外踝骨折課件

外踝骨折急性期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)病情患者王麗，女，52歲。于2021-9-14爬山時不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，摔倒時擦傷左小腿前側(cè)，當(dāng)時左踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，伴腫脹，不能站立行走，左小腿前側(cè)皮擦傷，少量出血，無其他部位疼痛主訴，被人送至我院急診，行X線檢查示，左外踝骨折，予以石膏固定，左小腿前側(cè)清創(chuàng)包扎，肌注破傷風(fēng)抗毒素。2021-9-15患者仍感左踝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，今日患者來我院門診復(fù)診，門診以“左外踝骨折〞收入我科。臨床表現(xiàn)和診斷踝部腫脹，瘀斑。內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重著可出現(xiàn)開放性骨折脫位壓痛，活動障礙X線：踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、雙斜位。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)踝關(guān)節(jié)骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折等。這些骨折都可以合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關(guān)節(jié)別離，或距骨脫位。踝關(guān)節(jié)骨折除踝上骨折外，均有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此外，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)小，但負(fù)重那么大于髖、膝關(guān)節(jié)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折如治療不當(dāng)，極易引起損傷性關(guān)節(jié)炎。由于上述原因，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求盡量到達解剖復(fù)位，并盡早進行功能鍛煉，使骨折部位能經(jīng)常受距骨體的模造，那么骨折愈合后能更符合關(guān)節(jié)活動的要求。因此，手法復(fù)位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關(guān)節(jié)骨折治療的首選方法。但手法復(fù)位失敗和陳舊性骨折等仍需手術(shù)治療。適應(yīng)癥1.內(nèi)踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。2.雙踝骨折手法復(fù)位失敗者。3.單踝或雙踝骨折合并脛腓下關(guān)節(jié)別離，閉合復(fù)位未成功者。4.三踝骨折，其后踝骨折超過脛骨下關(guān)節(jié)面的1/3者。5.有移位的陳舊性骨折。術(shù)前準(zhǔn)備1.骨折部位有明顯腫脹者，應(yīng)抬高患肢促使腫脹消退。2.骨折部位有擦傷或水泡者，應(yīng)當(dāng)用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合，水泡干癟，表皮脫落后，方可手術(shù)。3.踝關(guān)節(jié)骨折多用螺釘作內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片選妥長短適宜的螺釘。禁忌癥1.傷員一般情況不好，或并發(fā)休克者，必須先行搶救，待休克穩(wěn)定，一般情況好轉(zhuǎn)后，才能進行手術(shù)。2.如有危及生命的頭顱、胸腔或腹腔等重要臟器損傷，必須首先處理，骨折的治療退居次要位置，可先行臨時外固定，待病情穩(wěn)定后再處理骨折，或采用非手術(shù)治療，盡可能爭取較好的復(fù)位。3.骨折局部有超過8～12小時的開放性傷口。[1]

麻醉硬膜外麻醉手術(shù)步驟〔一〕內(nèi)踝骨折1.體位仰臥位，患肢外旋；或側(cè)臥于患側(cè)，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側(cè)內(nèi)踝向上。2.切口、顯露沿內(nèi)踝前外側(cè)作弧形切口，長約4～5cm，下行向后繞過內(nèi)踝遠端。切開皮下組織時，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。向后翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠端經(jīng)常向前移位。別離內(nèi)踝后側(cè)時注意勿傷及脛后肌及其腱鞘。3.復(fù)位復(fù)位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關(guān)節(jié)腔，去除腔內(nèi)血腫和碎骨屑，仔細(xì)探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應(yīng)作別離后取出。復(fù)位時，助手牽引，術(shù)者用巾鉗夾住骨折塊幫助復(fù)位，并縱向夾住骨折兩端保持復(fù)位。4.內(nèi)固定較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內(nèi)固定。在骨折塊中心先鉆一孔，然后與脛骨縱軸成45°角，斜向?qū)?cè)鉆孔和擰入螺釘〔或鉆入克氏針〕陳舊性骨折應(yīng)作骨釘移植，以促進愈合?！捕惩怩坠钦垩仉韫窍露吻熬壚@過外踝下端作弧形切口，長短根據(jù)骨折上下而定，注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊后，按內(nèi)踝骨折手術(shù)步驟將其復(fù)位及內(nèi)固定?！踩澈篚坠钦廴「┡P位，小腿前面墊沙袋，以便術(shù)中活動踝關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折塊的位置，作跟腱內(nèi)或外側(cè)切口，長約6～8cm。將跟腱拉向一側(cè)，切開腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側(cè)拉開〔外位屈長肌腱時要注意保護位于其內(nèi)側(cè)的脛后血管、神經(jīng)〕，即可顯露脛、距骨的后面。然后，用巾鉗將骨折塊復(fù)位，再在骨折塊的后面施加壓力，使兩折面緊密接觸，并用螺釘內(nèi)固定。較大的后踝骨折塊可用2枚螺釘加強固定。

術(shù)后處理踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后應(yīng)用石膏托外固定于功能位〔踝屈90°，足中立〕，抬高傷肢。術(shù)后10～14日拆線，換管形石膏固定，即可持拐下地，不負(fù)重行走。8～10周后骨折多已愈合，可去外固定，進行功能鍛煉，但半年內(nèi)應(yīng)注意防止扭傷。[1]

護理問題1.疼痛2.有感染的危險3.焦慮4.潛在并發(fā)癥術(shù)后護理措施1.疼痛：止疼泵持續(xù)泵入，抬高患肢減輕腫脹，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。2.注意觀察傷口處情況，皮溫皮色感覺，足趾運動情況。3.心理護理：減輕患者焦慮。4.預(yù)防壓瘡：保持床單位干凈整潔，按時翻身。5.康復(fù)訓(xùn)練。6.健康教育：囑患者進食高熱量、高蛋白、高纖維素、高鈣。〔此患者甘油三酯高，少吃油膩食物〕康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后第一天可行足趾關(guān)節(jié)等張運動，下肢肌肉等張靜力性收縮，每天3～4次每次15～30分鐘。隨時間延長，可適當(dāng)增加運動量。術(shù)后一周開始行紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進滲出的吸收，對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。術(shù)后4～6周，可行踝關(guān)節(jié)被動跖曲、背伸運動，禁止內(nèi)外翻運動。術(shù)后8周可逐漸負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后8～12周可行踝關(guān)節(jié)主動運動訓(xùn)練，術(shù)后12周可行步態(tài)訓(xùn)練。股四頭肌的訓(xùn)練非負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮,踝關(guān)節(jié)盡量背伸,緩慢抬起整個下肢大