心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析報(bào)告

病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重六個(gè)月”就診?；颊咔鞍l(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。六個(gè)月前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g，紅細(xì)胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。診療高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害診療根據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持續(xù)性蛋白尿；3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5.除外原發(fā)腎小球疾病和其它繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1.眼底檢查。2.有條件者可行腎穿刺活檢。重要鑒別診療慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療方法1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應(yīng)用降壓藥品：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥品，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥品聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目的值（125-130／80-85mmHg）。2.克制腎組織纖維化硬化，延緩腎功效不全進(jìn)展①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。慣用藥品：福辛普利和苯那普利等。②ARB：作用類似ACEI，慣用藥品：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一種月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩和。后來(lái)自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在本地診療為"心律不整"，服藥療效不好。一種月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)久咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音削弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功效ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.診療1.高血壓性心臟病心房纖顫，心功效IV級(jí)2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.肺部感染診療根據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功效不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功效不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功效IV級(jí)。3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。鑒別診療1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3.對(duì)癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩和，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油快速緩和，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥品過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，普通狀況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診療1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功效Ⅰ級(jí)2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診療根據(jù)1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一種月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩和查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭體現(xiàn)。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)成3級(jí)，高血壓原則（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其它引發(fā)高血壓的因素，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。2.病情穩(wěn)定后，病程不不大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功效、心肌酶譜。4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診療1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤治療原則1.休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2.藥品治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，始終口服降糖藥品治療，無(wú)藥品過(guò)敏史，吸煙，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）診療1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.2型糖尿病診療根據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩和，口服硝酸甘油無(wú)效。2.有急性左心衰體現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1.心電圖、心肌酶譜。2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功效、血?dú)夥治?。鑒別診療1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤治療原則1.心電監(jiān)護(hù)和普通治療：涉及吸氧等。2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3.溶栓和抗凝治療。4.糖尿病治療可加用胰島素。5.高血壓暫不解決，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)忽然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥品過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診療冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功效KillipⅠ級(jí)診療根據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩和，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進(jìn)一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。2.化驗(yàn)心肌酶譜。3.凝血功效檢查，以備溶栓抗凝治療。4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診療1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎治療原則1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通。2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩和。后來(lái)自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在本地診療為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)久咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音削弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功效ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。診療1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功效IV級(jí)2.高血壓病2級(jí)(極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染診療根據(jù)1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；