烏石化總廠氣輪機(jī)飛車(chē)事故分解

烏魯木齊石油化工總廠“2.25”特殊重大事故[案例]1999年2月25日凌晨1時(shí)40分左右，烏魯木齊石油化工總廠(以下簡(jiǎn)稱(chēng)烏石化)熱電廠3號(hào)發(fā)電機(jī)一變壓器組污閃，3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷。在當(dāng)班操作人員進(jìn)展事故處理時(shí)，發(fā)生汽輪機(jī)超速飛車(chē)的設(shè)備事故，同時(shí)發(fā)電機(jī)及機(jī)組油系統(tǒng)著火。事故無(wú)人員傷亡，設(shè)備直接經(jīng)濟(jì)損失1916萬(wàn)元。烏石化熱電廠3號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組的汽輪機(jī)為哈爾濱有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CC50—8.83／4.02／1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機(jī)，發(fā)電機(jī)為哈爾濱電機(jī)廠生產(chǎn)的QF一60—2型發(fā)電機(jī)，總成設(shè)計(jì)為西北電力設(shè)計(jì)院，安裝、調(diào)試由新疆電力安裝公司擔(dān)當(dāng)，投產(chǎn)日期為1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日進(jìn)展了鑒定性大修。

事故發(fā)生后，新疆副主席吾甫爾·阿不都拉、自然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才同志于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)防止事故擴(kuò)大、盡快恢復(fù)生產(chǎn)和組織事故調(diào)查提出要求。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查作出具體安排。1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機(jī)車(chē)間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車(chē)間15名工人當(dāng)班，其中3號(hào)汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。凌晨1時(shí)37分48秒，3號(hào)發(fā)電機(jī)一變壓器組發(fā)生污閃，使3號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，3號(hào)機(jī)組電功率從41MW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)動(dòng)作，各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r／min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)自動(dòng)主汽門(mén)是否關(guān)閉，并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)溝通潤(rùn)滑油泵檢查。薛良趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常，自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)速汽門(mén)關(guān)閉，轉(zhuǎn)速2960r／min，認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷，就命令黃漢添復(fù)位調(diào)壓器，自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號(hào)機(jī)掌握室的顧宗軍，在看到3號(hào)掌握屏光字牌后(3號(hào)機(jī)掌握盤(pán)上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)愛(ài)護(hù)動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉”)，向曹磊詢(xún)問(wèn)有關(guān)狀況，同意維持空轉(zhuǎn)、開(kāi)啟主汽門(mén)，并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)總開(kāi)關(guān)切至“退除”位置。

隨后顧宗軍又趕到3號(hào)機(jī)機(jī)頭，看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器，就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器，自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，消失機(jī)組加速，機(jī)頭抖動(dòng)，汽輪機(jī)聲音越來(lái)越大等特別狀況(事后調(diào)查證明是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r／min時(shí)，馬上手打危急遮斷器按鈕，關(guān)閉自動(dòng)主汽門(mén)，同時(shí)將同步器復(fù)位，但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍連續(xù)上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打危急遮斷器按鈕，但轉(zhuǎn)速照舊飛速上升，在轉(zhuǎn)速到達(dá)3800r／min時(shí)，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，觀察的轉(zhuǎn)速為4500r／rain，

約1時(shí)40分左右，3號(hào)機(jī)組發(fā)生超速飛車(chē)。隨即一聲巨響，機(jī)組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)快速趕至現(xiàn)場(chǎng)組織事故搶險(xiǎn)，并實(shí)行緊急措施對(duì)熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)展隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時(shí)，汽輪機(jī)本體仍連續(xù)向外噴出大量蒸汽，當(dāng)將1．27MPa抽汽供外網(wǎng)的電動(dòng)門(mén)關(guān)閉后，蒸汽噴射隨即停頓。

[評(píng)析]經(jīng)調(diào)查，這是一起由于關(guān)鍵設(shè)備存在隱患及事故應(yīng)急處理時(shí)無(wú)序操作導(dǎo)致飛車(chē)的責(zé)任事故。主要緣由如下：(一)1．27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫

落，抽汽逆止閥無(wú)法關(guān)閉，是機(jī)組超速飛車(chē)的主要直接緣由。

通過(guò)調(diào)查說(shuō)明，3號(hào)機(jī)發(fā)生超速飛車(chē)是在按正常程序恢復(fù)生產(chǎn)，復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí)，由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進(jìn)入汽輪機(jī)所引起的。依據(jù)對(duì)1．27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證明，造成低壓蒸汽倒流的緣由是：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無(wú)法關(guān)閉。(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)愛(ài)護(hù)動(dòng)作后，應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)后解列調(diào)壓器。但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清，未明確上述操作的先后挨次，3號(hào)機(jī)組操作人員對(duì)操作挨次不明確；同時(shí)操作時(shí)主觀信任抽汽逆止閥完好，未關(guān)閉電動(dòng)門(mén)就解列調(diào)壓器，造成實(shí)際上的無(wú)序操作，是機(jī)組超速飛車(chē)的次要直接緣由。

(三)在事故處理中，司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門(mén)時(shí)沒(méi)有確認(rèn)閥門(mén)關(guān)閉狀況，低壓抽汽電動(dòng)閥系統(tǒng)實(shí)際處于開(kāi)啟狀態(tài)，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，導(dǎo)致低壓蒸汽倒流，是飛車(chē)的間接緣由(事故具體緣由分析及責(zé)任者的劃分見(jiàn)附件，本書(shū)略)。通過(guò)調(diào)查，我們認(rèn)為，烏石化應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，實(shí)行以下改進(jìn)措施：1．烏石化要組織全廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹江澤民對(duì)安全生產(chǎn)工作所作的一系列重要指示和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定和文件，結(jié)合這次事故的教訓(xùn)，教育各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和職工，堅(jiān)固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)“責(zé)任重于泰山”的意識(shí)，強(qiáng)化安全保生產(chǎn)，安全保效益，安全保穩(wěn)定的觀念，使寬闊職工自覺(jué)地把安全生產(chǎn)工作納入到企業(yè)的生存和進(jìn)展大局之中，盡快扭轉(zhuǎn)安全工作的被動(dòng)局面。2．進(jìn)一步完善和落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正做到安全生產(chǎn)人人有責(zé)。要嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格理順生產(chǎn)操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，職責(zé)必需明確。

3．改進(jìn)設(shè)計(jì)方案，不斷完善汽輪發(fā)電機(jī)組的愛(ài)護(hù)系統(tǒng)。抽汽式凝汽機(jī)組的調(diào)整保安系統(tǒng)，應(yīng)保證在汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷和故障停機(jī)的任何情形下，除應(yīng)當(dāng)快速關(guān)閉主汽門(mén)調(diào)速汽門(mén)外，還應(yīng)同時(shí)關(guān)閉與抽汽關(guān)聯(lián)的調(diào)速汽門(mén)(或旋轉(zhuǎn)隔板)，以防抽汽逆止閥不嚴(yán)，由外網(wǎng)蒸汽倒汽造成機(jī)組超速飛車(chē)。在熱工愛(ài)護(hù)方面，為防止抽汽逆止閥不嚴(yán)，建議應(yīng)考慮裝設(shè)關(guān)閉時(shí)間小于1秒的快關(guān)閥，接人抽汽水壓聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)中，以實(shí)現(xiàn)抽汽水壓聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)

雙重化為防止運(yùn)行人員事故時(shí)誤操作，將抽汽供熱電動(dòng)門(mén)接入熱工愛(ài)護(hù)的抽汽水壓聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)中。當(dāng)發(fā)生發(fā)電機(jī)跳閘甩負(fù)荷或發(fā)電機(jī)故障停機(jī)時(shí)，不但關(guān)閉抽汽逆止閥，同時(shí)還關(guān)閉供熱電動(dòng)門(mén)以切斷汽源，防止汽輪機(jī)抽汽倒汽引起飛車(chē)事故。4．建立健全汽輪發(fā)電機(jī)熱工聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)、定期試驗(yàn)制度和試驗(yàn)方法，確保熱工連鎖愛(ài)護(hù)完好。完善定期試驗(yàn)制度以明確熱工

連鎖愛(ài)護(hù)，明確維護(hù)和試驗(yàn)人員與汽輪發(fā)電機(jī)組運(yùn)行人員的責(zé)任，實(shí)行從愛(ài)護(hù)熱工聯(lián)鎖愛(ài)護(hù)源頭實(shí)際發(fā)訊的試驗(yàn)方法，避開(kāi)由人為短接接點(diǎn)的方法做試驗(yàn)不能充分保證熱工愛(ài)護(hù)整體動(dòng)作牢靠的問(wèn)題。

5．加強(qiáng)設(shè)備根底治理。要標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備檢修，建立完善的設(shè)備檢修記錄。對(duì)重點(diǎn)要害部位和關(guān)鍵設(shè)備的防范措施，要逐項(xiàng)確認(rèn)，逐級(jí)負(fù)責(zé)。6．依據(jù)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂程序，準(zhǔn)時(shí)修訂規(guī)程，完善和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程的編制、審核和批準(zhǔn)責(zé)任制。特殊要充實(shí)和細(xì)化生產(chǎn)操作中事故預(yù)案制定及覺(jué)察特別狀況時(shí)的應(yīng)急處理措施，對(duì)規(guī)程中可能引起汽輪發(fā)電機(jī)超速飛車(chē)的關(guān)鍵局部要引起足夠的重視，確保規(guī)程準(zhǔn)確無(wú)誤。

7．依靠計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)，加強(qiáng)運(yùn)行人員反事故力量的培訓(xùn)，努力提高運(yùn)行人員的技術(shù)素養(yǎng)。8．切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新建、改建和擴(kuò)建以及檢修工程的治理。在設(shè)備選型和工藝設(shè)計(jì)上嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，在工程監(jiān)理上嚴(yán)格把好驗(yàn)收關(guān)。不符合安全要求的堅(jiān)決不放過(guò)。

9．加大防污閃工作的力度，消退外絕原因障，確保電網(wǎng)安全牢靠。此次事故的起因是主變壓器35kV側(cè)瓷套管發(fā)生污閃，且在事故當(dāng)日前后相繼發(fā)生三次污閃，因此防污閃工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)實(shí)行多種防污閃措施并舉的治理方法，如35kv瓷瓶應(yīng)加裝2片增爬裙，110kV應(yīng)至少加裝3片。更換一般絕緣子為防污閃絕緣子，同時(shí)刷防污閃涂料，有條件的可承受硅橡膠合