婦科常用診療技術

第二節(jié)婦科常用診療技術穿刺術1（一）后穹隆穿刺術后穹隆穿刺術是婦產科常用的簡便、快捷的輔助診斷方法之一。根據(jù)直腸子宮陷凹是盆腔最低部位，以及陰道后穹隆頂端貼近直腸子宮陷凹的解剖特點，盆、腹腔內臟器破裂出血、滲出液或漏出液等最易積聚于此處。用穿刺針經陰道后穹隆刺入盆腔，直接抽取盆腔內積聚的液體進行相應檢查，可協(xié)助臨床診斷和治療?！灸康摹繎岩捎懈骨粌瘸鲅獣r，如輸卵管妊娠流產或破裂等1懷疑盆腔內有積液、積膿時，若為盆腔膿腫，可行穿刺引流及注入廣譜抗生素治療2B型超聲引導下行卵巢子宮內膜異位囊腫或輸卵管妊娠部位注藥治療3B型超聲引導下經后穹隆穿刺取卵，用于各種助孕技術4【禁忌證】盆腔嚴重粘連，較大腫塊占據(jù)直腸子宮陷凹部位并凸向直腸者1疑有腸管和子宮后壁粘連者2臨床已高度懷疑惡性腫瘤者3異位妊娠準備采用非手術治療者4（一）用物準備彎盤1個，窺陰器1個，卵圓鉗1把，宮頸鉗1把，18號穿刺針1～2個，10ml無菌注射器1個，無菌試管1個、彎盤1個，無菌孔巾1塊，無菌紗布、棉簽、棉球、消毒液若干?！静僮髑皽蕚洹浚ǘ┎僮髡邷蕚?/p>

著裝整潔、無長指甲、洗手，戴帽子、口罩。（三）患者準備1、了解患者需求；2、向患者講解實施后穹隆穿刺術的目的及方法，打消患者顧慮以取得合作；3、評估患者病情、自理能力及合作程度；4、指導患者或委托代理人在告知書上簽字。5、操作一般在處置室進行，患者排空膀胱，取膀胱截石位，清潔外陰。陰道檢查了解子宮及附件情況，放置陰道窺器，用0.2%聚維酮碘溶液消毒病人排空膀胱，取膀胱截石位，用0.5%聚維酮碘溶液消毒外陰，鋪無菌洞巾用宮頸鉗夾持宮頸后唇并向前提拉，充分暴露陰道后穹隆，再次消毒選擇陰道后穹隆中央或稍偏病側作為穿刺部位抽吸完畢，拔出穿刺針，觀察穿刺點有無活動性出血43251【操作步驟】后穹隆穿刺術前應認真評估病人健康狀況，做好搶救準備1術中應嚴密觀察并記錄病人生命體征，重視病人的主訴2穿刺時一定要注意進針方向和深度，避免傷及直腸和子宮3若抽出血液，應觀察血液是否在短時間內凝集4術后注意觀察陰道流血，囑半臥位休息，保持外陰清潔5【注意事項】協(xié)助診斷腹腔積液性質1鑒別貼近腹壁的腫物性質2穿刺放出部分腹水，暫時緩解呼吸困難癥狀，使腹壁松軟便于行盆腔檢查3注入抗癌藥物進行腹腔化療4氣腹造影時，穿刺注入二氧化碳后再行X線攝片，盆腔器官顯影清晰5【目的】（二）經腹壁腹腔穿刺【禁忌證】疑有腹腔內器官嚴重粘連，特別是晚期卵巢癌有盆腹腔廣泛轉移致腸梗阻者1疑為巨大卵巢囊腫者2【物品準備】

無菌腹腔穿刺包1個（內有洞巾1塊、腰椎穿刺針或長穿刺針1個、彎盤1個，小鑷子2把，止血鉗1把，硅膠管3個，玻璃接頭1個），20ml注射器1支、無菌手套1副，紗布6塊，棉球若干，2%利多卡因注射液1支，0.5%聚維酮碘溶液，標本瓶，膠布。根據(jù)需要準備無菌導管或橡皮管、引流袋、腹帶及化療藥物。【操作步驟】術前選好體位和穿刺點經腹B型超聲引導穿刺者，需膀胱充盈；經陰道B型超聲引導穿刺者，需排空膀胱消毒穿刺皮膚區(qū)，鋪洞巾手持腰椎穿刺針在選定的穿刺點垂直刺入，避免刺傷血管及腸管操作結束，拔出穿刺針，局部再次消毒，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，用膠布固定43251【注意事項】術前向病人講解目的和操作過程，減輕其心理壓力1術中應注意觀察引流管是否通暢，并進行體位調節(jié)，嚴密觀察病人的生命體征及反應2放腹水時，應緩慢流出，每小時不超過1000ml為宜，每次放液不超過3000—5000ml，以防止病人虛脫。3腹腔積液細胞學檢查需200ml液體，其他檢查需20ml液體4因氣腹造影而行穿刺者，X線攝片完畢需將氣體排出5告知病人術后需臥床休息8～12小時6內鏡檢查術

2（一）陰道鏡【目的】宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅱ級以上，或TBS提示上皮細胞異常者1有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者2肉眼觀察宮頸可疑癌變者，行可疑病灶指導性活組織檢查3宮頸、陰道及外陰病變治療后復查和評估4可疑下生殖道尖銳濕疣者5【物品準備】

陰道窺器1個，卵圓鉗1把，宮頸活檢鉗1把，尖手術刀1把，陰道上下葉拉鉤，彎盤1個，標本瓶4個，紗布4塊，棉球及長桿棉簽若干，陰道鏡，3%醋酸溶液，1%復方碘液等。【操作步驟】調整陰道鏡目鏡，觀察宮頸陰道部上皮、血管等變化取膀胱截石位于宮頸表面涂3%醋酸溶液在不著色的可疑病變部位取活組織送病理學檢查4321【注意事項】陰道鏡檢查前應排除滴蟲、淋病奈瑟菌等感染1急性宮頸炎癥及陰道炎病人均應先治療2檢查前24小時內避免性交及陰道、宮頸操作和治療3向受檢者提供預防保健知識，減輕其心理壓力4陰道窺器不能涂潤滑劑，以免影響檢查結果5將活檢組織及時固定、標記并送檢6月經期間不能進行該項檢查7【目的】探查異常子宮出血、原發(fā)或繼發(fā)不孕的子宮內病因的診斷

1用于宮內異物取出，輸卵管粘連的治療等。2評估B型超聲及子宮輸卵管碘油造影檢查發(fā)現(xiàn)的宮腔異常3IUD的定位及取出4宮腔鏡是一種光源纖維內鏡，直視觀察宮頸管及宮腔內情況，用于指導診刮、取活檢及治療疾病等（二）宮腔鏡檢查【禁忌證】急性及亞急性生殖道炎癥1嚴重心肺功能不全或血液疾患2近期（3個月內）有子宮穿孔或子宮手術史3經期、孕期、活動性子宮出血者4宮頸瘢痕影響擴張者；宮頸裂傷或松弛致灌流液外漏者5【物品準備】窺陰器1個，宮頸鉗1把，敷料鉗1把，卵圓鉗1把，子宮腔探針1根，宮腔刮匙1把，宮頸擴張器4～8號各1根，小藥杯1個，彎盤1個，紗球2個，紗布2塊，棉簽數(shù)根，5%葡萄糖500ml，慶大霉素8萬U,地塞米松5mg。

【操作步驟】探針探查宮腔，擴張宮頸，使鏡管能夠進入宮腔膀胱截石位將宮腔鏡緩慢插入宮腔,調整液體流量和宮腔內壓力，移動宮腔鏡管按順序檢查宮腔和宮頸管在退出過程中檢查宮頸內口和宮頸管，取出宮腔鏡4321【注意事項】術前詳細詢問病史1一般在月經干凈3～7天進行宮腔鏡檢查

2術中注意觀察受檢者反應，發(fā)現(xiàn)異常及時處理

3術后囑受檢者臥床休息30分鐘4囑受檢者保持會陰部清潔。2周內禁止性交及盆浴5并發(fā)癥：盆腔感染、損傷、出血、大量灌流導致的過度水化綜合征和心腦綜合征、術后復發(fā)宮腔粘連。6【適應證】診斷不清的盆腔包塊，如腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內膜異位癥等

1生殖道發(fā)育異常

2不明原因的腹痛

3人流放環(huán)術后可疑子宮穿孔

4不孕、不育癥及某些內分泌疾病的檢查

5惡性腫瘤手術或化療后的效果評價

6(三）腹腔鏡檢查【禁忌證】嚴重心、肺疾病或膈疝1盆腔腫塊過大，超過臍水平及妊娠>16周者2彌漫性腹膜炎或懷疑腹腔內廣泛粘連3腹腔內大出血4凝血系統(tǒng)功能障礙5過度肥胖者

6【并發(fā)癥】腹膜外氣腫因通氣針尚未進人腹腔前充氣所致。

1大出血常因穿刺不當誤傷腹主動脈或下腔靜脈

2隔肌氣腫腹腔充氣壓力過高，氣體通過橫隔裂孔進人縱隔

3氣栓充氣過急，氣體進人血管或組織

4臟器損傷充氣針誤傷腹腔臟器

5原有感染灶被激惹擴散或無菌技術操作不規(guī)范等

6【物品準備】

窺陰器1個，宮頸鉗1把，敷料鉗1把，卵圓鉗1把，子宮腔探針1根，細齒鑷2把，刀柄1把，組織鑷1把，持針器1把，小藥杯2個，縫線、縫針、刀片、棉球、棉簽、紗布、內鏡、CO２氣體、舉宮器、2ml注射器、局麻藥等?！静僮鞑襟E】常規(guī)消毒腹部皮膚及外陰陰道后，放置導尿管和舉宮器行局麻或硬膜外麻醉及靜脈輔助用藥人工氣腹放置腹腔鏡并觀察檢查無出血及內臟損傷，取出腹腔鏡43251【護理要點】1、術前準備（1）在全面評估病人身心狀況的基礎上，向病人講解腹腔鏡檢查的目的、操作步驟、術中配合，使病人消除疑慮，配合手術。（2）排空膀胱，取膀胱截石位，進行檢查時需使患者臀部抬高15°。（3）腹部進行常規(guī)消毒，范圍與一般腹部手術相同，皮膚切口局部選用相應的麻醉方式【護理要點】2、術后配合（1）術后臥床休息半小時，詢問病人的感受，密切觀察病人生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生及時處理。（2）向病人講解可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上肢不適的癥狀，會逐漸緩解；兩周內禁止性交；如有發(fā)熱、出血、腹痛等應及時到醫(yī)院就診。（3）觀察臍部傷口情況，鼓勵病人每天下床活動，盡快排除腹腔氣體，使病人舒適。（4）按醫(yī)囑給予抗生素?！咀o理要點】2、術中配合（1）體位：隨著CO2氣體進入腹腔，將病人改為臀高頭低位，并遵照醫(yī)生要求及時更換所需體位。（2）提供術中所需物品。（3）觀察病人生命體征的變化，如有異常及時處理。（4）陪伴在病人身旁，了解病人的感受，并指導病人與醫(yī)生配合的技巧。輸卵管通暢術3輸卵管通常術是對各種原發(fā)性、繼發(fā)性不孕癥（排除男方因素）進行檢查、診斷和治療的有效措施。其方法有輸卵管通液術、通氣術及輸卵管造影術?！具m應證】原發(fā)或繼發(fā)不孕，懷疑輸卵管阻塞，檢查輸卵管是否通暢

1評價輸卵管絕育術、輸卵管再通術或輸卵管成形術的效果2松解輸卵管黏膜輕度粘連3【禁忌證】生殖器官急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作1月經期或不規(guī)則陰道流血2有嚴重心肺功能不全者。3碘過敏者不能做子宮輸卵管造影術4體溫>37.5℃者5【物品準備】

陰道窺器1個，通液器1個，彎盤1個，長彎鉗1把，卵圓鉗1把，宮頸鉗1把，子宮探針1根，宮頸擴張器1套，紗布6塊，治療巾，孔巾各1張、棉簽、棉球若干，氧氣，搶救用品等。輸卵管通液術需：20ml注射器1支、生理鹽水20ml或抗生素液（慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、透明質酸酶15000U、9%氯化鈉液20ml）。子宮輸卵管造影術需：10ml注射器1支、40%碘化鈉造影劑1支等?！静僮鞑襟E】（一）輸卵管通液術（二）子宮輸卵管造影術并發(fā)癥：①氣栓，多見于輸卵管通氣試驗時壓力過高；②出血，操作粗暴，黏膜損傷所致?！咀⒁馐马棥繖z查宜在月經凈后3～7天內進行，術前3天禁止性生活1向受檢者講解檢查的目的、步驟，消除其緊張恐懼心理2檢查時所需0.9%氯化鈉溶液應加溫至接近體溫3術中通液器須緊貼宮頸外口，以免液體外漏4術后告知受檢者2周內禁止性生活及盆浴，按醫(yī)囑應用抗生素5嚴密觀察6活組織檢查4宮頸活組織檢查室取宮頸病灶小部分組織作病理學檢查，以確定病變性質，臨床上較為常用

【適應證】肉眼觀宮頸有潰瘍或贅生物需明確診斷者1宮頸脫落細胞學檢查巴氏三級及以上者2TBS分類為鱗狀上皮細胞異常者3陰道鏡檢查時反復可疑陽性或陽性者4疑有宮頸癌或慢性特異性炎癥，需明確診斷者5一、局部活組織檢查【禁忌證】生殖道急性或亞急性炎癥。1妊娠期或月經期。2血液病有出血傾向者。3【物品準備】彎盤1個，卵圓鉗1把，窺陰器1個，活檢鉗1把，刀柄1把，尖刀片1個，紗布4塊，干棉球若干個，宮頸小刮匙，l0％福馬林液液、標簽瓶6個?！静僮鞑襟E】放置陰道窺器，充分暴露宮頸，局部消毒囑病人排空膀胱，取膀胱截石位用宮頸鉗夾持宮頸前唇，持宮頸活檢鉗鉗取適當大小的組織手術結束時以帶尾棉球或帶尾紗布卷局部壓迫止血將所取組織分別放在標本瓶內，并做好部位標記43251宮頸活檢在鱗-柱狀細胞交接處3、6、9、12點處活檢【注意事項】取材部位應在鱗柱狀上皮移行區(qū)

1可疑部位借碘試驗不著色區(qū)或在陰道鏡下咬取組織，其體積以0.5㎝3為宜

2取材范圍應包括正常、病變的上皮及間質部分，以明確癌癥浸潤的范圍3【護理要點】術前應向病人講解相關知識，以取得病人積極配合1術中觀察病人反應，給病人以心理上的支持2術后囑病人注意觀察有無陰道流血312小時后自行取出帶尾棉球或帶尾紗布卷4保持會陰部清潔，1個月內禁止性生活及盆浴5告知病人及時領取病理報告單并及時反饋給醫(yī)師6【適應證】宮頸刮片細胞學檢查多次找到惡性細胞，而宮頸多處活檢及分段診刮病理檢查均未發(fā)現(xiàn)癌灶者1宮頸活檢為原位癌或鏡下早期浸潤癌，而臨床可疑為浸潤癌，為明確病變累及程度及決定手術范圍者2宮頸活檢證實有重度不典型增生者3二、診斷性宮頸錐切術【禁忌證】生殖道急性或亞急性炎癥。1妊娠期或月經期。2血液病有出血傾向者。3【物品準備】無菌導尿包1個，陰道窺器1個，宮頸鉗1把，宮頸擴張器4～7號各1個，子宮探針1個，長鑷子2把，尖手術刀1把（或高頻電切儀1臺，環(huán)形電刀1把，等離子凝切刀1把，電凝球1個），刮匙1把，腸線，持針器1把，圓針1枚，棉球及棉簽若干，洞巾1塊，無菌手套1副，復方碘溶液，標本瓶1個及0.5%聚維酮碘溶液?！静僮鞑襟E】行導尿術，放置陰道窺器暴露宮頸，消毒陰道和宮頸蛛網膜下腔或硬膜外麻醉下，病人取膀胱截石位，消毒外陰陰道后，鋪無菌洞巾涂碘液于宮頸表面，在病灶外或碘不著色區(qū)外0.5cm處，用尖刀做環(huán)形切口，按30o～50o角向內作宮頸錐形切除用無菌紗布卷壓迫創(chuàng)面止血將行子宮切除術者，手術最好在錐切術后48小時內進行43251宮頸錐切術【護理要點】術前配合醫(yī)師告知病人手術應在月經凈后3～7天內進行。1向病人及家屬說明相關知識，以減輕其內心恐懼或壓力。2術中配合醫(yī)師做好導尿、止血、標本標記與固定。3術后留病人在觀察室內觀察1小時。4告知病人休息3日，遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。5囑病人注意觀察陰道流血狀況，若出血多，立即就診。術后6周到門診探查宮頸管有無狹窄。6診斷性刮宮術5【適應證】1.子宮異常出血：①不完全流產、過期流產或葡萄胎等；②月經失調：遇有閉經或功能失調性子宮出血，了解子宮內膜變化和對性激素的反應；③疑子宮管癌、子宮內膜癌等。2.不孕癥者：了解有無排卵或子宮內膜炎癥?！窘勺C】1．急性陰道炎、急性宮頸炎、急性或亞急性附件炎。2．術前體溫＞37.5℃?！疚锲窚蕚洹咳斯ち鳟a包1個，輸液、輸血用具。搶救藥品，氧氣。標本瓶1～2個。

【并發(fā)癥】

1.出血：一般出血不多，如系葡萄胎、不完全流產或過期流產時可能出血多。如遇大出血需輸血。2.穿孔3.感染：多見于不完全流產或手術過程中無菌操作不規(guī)范。【操作步驟】按子宮屈向，用宮頸擴張器擴張宮頸管產婦取膀胱截石位,陰道窺器暴露宮頸用刮匙由內向刮取組織將刮出的組織裝入標本瓶中送檢行分段診刮時先不探測宮腔，用小刮匙首先刮宮頸內口以下的頸管組織，然后按一般診斷性刮宮處置，將頸管和宮腔組織分開送檢43251【護理要點】術前向病人講解診斷性刮宮的目的和過程，解除其思想顧慮1告知病人刮宮前5天禁止性生活2不孕癥病人應選擇月經前期或月經來潮12小時內刮宮3術中讓病人學會做深呼吸等一些放松技巧4可疑病變組織固定，作好記錄并及時送檢5術后告知病人保持外陰部清潔，2周內禁止性生活及盆浴6一周后到門診復查并了解病理檢查結果7第一節(jié)

生殖道細胞學檢查陰道脫落細胞檢查

6陰道脫落細胞最多見的為陰道壁、宮頸上皮細胞，其次為頸管內皮細胞及宮腔上皮細胞等。由于陰道細胞受卵巢激素的影響而有周期性的變化。因此陰道脫落細胞檢查，既可以了解卵巢功能，又可以作為內生殖器腫瘤的篩選。30歲以上的婦女應每兩年檢查一次?！具m應證】早期宮頸癌篩查，30歲以上已婚婦女應每年檢查1次。1宮頸炎癥需除外癌變者。2卵巢功能檢查。3懷疑宮頸管惡性病變者。4胎盤功能檢查，適用于疑似妊娠期間胎盤功能減退的孕婦。5【禁忌證】生殖器急性炎癥。1月經期。2【物品準備】陰道窺器1個，消毒前1把，宮頸刮片2個，宮頸吸管1根，長方形平面玻璃片2個。干棉球若干個，長棉簽2支?！救〔摹?/p>

1.陰道側壁刮片：從陰道側壁上1∕3處刮取細胞涂片。2.宮頸刮片法：在宮頸外口鱗狀上皮-柱狀上皮交界處，以恭敬外口為中心用刮片輕輕搔刮一周涂于玻片上。3.頸管吸引涂片：將吸管輕輕伸入宮頸口內，吸取頸管分泌物涂片。4.子宮腔吸引涂片：將塑料吸管輕輕放至宮底部上下左右，移動吸取分泌物涂片。陰道涂片宮頸刮片宮頸管涂片【結果評定及臨床意義】1、細胞中成熟指數(shù)：計算底層細胞、中層細胞、表層細胞計數(shù)的百分比。一般存在雌激素影響者，涂片上見不到底層細胞；輕度影響者表層細胞占20%以下，中度者表層細胞占20%～60%，高度影響者占60%以上。如果卵巢功能低下則出現(xiàn)底層細胞；輕度低下底層細胞占20%以下，中度低下底層細胞占20%～40%,高度低下占40%以上。

2、巴氏5級分類法未見不典型或異常細胞，為正常陰道細胞涂片巴氏Ⅰ級發(fā)現(xiàn)不典型細胞，但無惡性特征細胞，屬良性改變或炎癥巴氏Ⅱ級發(fā)現(xiàn)可疑惡性細胞，為可疑癌巴氏Ⅲ級發(fā)現(xiàn)不典型癌細胞，待證實，為高度可疑癌巴氏Ⅳ級發(fā)現(xiàn)多量典型的癌細胞巴氏Ⅴ級3、TBS分類法及其描述性診斷內容包括感染及反應性細胞學改變良性細胞學改變包括未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞、鱗狀上皮細胞內病變（分低度、高度）和鱗狀細胞癌鱗狀上皮細胞異常包括不典型腺上皮細胞、腺原位癌和腺癌腺上皮細胞異常其他惡性腫瘤細胞其他惡性腫瘤細胞1.取材前24小時避免陰道沖洗、檢查、上藥、性交。2.囑病人及時取回化驗結果，交醫(yī)生處理。3.如為檢查卵巢功能者，要為病人制訂出一個月經周期的檢查計劃，預約病人?！咀⒁馐马棥俊咀o理要點】向受檢者宣講相關知識，使其積極配合檢查1受檢者于檢查前2天內禁止性交、行陰道檢查及陰道上藥2取脫落細胞標本時動作應輕、穩(wěn)、準3涂片必須均勻地向一個方向涂抹，禁忌來回涂抹4作好載玻片標記，標本應立即固定并及時送檢5向受檢者說明生殖道脫落細胞檢查結果的臨床意義6第一節(jié)

生殖道細胞學檢查前庭大腺開窗術