旋轉(zhuǎn)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的解剖學(xué)及流體力學(xué)研究

旋轉(zhuǎn)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的解剖學(xué)及流體力學(xué)研究

椎動(dòng)脈病（csa）是一種常見的疾病。常常引起椎動(dòng)脈供血不足,產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的癥狀,其發(fā)病僅次于神經(jīng)根型頸椎病,直接危害人類的健康。運(yùn)用旋轉(zhuǎn)手法治療CSA,對于早、中期療效肯定,方法簡便,但操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷也時(shí)有發(fā)生。我們對31具成年尸體標(biāo)本的頸椎、椎動(dòng)脈的走行進(jìn)行了觀察和測量,使用2具成年新鮮尸體標(biāo)本(死亡72h內(nèi))進(jìn)行椎動(dòng)脈液體流速變化的流體力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,以期對旋轉(zhuǎn)手法治療CSA的機(jī)理及注意事項(xiàng)進(jìn)行一些探討和補(bǔ)充。1體外形態(tài)觀察對31具(男27,女4)共62側(cè)成年防腐尸體,用游標(biāo)卡尺(精確度0.02mm)、馬丁測量規(guī)(精確度0.1mm)等儀器觀察測量雙側(cè)椎動(dòng)脈間距、上下頸椎橫突孔間距、高度、椎間盤厚度、椎動(dòng)脈與椎間盤外側(cè)緣的距離等。選取2具成年新鮮尸體標(biāo)本(大體解剖未見畸形及異常),結(jié)扎兩側(cè)椎動(dòng)脈起始部,摘除大腦、小腦,在延髓腦橋溝處切斷腦干,雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段置引流管(采用硅膠腦室引流管)2支,絲線結(jié)扎固定。尸體平臥位,在兩側(cè)椎動(dòng)脈起始部分別置入8號輸液器針頭。在相同壓力、相同輸液速度下輸入0.9%的生理鹽液,模擬旋轉(zhuǎn)手法,觀察不同角度、不同彎曲度時(shí)雙側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)液體流速的改變,獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行方差分析。2結(jié)果2.1c73.25mmd兩側(cè)椎動(dòng)脈間距在C2(55.81±7.29)mm處最大,C3(44.20±5.30)mm處其次,C5(34.62±4.65)mm處最小,C4(38.74±4.90)、C6(38.06±5.05)mm介于C3(44.20±5.30)mm與C5(34.62±4.65)mm之間。2.2組患者c,2腰椎間關(guān)節(jié)外側(cè)緣的距離椎動(dòng)脈第二段與C2,3椎間盤外側(cè)緣距離最大;與C1,2椎間關(guān)節(jié)外側(cè)緣的距離及與C3,4椎間盤外側(cè)緣的距離均大于與C5,6椎間盤外側(cè)緣的距離(見表1)。2.3c6《c6>c3《c6》《c6’不同頸椎橫突孔高度:C5、C6>C2、C3,C6>C4>C3。上下頸椎橫突孔間距C1,2>C2,3、C3,4、C4,5、C5,6(見表2)。2.4各變量的顯著性各頸椎間盤厚度前部與兩側(cè)比較(P>0.05)差異無顯著性意義。其厚度關(guān)系如下:C5,6、C6,7>C2,3、C3,4,C5,6>C4,5(見表3)。2.5旋轉(zhuǎn)側(cè)腰椎動(dòng)脈引流管及其滴數(shù)變化前屈位較直頸位時(shí),雙側(cè)椎動(dòng)脈引流管滴數(shù)均減少。旋轉(zhuǎn)頸椎時(shí),對側(cè)椎動(dòng)脈引流管滴數(shù)變化:直頸位,>15°左右時(shí),滴數(shù)下降明顯;前屈位,>30°左右時(shí),滴數(shù)明顯下降;且15°~30°左右時(shí)滴數(shù)緩慢增加。旋轉(zhuǎn)側(cè)椎動(dòng)脈引流管的滴數(shù)變化:前屈位與直頸位無明顯差異,均在<15°左右時(shí)稍下降;在15°~45°左右時(shí),滴數(shù)變化不大;>45°至旋轉(zhuǎn)極限時(shí),滴數(shù)明顯下降,甚至完全停止(見表4)。3旋轉(zhuǎn)角度對腰椎動(dòng)脈損傷的影響據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病部位多發(fā)于C1、C2、C5,本次測量結(jié)果提示:兩側(cè)椎動(dòng)脈間距在C5處最小,C2處最大;椎動(dòng)脈在C5處最靠近椎間盤;椎動(dòng)脈距C1,2椎間關(guān)節(jié)外側(cè)緣的距離小于距C2,3椎間盤外側(cè)緣的距離;C5,6椎間盤厚度大于C2,3、C3,4、C4,5椎間盤厚度。以上調(diào)查結(jié)果從解剖學(xué)角度解釋CSA發(fā)病部位多位于C1、C2、C5。C1,2椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位、運(yùn)動(dòng)過度、關(guān)節(jié)嵌頓等導(dǎo)致離椎間關(guān)節(jié)較近的椎動(dòng)脈受壓。C5,6椎間盤向側(cè)方突出,鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)部與上關(guān)節(jié)前內(nèi)部骨贅致離椎間盤距離最近的椎動(dòng)脈受壓?；贑1、C2、C5處椎動(dòng)脈走行的解剖學(xué)特點(diǎn),旋轉(zhuǎn)頸椎時(shí),對雙側(cè)椎動(dòng)脈間距最寬處和最窄處的牽拉最明顯,從而使骨刺和被壓迫的椎動(dòng)脈的相對位置發(fā)生變化,更好地減輕或解除骨刺對椎動(dòng)脈的壓迫,達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。但是,旋轉(zhuǎn)角度不宜過大,以免牽拉椎動(dòng)脈使癥狀加重。國外報(bào)道一患者因C4,5鉤椎關(guān)節(jié)增生,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位,頭右旋大于90°時(shí),椎動(dòng)脈受C4橫突壓迫于上述病變部位(經(jīng)動(dòng)態(tài)血管造影和CT證實(shí)),出現(xiàn)一過性雙目盲。旋轉(zhuǎn)手法可以糾正椎間失穩(wěn)引起的小關(guān)節(jié)紊亂,可以對深部組織如關(guān)節(jié)囊、椎間韌帶、滑膜起到梳理松解的作用,還可以松解交感神經(jīng)根袖處的某些粘連,從而解除由于交感神經(jīng)受到異常刺激引起的椎動(dòng)脈痙攣。表3說明:C1,2橫突孔間距最大,C5、C6橫突孔高度較C2、C3大;由于C1,2間椎動(dòng)脈相對較長,C1、C2旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)對此間的椎動(dòng)脈移動(dòng)拉伸幅度較大,治療效果也更加明顯。由于橫突孔是一骨性管道,椎動(dòng)脈在穿行中相對固定,C5、C6的橫突孔較高,因此下段椎動(dòng)脈上下、左右移動(dòng)的幅度較小。旋轉(zhuǎn)頸椎時(shí)的X線片對比發(fā)現(xiàn),旋轉(zhuǎn)時(shí)從下至上頸椎位移逐漸增大且相差十分懸殊,但是由于下段頸椎動(dòng)脈相對固定,此時(shí)手法如果采用稍加大上提力度、前屈位旋轉(zhuǎn),對此段椎動(dòng)脈的拉伸強(qiáng)度則增強(qiáng),利于梳理松解此段的某些粘連,包括解除神經(jīng)根袖處的粘連,減輕這些因素對椎動(dòng)脈的刺激。通過直頸位、前屈10°位頸椎旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈引流量變化的實(shí)驗(yàn)研究:前屈位較直頸位時(shí),雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量均減少。推測由于頸椎前屈時(shí),環(huán)枕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),壓迫椎動(dòng)脈第三段,環(huán)椎后弓上抬牽拉椎動(dòng)脈,環(huán)椎橫突孔移位扭曲椎動(dòng)脈等原因所致。雖然前屈位旋轉(zhuǎn)較過伸旋轉(zhuǎn)時(shí)能使椎管矢狀徑和椎管截面積增大,使椎管內(nèi)空間增加,有利于手法安全。但是在雙側(cè)椎動(dòng)脈均發(fā)生缺血性病變時(shí),建議采用直頸位較為安全。在直頸旋轉(zhuǎn)頸椎時(shí),對側(cè)椎動(dòng)脈血流在大于15°左右時(shí),出現(xiàn)明顯下降;旋轉(zhuǎn)側(cè)椎動(dòng)脈在大于45°時(shí),至旋轉(zhuǎn)極限時(shí),明顯下降,甚至完全停止。以上研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似。由于環(huán)齒關(guān)節(jié)的軸性旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),當(dāng)頭部扭轉(zhuǎn)時(shí),對側(cè)環(huán)椎相對于樞椎前移,產(chǎn)生前