兒童血液系統(tǒng)疾病

兒童血液系統(tǒng)疾病合并

感染的診斷與治療兒童常見(jiàn)的血液病

引起感染的原因

合并感染的診斷方法

治療原則與藥物選擇

感染性疾病的預(yù)防12345兒童常見(jiàn)的血液病營(yíng)養(yǎng)性貧血血小板減少性紫癜急性白血病惡性淋巴瘤再生障礙性貧血引起感染的原因年齡因素腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用化療藥物后骨髓抑制藥物導(dǎo)致黏膜損傷住院時(shí)間長(zhǎng)院內(nèi)感染發(fā)生率高病情重治療操作多

血液系統(tǒng)惡性疾病因其疾患的影響、頻繁、強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合化療所致的粒細(xì)胞減少/缺乏及免疫功能降低往往導(dǎo)致感染。再障病例因骨髓衰竭、三系降低、使用皮質(zhì)激素等因素導(dǎo)致免疫活性細(xì)胞顯著減少，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)也增高。血液病并發(fā)的院內(nèi)感染較難控制，已成為血液病的主要死亡原因之一。

急性白血病化療患者每次中性粒細(xì)胞減少，就平均產(chǎn)生1次發(fā)熱，而發(fā)熱是嚴(yán)重感染的主要癥狀之一。大約只有30%～50%的發(fā)熱可以找到明確的原因。對(duì)急性白血病患者化療后粒細(xì)胞缺乏者，一旦體溫>38.5℃，持續(xù)2小時(shí)以上，不管能否明確感染部位，均應(yīng)視為嚴(yán)重感染。

當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L時(shí)，感染發(fā)生率明顯升高；<0.1×109/L時(shí)敗血癥及其他嚴(yán)重感染更易出現(xiàn)；

患者免疫力低下，多為混合感染且嚴(yán)重，并發(fā)癥多，因此應(yīng)采用廣譜、抗菌活性強(qiáng)的藥物和降階梯治療方式，以免喪失治療時(shí)機(jī)。合并感染的診斷方法血常規(guī)C反應(yīng)蛋白細(xì)菌培養(yǎng)前降鈣素

在應(yīng)用抗生素前積極尋找感染源：雙份血培養(yǎng)（外周靜脈和導(dǎo)管處）與患兒癥狀相關(guān)的體液或分泌物的培養(yǎng)：如咽拭子痰培養(yǎng)大便培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)糜爛處分泌物培養(yǎng)等

前降鈣素(PCT)檢測(cè)正常條件下，人血清PCT含量極低，全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥等異常情況下，血漿PCT異常升高,細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的主要原因。需血微，需時(shí)短

在感染發(fā)生后幾小時(shí)PCT值就升高，如果>10ng/ml表明有膿毒血癥和嚴(yán)重的細(xì)菌感染

全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥

全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

細(xì)菌與病毒性感染鑒別診斷

自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

器官移植排斥反應(yīng)與感染并發(fā)癥的鑒別診斷

治療原則與藥物選擇由于化療方案不斷改進(jìn)，兒童白血病

的無(wú)病存活率不斷上升，但強(qiáng)化療或患兒病情未緩解所引起粒細(xì)胞減少是導(dǎo)致合并感染的重要因素。誘導(dǎo)及鞏固治療是整個(gè)治療的關(guān)鍵階段，與患兒長(zhǎng)期療效密切相關(guān),，但是此階段也是感染的高發(fā)期。積極預(yù)防、控制感染，是保證化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

當(dāng)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5X109/L時(shí)，稱為中性粒細(xì)胞缺乏。此時(shí)患嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性很大。由于患兒體內(nèi)粒細(xì)胞缺乏，感染難以局限，局部癥狀往往不明顯，僅僅表現(xiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱，直接表現(xiàn)循環(huán)不好和血壓下降。亞太地區(qū)和St.judeALL患兒粒缺伴感染治療指南，通常采用的策略：一旦發(fā)生中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱時(shí)，直接應(yīng)用靜脈注射廣譜抗生素，如3、4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。院內(nèi)感染的細(xì)菌與院外的感染相比，其細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象更為多見(jiàn)，而亞胺培南/西司他丁的抗菌譜極廣，特別適應(yīng)于各種細(xì)菌的混合感染，需氧菌和厭氧菌的混合感染以及尚未確定病原菌的早期治療。

常見(jiàn)感染部位：呼吸道感染最多見(jiàn)化療后黏膜損傷并感染腸道感染皮膚軟組織感染泌尿系感染肛周膿腫

出現(xiàn)下列情況之一可考慮加用氨基糖甙類抗生素，但需監(jiān)測(cè)腎功及血藥濃度：嚴(yán)重的黏膜炎腹瀉銅綠假單胞菌感染嚴(yán)重的腹痛或伴有敗血癥的證據(jù)：如低血壓、休克等

出現(xiàn)下列情況之一可考慮應(yīng)用萬(wàn)古霉素：明顯的導(dǎo)管相關(guān)性或軟組織的感染已知在前12周內(nèi)感染過(guò)耐藥的肺炎球菌或?qū)π虑嗝顾啬退幍钠咸亚蚓袛⊙Y的證據(jù)或休克的表現(xiàn)存在或可疑存在腦膜炎等如果廣譜抗生素使用3-5天體溫不降則應(yīng)重新進(jìn)行病灶和病原的檢查和評(píng)估，5-7天患兒仍持續(xù)發(fā)熱或中性粒細(xì)胞缺乏短期不會(huì)恢復(fù)，應(yīng)考慮加用抗真菌藥物預(yù)防二重感染。如出現(xiàn)口腔及鼻、肺等部位的真菌感染要及時(shí)給予局部和全身的抗真菌治療。還需注意卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的預(yù)防

真菌感染不容忽視隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用、各種導(dǎo)管的留置以及呼吸機(jī)的普及，加之對(duì)免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高，臨床上兒童侵襲性真菌感染1的患病率呈上升趨勢(shì)。肺部是侵襲性真菌感染最常見(jiàn)的部位。《中華兒科雜志》2009年2期已刊出“兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南”（2009版）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷=宿主因素+臨床證據(jù)+有診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)宿主因素：基礎(chǔ)疾病、原發(fā)/繼發(fā)免疫缺陷病、侵入性操作、環(huán)境危險(xiǎn)因素臨床證據(jù)：癥狀和體征、影像學(xué)特征微生物學(xué)證據(jù)：合格標(biāo)本鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性目前公認(rèn)兒科抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)癥：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)疾病患兒造血干細(xì)胞移植、慢性肉芽腫患兒肺念珠菌?。菏走x氟康唑聯(lián)合應(yīng)用：卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑侵襲性肺曲霉菌?。嚎ú捶覂?、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B氟康唑?qū)Ψ吻咕腥緹o(wú)效肺隱球菌?。菏走x氟康唑肺孢子菌肺炎：TMP-SMZ是首選，療程2-3周卡泊芬凈有一定療效感染性疾病的預(yù)防大多數(shù)感染發(fā)生在化療過(guò)程的骨髓抑制期，與外周血中性粒細(xì)胞的數(shù)量有密切關(guān)系，中性粒細(xì)胞越低，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生率越高，感染越重。在化療過(guò)程中根據(jù)患兒中性粒細(xì)胞減少的程度進(jìn)行感染的預(yù)防。

預(yù)防感染的環(huán)節(jié)有：化療患兒應(yīng)安置在相對(duì)潔凈無(wú)菌的病區(qū)有條件中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)住入層流室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道、消化道、口腔及肛周的護(hù)理同時(shí)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)使用G-CSF、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)縮短粒缺期持續(xù)時(shí)間,降低患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)粒缺時(shí)預(yù)防感染具體方法：普通病房患兒戴口罩，減少或謝絕探視口腔護(hù)理（口潔素漱口、軟食），出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍及時(shí)治療肛門(mén)衛(wèi)生（每天高錳酸鉀溶液坐浴），保持大便通暢食物、餐具、玩具應(yīng)滅菌當(dāng)白細(xì)胞降至1.0X109/L，口服SMZco。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、接觸患兒前洗手。目前普遍同意