治療帶來的生存期延長，使得腫瘤伴隨心血管疾病的患者數(shù)量龐大?？鼓[瘤治療導致的心血管(cardiovascular,CV)毒性得到概述概述分類程度有癥狀CTRCD(HF)“極重度心力衰竭需要肌力支持、機械循環(huán)支持或考慮移植重度心力衰竭住院治療中度門診強化利尿和抗心力衰竭治療輕度心力衰竭癥狀輕微，不需要強化治療55概述概述無癥狀CTRCD重度中度或新發(fā)LVEF降低<10%至LVEF40%~49%及GLS較基線相對下降>15%或新發(fā)心肌生物標志物升高輕度LVEF≥50%及新發(fā)GLS較基線相對下降>15%和/或新發(fā)心肌生物標志物升高ba有癥狀CTRCD是由于心臟的結構和/或功能異常，導致靜息和/或運動時心內壓升高和/或心輸出量不足的一種臨床綜合征，由主要癥狀(如呼吸困難、腳踝腫脹和疲勞)組成，并可能伴有體征(如頸靜脈壓升高、肺泡破裂音和周圍水腫)。b心肌生物標志物升高，cTnT或cTnI>正常人群第99個百分位(正常值上限),BNP≥35pg/mL,NT-proBNP≥125pg/mL或較概述概述化療藥物心血管毒性及機制[藥物病理生理機制蒽環(huán)類比星、伊達比星、比星、米托蒽醌)心力衰竭和冠狀動脈疾病(3%~48%)、心動過緩、竇性心動過速、房室傳導阻滯、心房顫動、室上性心動過速、室性心動過速/心室顫動、急性心肌炎1.氧自由基引起的DNA損傷2.鐵代謝和鈣信號的變化3.心肌細胞受損，抑制心肌細胞拓撲異構酶Ⅱβ烷化劑鉑、美法侖)心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯、心房顫動、室上性心磷酰胺)、急性心包炎、冠狀動高血壓1.直接引起內皮損傷、氧化應激、線粒體損傷2.GSTP缺乏4.心臟脂肪酸結合蛋白的表達減少薇述薇述88藥物藥物4.兒茶酚胺引起的心肌功能障礙心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯、心房顫動、室上性心動過速、室性心動過速/心室顫動(紫杉醇)、缺血性卒中(紫杉醇)(蒽環(huán)類治療史)概述概述藥物珠單抗】心力衰竭和冠狀動脈疾病(1.7%~20.1%)、高血壓(4%)、心律失常、血栓栓塞(2%~3%)1.減弱酪氨酸激酶受體/神經調節(jié)蛋白-1激活途徑：心肌細胞功能及活性下降2.抑制Notch信號通路：細胞增殖及活性降低3.細胞內抗氧化/氧化失衡珠單抗)心力衰竭和冠狀動脈疾病(0.7%~1.2%)、血栓栓塞珠單抗)高血壓(7.5%)、心力衰竭1.VEGF介導的血管生成中斷：毛細血管(1.6%~4%)、冠狀動脈疾病密度減少、內皮功能障礙、氧化應激(3.8%)、血栓栓塞(3%~21%)、2.心肌細胞收縮功能降低血栓微血管病3.動脈壓力升高昔單抗)心力衰竭、冠狀動脈疾病、心動過緩、房室傳導阻滯、心房1.細胞因子釋放增多，I-6-神經激素激活2.心肌細胞網狀蛋白纖維形成增多，心肌細胞和傳導減弱99概述概述靶向、免疫藥物心血管毒性及機制(續(xù))藥物病理生理機制多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑(卡博替尼帕唑帕尼、瑞戈非尼索拉非尼、舒尼替尼，凡德他尼)高血壓、心力衰竭、QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速(帕唑帕尼、凡德他尼)、冠狀動脈疾病、血管痙攣(索拉非尼)、心房顫動、血栓栓塞1.NO減少2.微血管稀疏3.內皮素-1增多ALK、ECFR抑制劑(阿來替尼、克唑替尼勞拉替尼、奧希替尼)高脂血癥2.肝臟脂質中間產物積累(阿卡替尼、依魯替尼】心房顫動、室性心律失常、高1.抑制PI3K-AKT通路血壓2.心房纖維化3.鈣處理失調概述概述病理生理機制洛替尼沙替尼、冠狀動脈疾病、心力衰竭、QT間期延長、高血壓(尼洛替尼、達沙替尼)、胸腔積液(伊馬替尼、達沙替尼)、心包炎和心包積液(博舒替尼)、外周動脈疾病(普納替尼、尼洛替尼)、血栓栓塞事件(普納替尼)1.加速動脈粥樣硬化和內皮功能障礙2.血栓性微血管病3.高脂血癥、高血糖制劑誰莫非尼、高血壓、靜脈血栓栓塞、竇性1.VEGF信號傳導通路和NO生成降低心動過緩(達拉非尼)、室上2.心肌細胞肥大與病理性重塑性心動過速(康奈非尼)、QT間期>500ms(1.6%)、尖端扭概述概述靶向、免疫藥物心血管毒性及機制(續(xù))藥物(曲美替尼、比美替尼、康米替尼)高血壓、心肌功能不全和心力衰竭、QT間期延長、竇性心動過緩(曲美替尼)1.抑制心臟ERK1/2活性2.VEGF信號傳導通路和NO生成降低3.心肌肥大和病理性重塑CDK4/6抑制劑(瑞波西利、達爾西利)心律失常1.長QT間期綜合征相關基因表達異常(KCNH2、SCN5A、SNTAI)2.鉀和鈉通道的改變蛋白酶體抑制劑(卡非佐米)心力衰竭(11%~25%)、冠狀1.eNOS合酶活性和NO水平下降：血管動脈疾病、室性心動過速/心舒張功能受損、內皮功能紊亂、氧化應激室顫動、高血壓(5%~27%)、2.對血管、平滑肌的不良影響：斑塊不肺動脈高壓(1%)穩(wěn)定概述概述藥物心血管毒性病理生理機制免疫檢查點抑制劑(阿替利珠單抗阿維單抗)PD-1抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗)CTLA-4抑制劑(伊匹木單抗)心肌炎、心包炎、Takotsubo心肌病、擴張型心肌病1.腫瘤和心肌細胞之間的共同抗原，T細胞活性增加3.炎性細胞因子水平增加，補體介導的炎癥增加CAR-T細胞治療心律失常、心動過速、QT間1.細胞因子包括IL-6、TNF-α和IFN-γ期延長、低血壓、呼吸困難、釋放，引起前列腺素激活并觸發(fā)CRS左心室收縮功能降低、心源性2.類似于敗血癥和應激性心肌病，ⅡL-6是休克和死亡炎癥的主要驅動因素，導致心肌抑制概述概述病理生理機制免疫調節(jié)劑(沙利度胺】心動過緩、房室傳導阻滯、血栓栓塞(8%~22.5%)1.TNF的表達和活性降低，副交感神經系統(tǒng)(迷走2.內皮細胞損傷和功能障礙，高凝狀態(tài)(來那度胺)血栓栓塞(4%~9%)、冠狀內皮細胞損傷和功能障礙，高凝狀態(tài)動脈疾病(0~19%)、高血壓(7%~8%)、低血壓(7%)依西美坦。高脂血癥、冠狀動脈疾病、雌激素介導的血脂，凝血、纖溶、抗氧化系統(tǒng)，NO高血壓、血栓栓塞、QTe間期延長(托瑞米芬、高劑量他莫昔芬)心肌梗死、卒中和前列腺素產物對心臟保護作用降低1.睪酮微促，F(xiàn)SH促進血管內皮功能障礙，直接激活單核細胞和T淋巴細胞，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成、破壞和血栓形成2.降低睪酮水平，胰島素抵抗、肥胖、血脂異常和促炎介質增加，代謝紊亂加重心血管疾病的風險【戈舍瑞林、亮丙瑞林)(恩雜魯胺、阿比特龍】高血壓、心房顫動1.皮質醇產生減少，促腎上腺皮質激素負反饋降低，鹽皮質激素的產生增加2.降低雄激素，可導致血管硬化、內皮功能障礙、動脈粥樣硬化病變，膽固醇增加，斑塊脆弱性增加，促動脈粥樣硬化細胞因子、纖維蛋白原和脂聯(lián)素增加概述類固醇藥物概述類固醇藥物潑尼松)高血壓其他藥物心血管毒性及機制(續(xù))病理生理機制病理生理機制1.1.鈉潴留心律失常、心肌病、動脈1.心肌細胞氧化應激和代謝異常放射治療血管疾病、肺動脈疾病、2.冠狀動脈微循環(huán)改變：冠狀動脈微血管細胞活化心律失常、心肌病、動脈1.心肌細胞氧化應激和代謝異常放射治療更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!概述概述參考文獻概述概述概述概述相互作用主要是由于聯(lián)合使用的藥物在作用機制上存在協(xié)同或拮抗等進而影響藥效或者產生毒性。此外，藥物相互作用的產生也可以是幾種機制并存的。臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用，藥物相互作用及建議蒽環(huán)類多柔比星、柔紅霉素避免合用CYP2D6、CYP3A4和/或P-gp強抑制劑或強誘導劑避免合用其他延長QT間期的藥物紫杉醇、長春堿、長春新堿、依托泊苷避免合用P-gp強抑制劑(胺碘酮、決奈達隆、維拉帕米等)卡培他濱謹慎合用治療指數(shù)窄或敏感的CYP2C9底物(華法林)吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼避免合用CYP3A4強誘導劑、CYP3A4強抑制劑謹慎合用治療指數(shù)窄的BCRP底物(如瑞舒伐他汀等)、治療指數(shù)較窄的P-g底物(地高辛、達比加群、阿利吉侖、奎尼丁等)概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))相互作用及建議避免合用CYP3A4強誘導劑、CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整凡德他尼、舒尼替尼劑量使用阿昔替尼、帕唑帕尼、圖卡替尼、奈拉替尼、拉帕替尼避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑；避免合用吉非羅齊謹慎合用治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁)、P-gp底物(奎尼丁地高辛等)避免合用其他延長QT間期的藥物伊馬替尼、普鈉替尼、博舒替尼、達沙替尼、尼洛替尼避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用達拉非尼、維莫非尼避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，CYP2C8強抑制劑(吉非羅齊),如必須合用，建議調整劑量使用概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))布格替尼、塞瑞替尼、克唑替尼、洛拉替尼、阿來替尼避免合用CYP3A4強誘導劑、CYP3A4強抑制劑避免合用其他延長QT間期的藥物避免合用可引起心動過緩的藥物(β受體拮抗劑、地爾硫草、地高辛等)避免合用敏感或治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁等)拉羅替尼避免合用CYP3A4強誘導劑、CYP3A4強抑制劑避免合用敏感且治療指數(shù)較窄的CYP3A4底物(奎尼丁等),如必須合用，建議加強不良反應監(jiān)測避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用福坦替尼BCL-2抑制劑維奈克拉避免合用CYP3A強、中誘導劑，避免合用CYP3A強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量避免合用敏感或治療指數(shù)較窄的P-gp底物(奎尼丁、地高辛等),如必須合用，建議在服用本藥前6h以上給予P-gp底物謹慎合用他汀類藥物概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))藥物CDK4/6抑制劑阿貝西利、哌柏西利、瑞波西利避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用避免合用其他延長QT間期的藥物謹慎合用治療指數(shù)窄且敏感的CYP3A4底物(奎尼丁等)瑞波西利避免合用利伐沙班、阿哌沙班帕比司他避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用避免合用敏感的CYP2D6底物(美托洛爾、奈比洛爾等),如必須合用，加強監(jiān)測避免合用其他延長QT間期的藥物格拉地吉、索尼德吉避免合用其他延長QT間期的藥物避免合用CYP3A4強、中誘導劑，CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用概述概述臨床有意義的抗腫瘤藥物與心血管藥物相互作用(續(xù))避免合用CYP3A4強誘導劑，避免合用CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用避免合用敏感的CYP3A4(奎尼丁等)、CYP2C9(華法林等)底物，如必須合用，加強監(jiān)測療效避免合用CYP3A4強、中誘導劑，CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用卡比替尼依維莫司避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量；避免合用ACEI類藥物避免合用CYP3A4強、中誘導劑，CYP3A4強、中抑制劑，如必須合用，建議調整劑量使用奧拉帕尼避免合用CYP3A4強誘導劑，CYP3A4強抑制劑，如必須合用，建議調整劑量艾代拉里斯避免合用阿哌沙班；謹慎合用敏感的CYP3A4底物(奎尼丁、胺碘酮、洛伐他汀、辛伐他汀、西地那非)概述概述恩雜魯胺、阿帕魯胺避免合用治療指數(shù)窄且經CYP3A4(奎尼丁)、概述脾酪氨酸激酶；BCL-2:B淋巴細胞瘤因子2;CDK4/6:周期蛋白依賴性激酶4和6;HDAC:概述laborationwiththeEurOncologyESTROandtheInternationalCar2腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則2.1腫瘤治療相關心血管毒性風險因素風險因素a.b化療(蒽環(huán)類、氟尿嘧啶類、長春堿類、紫杉類、喜樹堿類、鉑類等)、靶向治療(HER-2抑制劑、胸部放療(縱隔、左胸部)C心臟疾病史d心臟疾病史d心力衰竭、無癥狀左心室功能不全(LVEF<50%或高利鈉肽)、冠心病(心肌梗死、心絞痛、曾接受冠脈血運重建、心肌缺血)、中重度心臟瓣膜病伴左心室肥厚或左心室受損、高血壓性心臟病伴左心室肥厚、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、限制型心肌病、心臟結節(jié)病常等基線心肌生物標志物異常dcTn升高腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則年齡d年齡d兒童或青少年(<18歲);曲妥珠單抗：>45歲；蒽環(huán)類藥物：>60歲c高劑量蒽環(huán)類藥物、抗HER-2靶向藥物、高劑量放療(放射劑量≥30Gy)與心血管毒性的關系已有大量研究證實4。其他靶向藥物(如VEGF抑制劑、BCR-ABL抑制劑、蛋白酶體抑制腫瘤治療相關心血管毒性診療總則劑、CDK4/6抑制劑、BRAF抑制劑+MEK抑制劑)、免疫檢查點抑制劑(PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑)治療后也可出現(xiàn)不同類型的心血管毒性?。乳腺癌內分泌治療[如芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor,AI)腫瘤治療相關心血管毒性診療總則d基線伴有心血管疾病、基礎疾病、高齡等風險因素可能與抗腫瘤治療心血管毒性有關[3]。多項研究證實基線心肌標志物(如TnI/TnT、BNP/NT-proBNP)升高的患者接受蒽環(huán)類藥物化療、曲妥珠單抗治療后心血管毒性事件發(fā)生率明顯增加。e生活方式如吸煙、酗酒、肥胖、久坐，與心血管毒性風險可能有關],但需進一步研究證實。參考文獻腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則HERRMANNJVasculartoxiceffects[6]中國乳腺癌內分泌治療多學科管理血脂異常管理共識專家組，絕經后早期乳腺癌患者血脂異常管理ofbrainnatriureticpeptideinmonitoringcardiacsafetyofpatientswithreceptorpositivebreasteancerreceivin四語范城相力微潔掃冊行研無世1.進解播利：進解即領刀公行業(yè)研兄、黃通方囊及其他平習要源，直猴打色下載2.每日分事：+公行業(yè)增進、3個行業(yè)主題3.損告置詢：群工置按咨詢，免費協(xié)助置投4嚴燃廣告：僅質行業(yè)報告交況，禁止一切無共信思專業(yè)知識社解：每月分事8000+公行業(yè)研兄報告、商業(yè)計劃、市場研見、企業(yè)溫置及資詢管理力露毒，速進科技、金勝、散育、五聯(lián)同、房地產、生物制兩、強萬健素等；已成為投員、產業(yè)研兄、企業(yè)理置、價值傳據(jù)等工作助于。腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則·應用低劑量蒽環(huán)類藥物化療(如多柔比星<200mg/m2,表柔比星<300mg/m2)·年齡>18歲且<50歲·應用曲妥珠單抗前未應用蒽環(huán)類藥物·中等劑量蒽環(huán)類藥物化療(如多柔比星200~400mg/m2,表柔比星300~600mg/m2)·年齡50~64歲·合并1~2個心血管疾病危險因素，如高血壓、糖尿病/胰島素抵抗、血脂異腫痛治療相關心血管毒性診療總則腫痛治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性危險分層(續(xù))·大劑量蒽環(huán)類藥物化療(多柔比星≥400mg/m2,表柔比星≥600mg/m2)抑制劑●年齡≥65歲●合并2個以上心血管疾病危險因素，如高血壓、糖尿病/胰島素抵抗、血脂管疾病、心肌病、嚴重的心臟瓣膜病、心力衰竭、心律失常(心房顫動、心房撲動、室性心動過速等)·接受腫瘤治療前已出現(xiàn)LVEF下降，腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則[1]CELUTKIENEJ,PUDILR,LOPEZ-FERNANDEZT,etal.Roleofcardiovascularimagingincancerpatientsreceiv-ingcardiotoxietherapics:ApositionstatementonbehalfoftheHeartFailureAssociation(HFA),theEuropeanAsso-ciationofCardiovascularImaging(EACVI)andtheCardio-OncologyCounciloftheEuropeanSocictyofCardiol-ogy(ESC).EurJHeartFail,2020,22(9):1504-1524.基線抗腫瘤治療期間抗腫瘤治療后1年b長期隨訪基線心血管毒性風險評估建議及指導患者保持健康生活方式積極處理和治療心血管風險因素和心血管疾病標準監(jiān)測后評估腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則基線抗腫瘤治療期間“中風險人群心內科轉診后評估隨訪滿5年重新進行心血管毒性分層每5年行經胸超聲心動圖(TTE)檢查高風險人群心內科轉診心血管疾病預防月和1年后評估治療完成1、3、5年，此后每5年行TTE檢查若出現(xiàn)新發(fā)心血管癥狀體征轉診心內科腫瘤治療的時間推移而變化。腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則c建議所有患者抗腫瘤治療基線進行臨床評估和心電圖檢查，并根據(jù)心血管毒性風險等級和抗腫瘤治療類型對特定患者進行超聲心動圖、心肌生物標志物或其他心臟成像檢查[]。d對于曾接受潛在心臟毒性抗腫瘤藥物治療或心臟位于照射野內的放療的腫瘤幸存者，建議每年進行心血管風險評估(包括體格檢查，血壓、血脂、糖化血紅蛋白、心電圖和利鈉肽檢查)和心血管風險管理。參考文獻腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則主要科室學科構成a,b,c,d心內科心臟外科藥劑科核醫(yī)學科營養(yǎng)科心理科護理部抗腫瘤治療心血管毒性的篩查、監(jiān)測、診斷、治療、預防、隨訪MDT日?；顒庸潭▽W科、固定專家和固定時間(建議每1~2周1次),固定場所腫瘤治療相關心血管毒性診療總則腫瘤治療相關心血管毒性診療總則a腫瘤心臟病學診療團隊的核心成員為腫瘤科和心內科醫(yī)師，此外還應包含放療科、血液科、心臟外科、普外科、風濕免疫科等相關臨床科室醫(yī)師，經驗豐富的臨床藥師、超聲科、放射科、核醫(yī)學科、病理科等相關輔助科室醫(yī)師，此外營養(yǎng)、心理及護理專家對于后續(xù)的康復隨訪也至3腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防3.1常見抗腫瘤治療藥物的心血管毒性藥物心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動心包炎多柔比星++表柔比星脂質體多柔比星>900mg/m2腫痛治療相關心血管毒性及其預防腫痛治療相關心血管毒性及其預防常見化療藥物的心血管毒性(續(xù))藥物心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動心包炎異環(huán)磷酰胺+紫杉醇+±多西他賽±5.氟尿嘧啶卡培他濱順鉑+++腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防藥物靜脈栓塞動脈栓塞貝伐單抗土雷莫西尤單抗士索拉非尼+土+舒尼替尼+瑞戈非尼+++++++培唑帕尼阿昔替尼卡博替尼凡德他尼注：+++,≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。腫瘤治療相關心血管毒性及其預防+腫瘤治療相關心血管毒性及其預防+高血壓心力衰竭高脂血癥/糖尿病QT間期延長維莫非尼+達拉非尼+曲美替尼+注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。藥物高血壓高脂血癥/糖尿病血脂異常心力衰竭竇性心阿來替尼+布格替尼寒瑞替尼克唑替尼++洛拉替尼注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防CDK4/6抑制劑的心血管毒性藥物高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動靜脈血哌柏西利阿貝西利瑞波西利達爾西利注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。藥物高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房顫動±十十十++++++++阿那曲唑++++++土腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防內分泌相關治療藥物心血管毒性(續(xù))高血壓高脂血癥/糖尿病心力衰竭心肌缺血/心肌梗死心房亮丙瑞林+土地加瑞克++土土+土比卡魯胺土恩雜魯胺土阿比特龍士注：+++.≥10%;++.1%~<10%;+.0.1%~<1%;±.<0.1%。心肌炎心力衰竭心律失常急性冠脈綜合征心包炎瓣膜病+免疫檢查點抑制劑注：+++.≥10%;++,1%~<10%;+.0.1%~<1%;±,<0.1%。腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防3.2化療和靶向藥物心血管毒性預防治療類型預防措施證據(jù)類別蒽環(huán)類藥物限制/降低累積劑量(mg/m2)=多柔比星<360柔紅霉素<800伊達比星<150米托蒽醌<160改變給藥方式b改變劑型C應用心臟保護藥物β受體拮抗劑e3ⅢⅢⅡIⅡⅡⅡ蒽環(huán)類藥物腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防化療和靶向藥物心血管毒性預防(續(xù))證據(jù)類別Ⅱ鈣通道阻滯劑硝酸酯類藥物3Ⅲ避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用i應用心臟保護藥物β受體拮抗劑iⅡⅡ積極處理心血管風險因素jCI用藥全程需嚴密監(jiān)測心血管毒性。b血漿峰值濃度與蒽環(huán)類藥物心血管毒性有關。改變給藥方式如持續(xù)靜脈輸注能夠降低成人腫瘤患者的血漿峰值濃度。紫杉醇可減少蒽環(huán)類藥物的清除，增加其心血管毒性風險，因此建議聯(lián)用時蒽環(huán)類藥物先于紫杉醇輸注，分開輸注，多柔比星的累積劑量不超過360mg/m2[23。腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防c新型改良結構的脂質體制劑(如脂質體多柔比星)可以通過提高藥物在腫瘤組織的濃度，減少其在骨髓、心臟正常組織中的分布，從而減少心血管毒性的發(fā)生(45),可作為心血管毒性高風險或擬接受高劑量蒽環(huán)類藥物治療成年腫瘤患者的替代方案，但有待于更多臨床研究證實。使用該類藥物時仍建議聯(lián)合使用心臟保護藥物(如右雷佐生)以提高心臟安全性。評估低?；颊邞眯呐K保護治療(ACEI/ARB或β受體拮抗劑)是否獲益尚有爭議112抗治療的66歲以上早期乳腺癌女性的心力衰竭發(fā)生風險。g氟尿嘧啶類藥物心血管毒性的預防措施尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。雷替曲塞是一種特異性胸苷酸合成酶抑制劑，不經雙氫嘧啶脫氫酶代謝，可減少心血管毒性代謝產物積累。2012年不適合氟尿嘧啶化療的標準替代方案。國內多中心IV期研究同樣證實，在不耐受或不適合氟腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防多基于小樣本回顧性分析和個案報道，缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。i抗HER-2靶向藥物與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應用會導致心血管毒性風險顯著增加。研究顯示ACEI/ARB類藥物和β受體阻滯劑對于降低抗HER-2靶向治療所致心血管毒性發(fā)生率有一定作用[1820]。j心血管疾病和腫瘤具有一些共同的可改變和不可改變的風險因素。降低抗腫瘤治療心血管毒性首先建議改善生活方式，如戒煙、飲酒量不超過100g/周以及足夠的體育鍛煉。健康的生活方式可以降低腫瘤、心血管疾病的發(fā)生風險以及診斷腫瘤后罹患心血管疾病的風險[21.2。innodepositivehumanepidermalgrowth腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防[5]SPARANOJA,MAKHSONAN,SEMIGLAZOVVF,etal.Pegylatedliposomaldoxorubicinplusdocetaxelsignifi-cantlyimprovestimetoprogressionwithoutadditivecardiotoxicitycomparedwithdocetaxelmonotherapyinpatientswithadvancedbreastcancerpreviouslytreatedwithneoadjuvant-adjuvantanthracyclinetherapy:Resultsfromaran-domizedphaseIIstudy.JClinOncol,2009,27(27):4522-4529.MARTYMESPIEMLLOMBARTAetalMulticenterrandomidexrazoxaneCardioxaneinadvancedmetastaticbreaVENTURINIMMICHELOTTIatecardioprotectionofdexrazoxaneversusnocartricularsystolicdysfunctioninpatientswithmaligtriculardysfunctionwithEnofMalignanthEmopathiesJAmCollapyPRADAfactorialrandomizedplacebocontrolleAVILAMSAYUBFERREIRASLIVILBARLETTAGMARTELLAFetalCardioprotecti腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防[16]秦叔逵，楊柳青，李進，等.雷替曲塞單藥治療不能耐受或不適合5-FU/CF治療的局部晚期或復發(fā)轉移性結GUGLINMKRISCHERJTAMURARetPITUSKINEHAYKOWSKYMMACKEYJRe腫瘤治療相關心血管毒性及其預防10年腫瘤治療相關心血管毒性及其預防10年ASCVD發(fā)病危險≥5%糖尿病(年齡≥40歲)風險等級風險等級臨床疾患和/或危險因素低危10年ASCVD發(fā)病危險<5%中、高危中、高危CKD3~4期≥2個危險因素bLDLLDL-C達標值腫痛治療相關心血管毒性及其預防腫痛治療相關心血管毒性及其預防絕經后乳腺癌患者LDL-C達標值(續(xù))風險等級臨床疾患和/或危險因素證據(jù)類別推薦等級極高危不符合超高危標準的其他ASCVD患者I糖尿病史≥10年，不伴靶器官損害(中度慢性腎病[eGFR30~59ml/(min糖尿病+高血壓或危險因素b發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD事件d或發(fā)生過1次嚴重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素e腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防或1.8≤LDL-C<2.6或2.6≤LDL-C<3.4或3.4≤LDL-C<4.9無高血壓低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)2低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)3低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)有高血壓0低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)1低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)2中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)3高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防b危險因素：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg、年d嚴重ASCVD事件：①近期急性冠脈綜合征(ACS)病史(<1年);②既往心肌梗死病史(除女<65歲);③家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L;④既往有冠狀動脈旁路移植術態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異常。絕經后乳腺癌患者因受到卵巢功能減退素的數(shù)目和水平2。薈萃分析顯示LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件降低20%~23%?！?019腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防常用策略證據(jù)類別生活方式干預“I血脂監(jiān)測b甾體類AI或選擇性雌激素受體調節(jié)劑(依西美坦或他莫昔芬)Ⅱ式干預，每6~12個月復查1次，長期達標者亦需每年復查1次。首次服用降脂藥物者，應在用腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防可以逐步改為6~12個月復查1次；長期達標者可每年復查1次。如治療1~3個月后，血脂仍和依從性進行監(jiān)測?。AI并未增加任何特定的心血管疾病的風險。目前不同AI藥物對血脂的影響結論不一，我國MA.27研究的安全性分析提示高甘油三酯血癥(依西美坦組2%,阿那曲唑組3%,P=0.002)和高膽固醇血癥(依西美坦組15%,阿那曲唑組18%,P=0.01)較少出現(xiàn)在依西美坦組L。因此腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防預防措施證據(jù)類別ADT治療前、治療期間每年評估心血管疾病風I建議ADT治療期間，有QTe間期延長風險的患者進行全程心電圖監(jiān)測b伴有心血管疾病的前列腺癌患者需要ADT時，應考慮使用GnRH拮抗劑CⅡADT可導致CV不良事件風險增加，如胰島素抵抗、血脂異常、肥胖和骨質疏松。GnRH激動劑治療1年以上的患者在5年隨訪期內發(fā)生CV事件的風險增加20%。年齡≥65歲的前列更早。因此建議在ADT治療全程，應注意血壓、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、心電圖，腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防cGnRH拮抗劑(地加瑞克、阿巴瑞克、瑞盧戈利)與激動劑(亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林)的CVD風險是否存在差異，結論仍然不一致。大型回顧性隊列研究表明，與GnRH拮抗劑相比，在沒有心血管疾病病史的前列腺癌患者中，GnRH激動劑的CV風險更高。對既往合并CVD的前列腺癌患者進行了GnRH激動劑和拮抗劑的比較，在ADT開始后的1年內，接受GnRH激動劑的患者不良CV事件發(fā)生率(20%)高于接受GnRH拮抗劑的患者(3%)1。然而，在最近對伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的前列腺癌患者進行的PRONOUNCE研究中，GnRH拮抗劑地加瑞克組患者在1年內發(fā)生重大心血管不良事件率為5.5%,GnRH激動劑亮丙瑞林組患者發(fā)生率為4.1%,地加瑞克或亮丙瑞林的患者在一年內主要不良心血管事件沒有差異[20。因此，該領域還需要更多的研究。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防EASguidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:Lipidmodificationtoreducecardiovascularrisk.Atheroscle-rosis,2019,290:140-205.[5]國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會，北京乳腺病防治學會健康管理專業(yè)委員會，中國乳腺癌隨診隨訪與健康ARNETTDKBLUMENTHALRSALBERTMAetalACCAHAGcardiovasculardiseaseAreportoftheAmericanCollegeofCardiologyAmeClinicalPracticeGuidelines[7]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會雜志社，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，等，血脂異?；鶎釉\療指南(2019年).中華全科nonsteroidalaromataseinhibitorsinpoAdvMedOncol,2020,12:1758835920925991.GOSSPEINGLEJNPRITCHARDKIe[11]馬飛，徐兵河，邵志敏.乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南，中華腫瘤雜志，2019,41(1):29-41.collaborationwiththeEuropTZORTZISVSAMARINASMZACH腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防CHALLAAACALAWAYACCULLENJetalCardiovaandGnRHantagonistamongprostatecancerTheprimary腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防3.4放療心血管毒性預防胸部放療主要應用于乳腺癌、淋巴瘤、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤以及胸部轉證據(jù)類別可采用深吸氣屏氣或呼吸門控技術靶區(qū)勾畫b勾畫心臟，建議參考美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)1AI胸部放療危及器官勾畫三維適形或調強放療技術IⅢ腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防放療心血管毒性預防(續(xù))證據(jù)類別心臟限量d(常規(guī)分割)胸部腫瘤放療(除外乳腺癌)Vao<40%;V<30%Ⅱ乳腺癌放療左乳癌：平均劑量(D…)<8Gy,V?<40%右乳癌：Dm<5Gy,Vs<30%冠脈左前降支(LAD):Dmm<25Gy右冠脈主干(RA):D…<25GyⅡ者(<50歲)、高劑量照射(>2Gy/d)、心臟內或心臟附近的腫瘤且缺乏屏蔽措施、伴隨化療、腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防技術與自由呼吸下放療相比，降低了左側乳腺癌放療80%~90%心臟Vo,放射性心臟損傷病死率的可能性由4.8%分別降至0.1%和0.5%,多項試驗已證實該技術對降低心臟受量的有效性4。俯臥位較常規(guī)仰臥位照射可降低試驗中85.7%左側乳腺癌患者的心臟受照劑量，但僅適用于乳腺體積>750cm3的患者?。冠狀動脈左前降支和右冠狀動脈[。一項NSCLC生率和全因死亡率的獨立因素。因此，建議將冠狀動脈作為危及器官進行勾畫。臟受照射的劑量?？珊侠淼厥褂孟冗M的放療技術，如圖像引導放療、容積旋轉調強放療、螺腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防指南對于肺癌及食管癌心臟限量標準不完全相同(常規(guī)分割時，肺癌心臟限量Vs?≤25%,Dmen≤20Gy;食管癌心臟限量V≤20%~30%,Dmcm<30Gy;肺癌立體定向放療時心臟限量胸部腫瘤應更為嚴格。乳腺癌全乳放療參照RTOG1005臨床試驗中的標準：左乳癌，心臟限量V?o≤5%,V;≤35%;右乳癌，心臟限量Dma<20Gy,Vs≤15%,DmemGy加速照射參照RTOG0413臨床試驗：左乳癌，心臟受量>5%處方劑量的心臟體積，且<全心體積的40%;右乳癌，心臟受量>5%處方劑量的心臟體積，且<全心體積的5%。根治性乳腺腺癌專家小組建議以下限制：全心Dmm<2.5Gy,左心室(LV)Dmcm<3Gy,LVVs<17%,LVV?3<5%,LADDmm<10Gy,LADVso<2%,LADV<1%[?！度橄侔┓派渲委熤改?中國Dmm<5Gy,V?<30%;LAD:Dmm<GyRADmGy腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防參考文獻LANCELLOTTIPNKOMOVTBcardiovascularcomplicationsofradiotherapyinadultsAreportfromtheEurKORREMANSSPEDERSENANAARUPLRetalRepronepositiontoreduceapy.JAMA,2012,308(9)DIFRANCORRAVOVNIEDDUVetalDetectionofan腫瘤治療相關心血管毒性及其預防腫瘤治療相關心血管毒性及其預防coronaryarteryexposureinleftsidedbreastcaMASTMEVREDEVELDEJCREDOEHMetal[17]中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會，乳腺癌放射治療指南(中國醫(yī)師協(xié)會2020版).中華放射腫瘤學雜4腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性的診斷方法臨床意義優(yōu)點局限性證據(jù)類別推薦等級心電圖1.可提供心肌缺血、梗死等信息2.可發(fā)現(xiàn)腫瘤治療過程中的各種心律失常3.可監(jiān)測QT間期變化方便、快捷特異度相對較差I1.舒張早期二尖瓣峰1.可廣泛、重復應1.觀察者間測量變IAI值血流速度/舒張早期用異性大二尖瓣環(huán)峰值運動速度2.可評價心內結構、2.LVEF對監(jiān)測早(E/e')≥13提示舒張功能及血流動力學期亞臨床心臟病變功能異常3.與LVEF相比，GLS不敏感，易受前、2.可根據(jù)LVEF、GLS更敏感，可更早期發(fā)后負荷影響下降程度評估CTRCD嚴現(xiàn)CTRCD重程度b腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測優(yōu)點局限性證據(jù)類別等級生物標志物1.cTn峰值可反映心肌受損的程度2.BNP/NT-proBNP升高對心臟毒性具有輔助診斷價值1.實用性廣泛2.靈敏度高1.尚缺乏足夠的證據(jù)確定輕微升高的意義2.檢測結果易受多種因素影響；其結果解讀需結合其他相關化驗檢查綜合分析I放射性核素顯像注、心肌代謝及殘存信息有限心肌情況腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測診斷心肌損傷的“金提供心臟毒性的組織1.有創(chuàng)檢查，應用2B腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測診斷心肌損傷的“金提供心臟毒性的組織1.有創(chuàng)檢查，應用2BⅢ類別活檢a超聲心動圖是監(jiān)測腫瘤患者治療前后心功能損傷的首選方法，目前被廣泛應用的監(jiān)測指標為近年來基于二維斑點追蹤技術的GLS因測LVEF目前已公認為用于早期監(jiān)測心臟毒性的最敏感指標。目前認為GLS與基線相比降低>15%腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測有臨床意義，而GLS與基線相比降低<8%則無意義。腫瘤治療相關心功能不全(cancer心肌生物標志物升高，為輕度CTRCD;新發(fā)LVEF下降≥10%(LVEF為40%~49%)或新發(fā)LVEF下降<10%(LVEF為40%~49%且GLS較基線下降>15%/新發(fā)心肌生物標志物升高)為中度CTRCD;新發(fā)LVEF降至<40%為重度CTRCD。期發(fā)現(xiàn)心肌損傷。腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測心動圖檢查診斷困難時，CMR是最好的影像學替代方法，其準確性及可重復性均較高，而且可同時觀察有無心肌水腫、纖維化、測量心肌質量，對化療后心肌損傷的定性也有一定幫助[."。研究發(fā)現(xiàn)，在接受蒽環(huán)類藥物治療的LVEF降低的患者中，CMR測量的左心室質量是心血管死亡、失代償性心力衰竭入院的復合終點的獨立預測因子["。因其特有的優(yōu)勢，CMR在腫瘤治療患者中的應用逐漸發(fā)展，但由于磁共振檢查操作相對復雜，專業(yè)性及學科交叉性較更加準確。目前對于檢查及隨訪周期應根據(jù)患者個人的危險分層制訂個體化隨訪方案(見下腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測危險分層監(jiān)測方案超聲心動圖生物標志物心電圖蒽環(huán)類藥物第4個治療周期前；多柔比星累積劑量≥250mg/m2(或其效劑量);治療結束后12個月每2個治療周期；多柔比星累積劑量≥250mg/m2(或其他蒽環(huán)類藥物達等效劑量);治療結束后3個月、12個月每個治療周期前；治療結束后3個月、12個月高危每2個治療周期；治療結束后3個月、12個月每個治療周期前；治療結束后3個月、12個月腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心功能不全個體化監(jiān)測方案(續(xù))危險分層監(jiān)測方案超聲心動圖生物標志物心電圖抗HER-2治療低、中危每3個月1次；治療結束后12個月每個治療周期前；治療結束后12個月高危每3個月1次(如CTRCD風險極高，可考慮每2~3個治療周期1次);治療結束后3個月、12個月每個治療周期前；治療結束后3個月、12個月腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測抑制劑危險分層超聲心動圖生物標志物心電圖制劑低?；€QTc間期延長風險為中、高危的患者，前3個月每月復查心電圖，此后每3~6個月復查1次；始后2周及每次增加治中危治療開始1年內，每4個月1次：1年后如長期接受VEGF抑制劑治療，每6~12個月1次高危治療開始4周后復查，此后每3個月1次；1年后如長期接受VEGF抑制劑治療，每6~12個月1次治療開始1年內每3個月1次；需長期治療(>12個月)者，可考慮每6~12個月復查1次；接受尼洛替尼治療的患者在治療第2周、第4周及劑量增加后2周進行心電治療開始1年內每3個月1次；需長期治療(>12個月)者，可考慮每6~12個月復查1次；腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心功能不全個體化監(jiān)測方案(續(xù))危險分層超聲心動圖生物標志物心電圖免疫檢查點抑制劑高危1患者在第2個治療周期末或第3個治療周期前復查超聲心動圖；如基線左室或右室功能異常，建議治療的前3~6個月，每個月復查超聲心動圖第2、3、4個治療周期前復查cTn;如無異常，延長至每3個治療周期復查，至治療結束；如需長期治療(>12個月),每6~12個月復查BNP/第2、3、4個治療周期長至每3個治療周期復如需長期治療(>12個月),每6~12個月復查腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測【注釋】a高?；颊甙ǎ簝煞N免疫檢查點抑制劑(immunecheckpointinhibitor,ICI)聯(lián)用、合并ICI相關的非心血管不良反應、有CTRCD或心血管疾病病史。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關注“放瘤班”微信公眾號!參考文獻腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測腫瘤治療相關心血管毒性監(jiān)測cancerpatientsundergoinghigh-dosechemotherapy.Circulation,2004,109(22):2749-2754.PUDILRMUELLERCCELUTKIENEJecancertherapiesApositionstatemetheCardioOncologyCounciloftheEurcollaborationwiththeEuropea5腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則在腫瘤治療過程中出現(xiàn)輕度無癥狀的CTRCD患者，應考慮在不中斷腫瘤治療的同時應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和/或β受體拮抗劑保護心?。粺o癥狀的中度或重度CTRCD及有癥狀CTRCD患者應進行指南指導下的心力衰竭治療，若無藥物禁忌或藥物不耐受，治療方案需包括ACEI/ARB/ARNI、β受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑(SGLT-2抑制劑)、鹽皮質激素受體拮抗劑，推薦遵循心力衰竭診療指南，在心血管醫(yī)師指導下增加劑量達靶劑量[2。治療方案處理原則證據(jù)類別推薦蒽環(huán)類藥物接受蒽環(huán)類藥物治療但無癥狀的患者在LVEF≥50%、GLS下2AI降時或生物標志物(BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白)升高時應考慮啟用ACEI/ARB/ARNI和/或β受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑、右雷佐生保護心肌a,b,c,d,可繼續(xù)行蒽環(huán)類藥物化療腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則處理原則證據(jù)類別接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)無癥狀的中度或重度CTRCD時，推薦暫時中斷蒽環(huán)類藥物治療并進行指南指導下的心力衰竭治I蒽環(huán)類藥物治療期間出現(xiàn)有癥狀的CTRCD的患者進行指南指導下的心力衰竭治療I接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的輕度CTRCD時推薦I1接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的中度CTRCD時推薦暫時中斷蒽環(huán)類藥物治療，并進行多學科討論決定是否重新啟用蒽環(huán)類藥物化療方案接受蒽環(huán)類藥物治療的患者出現(xiàn)有癥狀的重度CTRCD時推薦停用蒽環(huán)類化療方案I中度或重度有癥狀或無癥狀CTRCD患者如需繼續(xù)蒽環(huán)類藥物治療，可考慮使用脂質體蒽環(huán)類藥物、使用右雷佐生降低遠期心血管毒性的風險I腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則處理原則類別接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的輕度(LVEF≥50%)CTRCD時，推薦增加心臟監(jiān)測頻率的同時繼續(xù)抗HER-2治療I在接受抗HER-2治療的無癥狀患者中，若LVEF≥50%,GLS降低或生物標志物(BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白)升高，應考慮在繼續(xù)抗HER-2治療的同時予ACEI/ARB/ARNI和/或β受體拮抗劑治療a,b接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的中度(LVEF40%~49%)CTRCD時，推薦使用ACEI/ARB/ARNI和β受體拮抗劑、SGLT-2抑制劑，可考慮增加心臟監(jiān)測頻率的同時繼續(xù)抗HER-2治療I接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生無癥狀的重度CTRCD時推薦暫時中斷抗HER-2治療并開始進行指南指導下的心力衰竭治療，心功能恢復后需進行腫瘤心臟病多學科會診決定是否重啟抗HER-2治療I腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則蒽環(huán)類藥物及抗HER-2靶向治療相關心功能不全的處理原則(續(xù))處理原則類別接受抗HER-2治療的患者在發(fā)生有癥狀的輕度CTRCD時推薦進行指南指導下心力衰竭治療及多學科討論以決定是否繼續(xù)或中斷抗HER-2治療抗HER-2治療期間出現(xiàn)有癥狀的中度到重度CTRCD,推薦暫時中斷抗HER-2治療，進行指南指導下的心力衰竭治療，在心功能改善、心力衰竭癥狀緩解后應進行多學科討論決定是否重啟抗HER-2治療I注：ACEI.血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB.血管緊張素受體阻滯劑；CTRCD.腫瘤治療相關心功能不全；究表明，卡維地洛可預防蒽環(huán)類藥物相關的cTnI升高。如僅為輕微的cTnI/cTnT升高，而無腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則復的概率低于10%?;如接受ACEI(或聯(lián)合卡維地洛),LVEF部分恢復的可能性在50%以上?;如能早期治療(6個月內),心臟事件風險更低、臨床獲益更大。近期有報道沙庫巴曲纈沙坦鈉(ARNI)可改善蒽環(huán)類藥物相關心肌損害患者心功能，未來需大樣本研究證實。c目前，SGLT-2抑制劑已成為慢性心力衰竭治療的基石藥物之一，?。已有研究表明，恩格列凈可減輕多柔比星治療相關的心肌細胞炎癥、纖維化、鐵死亡及凋亡，可減輕多柔比星治療相關的心肌損傷、預防心功能的下降1。有回顧性臨床研究提示，應用蒽環(huán)類藥物的腫瘤患者，同時應用SGLT-2抑制劑，可降低心臟事件的發(fā)生率[。更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學資料等，請關 腫痛治療相關心血管毒性處理原則腫痛治療相關心血管毒性處理原則JENSENBVSKOVSGAARDTNIELSENCARDINALEDCOLOMBOALAMANTIAGeMARTiNGARCIAALOPEZFERNANDEpatientswithheartfailuHEIDENREICHPABOZKURTBAGUILARDetalAHAACCLUOWZOUXWANGYetalCriticalro腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則組織學病理診斷組織學病理診斷(心內膜活檢)臨床診斷cTn升高(新出現(xiàn)或較基線明顯改變)+1條主要標準或2條次要標準，需排除急主要標準次要標準心臟磁共振診斷為急性LakeLouise主要標準次要標準1.臨床癥狀，包括以下任意一項：乏力、肌無力、肌肉疼痛、胸痛、復視、上瞼下垂、氣短、端坐呼吸、下肢水腫、心悸、頭暈/眩暈、2.室性心律失常和/或新出現(xiàn)的傳導系統(tǒng)疾病3.心功能(收縮功能)下降，伴或不伴局部室壁運動異常(非應激性心肌病)5.心臟磁共振有陽性發(fā)現(xiàn)腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則分級G?G或心電圖異常，無1.主動監(jiān)測策略2.腫瘤心臟病團隊會診3.完善心肌生物標志物(cTnl/cTnT、肌紅蛋白、肌酸激酶及其同工酶、BNP/NT-proBNP)、炎性標志物(紅細胞沉降率、C反應蛋白、白細胞計數(shù))、D-二聚體、病毒效價、心電圖、超聲心動圖，有條件行CMR、冠脈CT/造影c1.建議所有疑似ICI相關心肌炎的患者明確診斷前暫停ICI治療，病2.如免疫性心肌炎診斷成立，暫停ICI,建議早期給予甲潑尼龍[初或口服等效潑尼松，持續(xù)3~5d,好轉后逐漸減量至少4~6周后停藥f,g異常指標恢復至基線后酌情考慮ICI再挑戰(zhàn)g腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則免疫相關性心肌炎處理原則(續(xù))G.G輕微癥狀或中等量活動后有癥狀，伴心肌生物標志物和/或心電圖異常1.停用ICI2.住院治療3.心電監(jiān)護4.腫瘤心臟病團隊會診5.完善心肌生物標志物、炎性標志物、D-二聚體、病毒效價、心電圖、超聲心動圖，有條件行CMR、冠脈CT/造影c6.立即給予甲潑尼龍[初始劑量1~2mg/(kg·d)],癥狀好轉且cTn下降后緩慢減量并過渡為口服潑尼松，至少4~6周后停藥f,g1.無創(chuàng)檢查無法確診的患者可考慮心內膜活檢2.若糖皮質激素治療不敏感，酌情加用免疫抑制劑g3.慎重再次使用ICI腫痛治療相關心血管毒性處理原則腫痛治療相關心血管毒性處理原則免疫相關性心肌炎處理原則(續(xù))分級G.G休息或輕微活動后癥狀明顯，心肌生物標志物>ULN,心電圖明顯異常1.永久停用ICI2.臥床休息3.重癥監(jiān)護4.腫瘤心臟病團隊會診5.完善相關檢查(同G?)6.立即給予甲潑尼龍沖擊治療500~1000mg/d,持續(xù)3d,癥狀好轉且cTn下降后甲潑尼龍逐漸減量并過渡為口服潑尼松，至少4~6周后停藥(必要時6~8周)f,g7.必要時安裝臨時或永久起搏器1.心臟影像學或生物標志物無法確診的患者，需考慮心內科活檢2.糖皮質激素治療24h無改善，加用免疫抑制劑±血漿置換±生命支持等措施8G.G癥狀嚴重，中重度失代償，血流動力學不穩(wěn)定，心肌生物標志物>3×ULN,危及生命，需緊急治療腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則a免疫檢查點抑制劑(ICI)相關心臟毒性屬于罕見免疫相關性不良反應，以心肌炎最為常見，約占50.8%。國外回顧性大型調查研究顯示心肌炎的發(fā)生率為1.14%2,單用PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制劑治療心肌炎的發(fā)生率分別為0.5%、2.4%和3.3%,PD-1和CTLA-4及PD-L1和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療發(fā)生率為2.4%和1%2,真實世界中的發(fā)生率可能被低估。心肌炎中位發(fā)病時間為治療第17~34天，約80%發(fā)生在治療前3個月，接受ICI聯(lián)合治療者死亡風險更高[14。ccTn是心肌炎可靠的早期標志物，靈敏度高達90%,cTn≥1.5ng/mL提示預后欠佳，70%的心肌炎可出現(xiàn)BNP/NT-proBNP升高2.56。90%心肌炎伴有心電圖異常，以房室傳導阻滯較為特室傳導阻滯及快速型心律失常。超聲心動圖是評估心功能的首選無創(chuàng)檢查手段，但僅50%的現(xiàn)心肌晚期釓延遲掃描增強的比例不足50%,低于其他原因所致心肌炎[8。心內膜心肌活檢是腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則參考文獻RUBIOINFANTENRAMIREZFLORlaborationwiththeEurOncologyESTROandtheInteESCUDIERMCAUTELAJMALISpointinhibitorrelatedcardiotoxiLYONARYOUSAFNBATTISTINeta2018,19(9):e447-e458.腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則withimmunecheckpointinhibitorrelattreatedwithimmunecheckpointinhibitortTHOMPSONJASCHNEIDERBJBRAHNGUYENLSBRETAGNEMARRONDEAUJmyocarditisusingpersonalizeddoseadjustedabataceptandruxolitinibProofofconceptJIm[15]吳斯謹，劉曉航，吳煒，等.托珠單抗治療免疫檢查點抑制劑相關心肌炎1例，中華心血管病雜志，2022,therapy.NEnglJMed,2019,380(腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則分類理想血壓和正常血壓和/或正常高值和/或1級高血壓和/或2級高血壓和/或和/或3級高血壓單純收縮期高血壓b和腫瘤治療相關心血管毒性處理原則腫瘤治療相關心血管毒性處理原則心血管危險因素和疾病史正常高值1級高血壓無低危中危高危1~2個其他危險因素C低危中危中/高危很高?！?個其他危險因素C,靶器官損害d或慢性腎臟病(CKD)3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危a根據(jù)《中國高血壓防治指南(