高危急性胸痛及ACS早期癥狀識(shí)別

高危急性胸痛及ACS

早期癥狀識(shí)別

航空總醫(yī)院

心內(nèi)二科李遠(yuǎn)征心血管系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫一、胸痛誘因部位性質(zhì)程度范圍持續(xù)時(shí)間放射部位緩解方式伴隨癥狀

每次發(fā)作情況體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動(dòng)態(tài)、運(yùn)動(dòng)、多次）血液化驗(yàn)胸部X線(xiàn)檢查（胸片、CT、CTA）心臟、血管超聲CT、CTAMRI臨床分析思路

┌─心臟疾病-ACS、心絞痛、心包┌─心血管性─┤│└─血管疾病-夾層動(dòng)脈瘤、血管閉塞胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病-肺栓塞 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)

多有三高等易發(fā)因素、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。冠脈CTA或造影可確診

急性胸痛的常見(jiàn)重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力、寒冷、飽餐或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣、放散持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、氣短、乏力、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征無(wú)

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無(wú)

ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動(dòng)脈。突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、意識(shí)障礙。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音，下肢血栓。輔助檢查

血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。D－二聚體：＞500

g／L。下肢血栓

重要檢查多排CT

、CTA磁共振肺動(dòng)脈造影肺血管灌注掃描主動(dòng)脈夾層胸痛最嚴(yán)重（開(kāi)始達(dá)峰值）持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（半小時(shí)以上）血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）可伴有頭頸部癥狀伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門(mén)痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。

胸痛危險(xiǎn)分層癥狀輕重持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀心肌酶學(xué)心電圖胸痛危險(xiǎn)分層癥狀持續(xù)伴隨心肌酶心電圖CTA其他（年齡、伴隨疾病、心功能、心律、血流動(dòng)力學(xué)、神志情況）

低危

中危

高危

輕

中

重

<1分鐘2-15分鐘15分鐘以上

無(wú)

少而輕

多而重

陰性

輕度升高

明顯升高

正常

輕度典型明顯

正常輕度改變

明顯異常胸痛小結(jié)誘因部位性質(zhì)程度范圍持續(xù)時(shí)間放射部位緩解方式伴隨癥狀

每次發(fā)作情況臨床分析思路

┌─心臟疾病-ACS、心絞痛、心包┌─心血管性─┤│└─血管疾病-夾層動(dòng)脈瘤、血管閉塞胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病-肺栓塞 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤