神經(jīng)內(nèi)科-腦梗死新臨床路徑

PAGE第1頁(yè)共9頁(yè)急性腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為急性腦梗死（ICD10：I63.9）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）腦梗死分類(lèi)及臨床診斷要點(diǎn)：1、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；（2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐；（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階梯性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等；（4）一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；（6）應(yīng)做頭顱CT或MRI檢查；（7）必要時(shí)腰穿，腦脊液一般不應(yīng)含血。2、腦栓塞：（1）多為急驟發(fā)病；（2）多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀；（3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙；（4）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；（5）必要時(shí)腰穿，腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死；（6）栓子的來(lái)源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。3、腔隙性腦梗死：（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起??；（2）多無(wú)意識(shí)障礙；（3）應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，以明確診斷；（4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見(jiàn)的為純感覺(jué)性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱；構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中等；（5）必要時(shí)腰穿，腦脊液無(wú)紅細(xì)胞。4、無(wú)癥狀性腦梗死：為無(wú)任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像學(xué)所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。5、出血性梗死。6、其他。7、原因未明。二、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）1、靜脈溶栓治療：（1）適應(yīng)證：①年齡18-75歲；②發(fā)病在6h以內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。（2）禁忌證：①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）；⑥血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）；⑦血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg；⑧妊娠；⑨不合作。（3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100-150萬(wàn)IU，溶于0.9%生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min；②r-tPA：劑量為0.6-0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。建議：（1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療，首選r-tPA，無(wú)條件采用r-tPA時(shí)，可用尿激酶替代；（2）發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格；（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；（4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬；（5）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2、抗凝治療：建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑；（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑；（3）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中；②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者；③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。3、降纖治療建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療；（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。4、抗血小板治療建議：（1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林；（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑；（3）推薦劑量阿司匹林100-300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。5、征得患者及家屬的同意。三、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、第一診斷必須符合急性腦梗死（ICD10：I63.9）疾病編碼；2、當(dāng)患者同時(shí)患有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3、性別年齡不限；4、嚴(yán)重腦外疾?。[瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰竭等）、手術(shù)或創(chuàng)傷、休克、感染并發(fā)腦梗死除外；5、動(dòng)脈內(nèi)溶栓或支架成形術(shù)病例除外。五、入院后所必須的檢查項(xiàng)目：1、血細(xì)胞分析+凝血四項(xiàng)、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB、住院生化、免疫常規(guī)、D二聚體、乙肝二對(duì)半、血型鑒定；2、心電圖；3、胸部正側(cè)位片；4、頭CT和/或頭MRI；5、頸動(dòng)脈+鎖骨下動(dòng)脈+椎動(dòng)脈超聲；6、全腦血管超聲；7、腦血管造影（根據(jù)病情需要）。六、選擇用藥：1、溶栓藥物、降纖藥物按照病情需要決定使用時(shí)間和劑量；2、抗血小板藥物長(zhǎng)期使用，抗凝劑、神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑用藥時(shí)間為10-14天；3、根據(jù)患者并發(fā)癥的情況選擇敏感抗生素或胃粘膜保護(hù)劑等藥物。七、必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1、凝血4項(xiàng)，住院生化；2、酌情復(fù)查影像檢查。八、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、治療1-3周病情穩(wěn)定；2、神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)；3、并發(fā)癥得到有效控制。九、有無(wú)變異及原因分析：1、感染（肺部、泌尿系、腸道）；2、消化道出血；3、介入檢查和治療。急性腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天日期住院第1天診療工作詢間病史及體格檢查進(jìn)行NIHSS評(píng)分篩查能否溶栓治療開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目追訪檢查結(jié)果閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案：靜脈溶栓：方法另外介紹適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄禁忌癥：①NIHSS評(píng)分>15②頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象③APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過(guò)正常范圍降纖治療抗血小板治療完成首次病程記錄和住院病歷醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法抗血小板抗凝降纖抗凝+抗血小板長(zhǎng)期醫(yī)囑：神內(nèi)＿級(jí)護(hù)理飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d，糖:脂=6:4或5:5；氮0.2-0.3g測(cè)血壓bid肌力檢查（多部位）4次/周□抗血小板治療（選1種）阿司匹林□100mg,qd氯吡格雷□75mg,qd抗凝治療（選1種）肝素□低分子肝素鈉（鈣）□4000u或6000u/ih/q12h華法林□脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇□125ml-250ml,ivdripq12h-6h甘油果糖□250ml，ivdripq12h速尿□20mg-40mg,ivq12h擴(kuò)容制劑降纖治療（選1種）（FIB>1g/L，臨床無(wú)出血征象者．禁同時(shí)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）神經(jīng)保護(hù)劑（選1種）中藥制劑等（選1種）臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析+凝血4項(xiàng)、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB、住院生化常規(guī)、免疫常規(guī)心電圖、頭顱CT、頭顱MRI及MRA、頸動(dòng)脈超聲瞳孔眼底檢查認(rèn)知功能評(píng)定護(hù)理與健康教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估并記錄靜脈取血指導(dǎo)患者做好溶栓治療前心理準(zhǔn)備送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等溶栓護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征觀察有無(wú)出血現(xiàn)象保持呼吸道通暢注意并發(fā)癥護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練床上大小便．必要時(shí)予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑健康教育向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物作用和不良反應(yīng)掌握患者心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)變異無(wú)□有原因：護(hù)士簽名A班P班N班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天診療工作主治醫(yī)師查房明確診斷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果靜脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT溶栓后監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象溶栓后24小時(shí)，無(wú)禁忌證者加用阿司匹林主任醫(yī)師查房修正診斷指導(dǎo)治療書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果降纖治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)溶栓者監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：阿司匹林100mg,qd臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、血細(xì)胞分析+凝血4項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑：降纖治療者復(fù)查凝血4項(xiàng)，如FIB>1g/L，臨床無(wú)出血征象者，繼續(xù)降纖治療康復(fù)科會(huì)診康復(fù)治療：一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練×n次，肢體功能訓(xùn)練×n次護(hù)理與健康教育護(hù)理：靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性操作評(píng)估吞咽功能防止誤吸臥床，床頭抬高15-30度協(xié)助并鼓勵(lì)患者床上大小便健康教育：講解有關(guān)頭顱CT,取血檢查的注意事項(xiàng)，囑患者對(duì)于穿刺部位應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間按壓，防止出血注意安全護(hù)理,床上活動(dòng)動(dòng)作要緩慢,防止磕碰對(duì)患者講解床上大小便的必要性護(hù)理：觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）急性日常生活能力的培訓(xùn)配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，并進(jìn)行體位的變換及床上移動(dòng)的訓(xùn)練，如無(wú)病情的加重，可增加活動(dòng)的次數(shù)健康教育：為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)師訓(xùn)練變異無(wú)□有原因：無(wú)□有原因：護(hù)士簽名A班P班N班A班P班N班醫(yī)師簽名日期住院第4-6天診療工作主治醫(yī)師和主管書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查急診生化5項(xiàng)、腎功能降纖治療患者復(fù)查凝血4項(xiàng)降纖治療者如FIB>1g/L、臨床無(wú)出血征象則繼續(xù)降纖治療護(hù)理與健康教育護(hù)理：評(píng)估患者皮膚的異常二便的評(píng)估．盡量解除留置導(dǎo)尿可給予彈力襪的應(yīng)用可在床上或床邊進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)神志清楚患者根據(jù)其肢體、語(yǔ)言功能的缺失，給予肢體的早期功能鍛煉；手勢(shì)、圖片、文字法與其溝通．滿足患者的生理需求，并注意語(yǔ)言的訓(xùn)練與康復(fù)師配合進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練健康教育：為患者講解應(yīng)用彈力襪與被動(dòng)活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)，減少?gòu)U用綜合征的發(fā)生用宣教手冊(cè)為患者介紹有關(guān)腦卒中的可變與不可變性的危險(xiǎn)因素，使患者了解腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性針對(duì)偏癱、失語(yǔ)患者，教會(huì)家屬與其溝通的方法，滿足患者生理的需求變異無(wú)□有原因：護(hù)士簽名A班P班N班第4天第4天第4天第5天第5天第5天第6天第6天第6天醫(yī)師簽名日期住院第7-13天住院第14天診療工作主治醫(yī)師和主管醫(yī)師必要時(shí)調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)主管醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)病程記錄和出院小結(jié)提前通知患者或其家屬出院日期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查急診生化5項(xiàng)、肝腎功能，血細(xì)胞分析及凝血4項(xiàng)請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)停長(zhǎng)期醫(yī)囑出院帶藥護(hù)理與健康教育護(hù)理：神志清楚患者根據(jù)其肢體、語(yǔ)言功能的缺失，給予肢體的早期功能鍛煉；手勢(shì)、圖片、文字法與其溝通，滿足患者的生理需求，并注意語(yǔ)言的訓(xùn)練與康復(fù)師配合進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練完成護(hù)理記錄單，檢查出院病歷書(shū)寫(xiě)協(xié)