深靜脈血栓課件

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)2012最新指南DeepVenousThrombosisDVT

深靜脈血栓行成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。

概念

19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素：

靜脈血流滯緩

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

病因病理血栓紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，極少量紅細(xì)胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。

分類周圍型中央型混合型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成

為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘靜脈壓痛。

Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Luke’s征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時(shí)疼痛增加。中央型：髂股靜脈血栓形成

左側(cè)多見，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張；

在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5℃。

順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

臨床表現(xiàn)混合型：累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)。發(fā)病急驟，血栓使整個(gè)靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)

診斷危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s

征；DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。特異性為35%到45%。進(jìn)一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)。可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80～90%，靈敏度90%?？赏瑫r(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。診斷CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時(shí)獲得PTE及DVT的情況，在進(jìn)行CTPA的同時(shí)不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)。診斷電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對(duì)無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測(cè)壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH2O，回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高。回升時(shí)間增快到10秒鐘左右。診斷X線靜脈造影（Contrastvenography,CV）：CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。

但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。

通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時(shí)可行血漿蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達(dá)到求因診斷。診斷DVT的臨床分期：急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病15～30d;慢性期：發(fā)病>30d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。早期治療

1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班）等。(1)普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（2012指南）2.5.2.InpatientswithacuteDVTofthelegtreatedwithLMWH,wesuggestonce-overtwice-dailyadministration(Grade2C).(一日一次優(yōu)于一日兩次。）備注：每日一次的劑量等于每日兩次劑量的總和，避免一次ih。(3)直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。(4)間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。3、手術(shù)取栓：急性下肢近端DVT，建議單純抗凝優(yōu)于靜脈取栓（2C）。取栓后要用相同強(qiáng)度及時(shí)間的抗凝。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4.對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;下腔靜脈濾器置入指征：抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(二)長(zhǎng)期治療

1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加;對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定;③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療;④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。備注:低分子量肝素在長(zhǎng)期治療的隨機(jī)試驗(yàn)中的已證實(shí)有效的用法是達(dá)肝素鈉,200IU/kg/天,1個(gè)月。隨后150IU/kg,或亭扎肝素鈉175IU/kg/天,皮下注射。

2.其他治療

(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。推薦：長(zhǎng)期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。2.14.InpatientswithacuteDVToftheleg,wesuggestearlyambulationoverinitialbedrest(Grade2C).

（急性下肢DVT患者，建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息）備注：如果下肢水腫及疼痛嚴(yán)重，則需延遲下床時(shí)間，建議下肢加壓治療。2.9.InpatientswithacuteproximalDVToftheleg,wesuggestanticoagulanttherapyaloneovercatheter-directedthrombolysis(CDT)(Grade2C).

（在急性下肢近端DVT患者，建議單純抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管溶栓）2012ACCP指南3.1.5.InpatientswithDVTofthelegandactivecancer,iftheriskofbleedingisnothigh,werecommendextendedanticoagulanttherapyover3monthsoftherapy(Grade1B),andifthereisahighbleedingrisk,wesuggestextendedanticoagulanttherapy(Grade2B).（處于癌癥活動(dòng)期的下肢DVT患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間（1B），優(yōu)于3個(gè)月抗凝；若有出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝時(shí)間（2B）。備注：所有延長(zhǎng)抗凝治療的患者，需定期評(píng)估是否需要抗凝（比如，每年一次。3.3.2.InpatientswithDVTofthelegandcancer,wesuggestLMWHoverVKAtherapy(Grade2B).InpatientswithDVTandcancerwhoarenottreatedwithLMWH,wesuggestVKAoverdabigatran(利伐沙班）orrivaroxaban（達(dá)比加群）forlong-termtherapy(Grade2B).

（腫瘤患者的DVT低分子肝素優(yōu)于VKA，不接受LMNH者，VKA優(yōu)于利伐沙班或達(dá)比加群。）4.1.InpatientswithacutesymptomaticDVToftheleg,wesuggesttheuseofcompressionstockings(Grade2B).（急性期下肢DVT，建議應(yīng)用彈力襪。）備注：彈力襪需要穿2年，如果患者發(fā)展到PTS且穿彈力襪有幫助，就更加建議使用。不在于預(yù)防PTS而更介意彈力襪造成不適的患者很可能拒絕穿彈力襪。）9.1.1.Inpatientswithacuteupper-extremityDVT(UEDVT)thatinvolvestheaxillaryormoreproximalveins,werecommendacutetreatmentwithparenteralnticoagulation(LMWH,fondaparinux,IVUFH,orSCUFH)overnosuchacutetreatment(Grade1B).（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢靜脈血栓，推薦盡早應(yīng)用胃腸外抗凝：低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、靜脈或ih普通肝素）。9.1.2.InpatientswithacuteUEDVTthatinvolvestheaxillaryormoreproximalveins,wesuggestLMWHorfondaparinuxoverIVUFH(Grade2C)andoverSCUFH(Grade2B).(低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素）9.2.1.InpatientswithacuteUEDVTthatinvolvestheaxillaryormoreproximalveins,wesuggestanticoagulanttherapyaloneoverhrombolysis(Grade2C).（單純抗凝優(yōu)于溶栓）備注：如下患者更可能選擇溶栓優(yōu)于單純抗凝：1、很可能從溶栓獲益；2、可以應(yīng)用導(dǎo)管溶栓（CDT）；3、更在意預(yù)防PTS（血栓后綜合征）；4、不在意溶栓起始的復(fù)雜性、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)。9.2.2.InpatientswithUEDVTwhoundergothrombolysis,werecommendthesameintensityanddurationofanticoagulanttherapyasinsimilarpatientswhodonotundergothrombolysis(Grade1B).（對(duì)于接受了溶栓治療的UEDVT，建議與未溶栓患者相同強(qiáng)度及療程的抗凝治療）9.3.1.InmostpatientswithUEDVTthatisassociatedwithaentralvenouscatheter,wesuggestthatthecatheternotberemovedifitisfunctionalandthereisanongoingneedforthecatheter(Grade2C).（導(dǎo)管相關(guān)性血栓，如果導(dǎo)管有作用且持續(xù)需要導(dǎo)管，不建議拔出導(dǎo)管）9.3.2.InpatientswithUEDVTthatinvolvestheaxillaryormoreproximalveins,wesuggestaminimumdurationofanticoagulationof3monthsoverashorterperiod(Grade2B).（累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性UEDVT，建議至少應(yīng)用3個(gè)月的抗凝治療）9.3.3.InpatientswhohaveUEDVTthatisassociatedwithacentralvenouscatheterthatisremoved,werecommend3monthsofnticoagulationoveralongerdurationoftherapyinpatientswithnocancer(Grade1B),andwesuggestthisinpatientswithcancer(Grade2C).（拔出了導(dǎo)管的UEDV