危重患者護理常規(guī)

Preparedon22NovemberPreparedon22November危重患者護理常規(guī)危重患者護理常規(guī)1月15日對于危重患者的護理，護士不僅要重視技術(shù)性的護理、?？谱o理，同時也不能無視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病人護理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功效、基本生活需要、舒適安全的需求，防止壓瘡、墜積性肺炎、廢用綜合征及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護士應(yīng)全方面、認(rèn)真、縝密的觀察病情，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。必要時設(shè)專人護理，并在護理統(tǒng)計單上具體統(tǒng)計觀察成果、治療通過、護理方法，以供醫(yī)護人員進(jìn)一步診療、護理時作參考。1、危重患者的病情監(jiān)測危重患者病情危重、病情變化快，對其各系統(tǒng)功效進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測能夠動態(tài)理解患者整體狀態(tài)、疾病危險度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診療和急救解決極為重要。危重患者病情監(jiān)測的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功效的監(jiān)測等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：涉及意識水平、電生理、影像學(xué)的檢測、顱內(nèi)壓測定和腦死亡的鑒定等，其中最重要的是意識水平監(jiān)測。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：涉及心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓、心電功效和血流動力功效監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺動脈壓、心排出量及心臟指數(shù)等。呼吸系統(tǒng)檢測：呼吸運動、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)成果；血氣分析；胸片等。腎功效監(jiān)測：涉及尿量、血、尿鈉濃度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐去除率的測定。生命體征的監(jiān)測：是簡便易行、反映病情緩和或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。2、加強臨床基礎(chǔ)護理進(jìn)行晨晚間護理必要時進(jìn)行床上擦浴。對不能經(jīng)口進(jìn)食者做好口腔護理。對眼瞼不能閉合患者注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼。皮膚護理由于長久臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險，應(yīng)加強患者的皮膚護理。排便護理協(xié)助患者大小便，必要時予以人工通便；留置尿管者執(zhí)行留置尿管護理常規(guī)。呼吸功效訓(xùn)練通過呼吸咳嗽訓(xùn)練，肺部物理治療、吸痰等防止分泌物淤積、肺炎、肺不張等。蘇醒患者激勵定時做深呼吸或予以輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射削弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，引發(fā)呼吸困難甚至窒息，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通。保持導(dǎo)管暢通應(yīng)妥善固定多個引流管，安全放置，保持暢通，操作時嚴(yán)格無菌技術(shù)，避免逆行感染。肢體功效鍛煉做四肢主動或被動運動，病情平穩(wěn)時盡早進(jìn)行肢體運動，增進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強心理護理在對患者進(jìn)行急救過程中，由于多個因素的影響，會造成患者產(chǎn)生極大的心理壓力，因此心理護理是護理人員重要職責(zé)之一，護士應(yīng)做到：體現(xiàn)出對患者的照顧、關(guān)心、同情、尊敬和接受。操作檢查治療時，注意保護患者隱私。在做任何操作前向患者做簡樸清晰的解釋，給患者充足的信賴和安全感。對因人工氣道或呼吸機治療出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)與其建立其它有效溝通的方式，激勵患者體現(xiàn)本身感受，確保有效溝通。盡量多采用治療性觸摸，可引發(fā)患者注意，傳遞關(guān)心。4、危重患者風(fēng)險評定項目早期識別危重患者，采用生命體征預(yù)警評分。收縮壓(mmg)心率（次/分）呼吸（次/分）體溫3210321032103210<80>18080-100160-180101-159<40>140140-12141-49101-12050-100<5>40<931-4021-3010~20>40<35方法：①單項評分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測量，測量時間最長不超出2小時；②若單項評分為2分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超出1小時；③若單項評分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超出30分鐘。④報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察。對長久臥床的患者，采用Wells評分量表評定下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。項目分?jǐn)?shù)活動性腫瘤（術(shù)前6個月內(nèi)正接受治療或接受姑息治療）1癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1持續(xù)臥床>3d或12周內(nèi)行手術(shù)1沿深靜脈徑路局部有壓痛1小腿、大腿水腫1與無癥狀下肢比較，小腿周徑增粗≥3cm（原則測量位置在脛骨粗隆下緣10cm）1凹陷性水腫（有癥狀的一側(cè)下肢更明顯）1對應(yīng)的淺表靜脈充盈1最少有與DVT（深靜脈血栓）同樣可能性的其它診療-2方法：低度危險0分；中度危險1~2分；高度危險≥3分（1）體位：取舒適體位，抬高雙下肢，高于心臟水平20cm~30cm，以增進(jìn)靜脈回流，避免膝下墊枕。（2）激勵活動：深呼吸、咳嗽、擴胸運動，踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、健肢屈伸練習(xí)、活動量宜循序漸進(jìn)。（3）輸液護理：靜脈輸液時應(yīng)盡量避免下肢深靜脈輸液，提高靜脈穿刺成功率，盡量一針見血；需長久輸液的病人，盡量置留置針，以減少靜脈穿刺次數(shù)，減少血管內(nèi)膜損傷。（4）飲食護理：指導(dǎo)病人避免高膽固醇飲食，予以低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便暢通，勸其戒煙。（5）基礎(chǔ)護理：無用熱禁忌癥，晨晚間用溫水泡腳30分鐘。對昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷評分評定意識狀態(tài)的變化。睜眼反映（E)言語反映(V)(插管VT)運動反映(M)能自行睜眼4能應(yīng)答，定向?qū)Φ?能按指令完畢動作6呼之能睜眼3能應(yīng)答，定向不對的4刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能應(yīng)答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時雙上肢呈過分屈曲3不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過分伸展2無反映1方法：低于8分為重型顱腦損傷，提示昏迷，分值越低提示意識障礙越重，及時與醫(yī)生溝通解決。對留置多個管道的患者，進(jìn)行防止評定患者拔管的風(fēng)險評定。項目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)合作程度合作0不合作1拔管傾向無0有1雙上肢活動能力無0有1坐起能力無0有1使用約束帶有0無1使用鎮(zhèn)靜藥有0無1使用寸帶固定有0無1膠布固定程度固定0松動1呼吸機管道活動度有0無1方法：1-3分低度危險，4-6中度危險，7-9高度危險。對危險程度高的患者加強監(jiān)護和宣傳教育，采用對應(yīng)防護方法。對使用呼吸機及存在“誤吸/窒息”風(fēng)險的患者，采用防止VAP（呼吸機有關(guān)性肺炎）評定表。項目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)胃內(nèi)容物返流無0有1胃內(nèi)容物誤吸無0有1咳嗽反射有0無1排痰能力有0無1床頭抬高30度有0無1口腔及氣囊上方分泌物去除有0無1口腔護理有0無1翻身叩背有0無1方法：1-3分低度危險，4-6中度危險，7-8高度危險。對危險程度高的患者加強監(jiān)護和宣傳教育，采用對應(yīng)防護方法。對吞咽功效異常的患者，采用洼田飲水實驗評定其吞咽功效：讓病人取端坐位，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳狀況。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3、4、5級。1級能順利地一次將水咽下2級分2次以上，能不嗆咳地咽下3級能一次咽下，但有嗆咳4級分2次以上咽下，但有嗆咳5級頻繁嗆咳，不能全部咽下方法：1、1-2級，進(jìn)食半流質(zhì)、粘稠食物，取舒適臥位，進(jìn)食速度適宜，確保安全；2、2級以上，有誤吸的危險，做好多個防止方法，必要時遵醫(yī)囑留置鼻飼。激勵能吞咽的患者經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充足咀嚼。對面肌麻痹的患者，進(jìn)食時應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處。采用抬高床頭等其它方法，減少誤吸的發(fā)生。對留置尿管的患者，進(jìn)行導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染的風(fēng)險評定。1.評定癥狀：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。2.評定體征：下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。3.尿檢白細(xì)胞男性≥5個高倍視野，女性≥10個高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。方法：①觀察尿液顏色、性質(zhì)、量②留置導(dǎo)尿患者每日會陰擦洗2次③定時更換尿袋④保持尿管暢通⑤病情許可指導(dǎo)飲水、患者壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險評定按有關(guān)規(guī)定貫徹采用防止護理方法壓fan①放置警示標(biāo)記②使用氣墊床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部減壓⑥保持床單位及皮膚清潔干燥⑦營養(yǎng)支持跌倒/墜床：①放置/佩戴警示標(biāo)記②安全教育③加強巡視④使用床檔⑤使用約束帶⑥活動時有人陪伴下肢深靜脈血栓：①抬高患肢②早期被動活動③下床活動④使用動靜脈泵⑤使用足底靜脈泵誤吸/窒息：①頭偏向一側(cè)②抬高床頭③去除口腔內(nèi)分泌物④氣管切開護理⑤氣管插管護理⑥鼻飼護理⑦健康宣傳教育⑧非計劃性拔管：①妥善固定②健康宣傳教育③使用約束帶④加強巡視⑤分類標(biāo)記泌尿系感染：①觀察尿液顏色、性質(zhì)、量②留置導(dǎo)尿患者每日會陰擦洗2次③定時更換尿袋④保持尿管暢通⑤病情許可指導(dǎo)飲水⑥生命體征預(yù)警：1.體溫異常：①查看并去除環(huán)境因素②低溫者注意保暖③病情許可激勵發(fā)熱患者飲水④告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察⑤降溫方法（冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋、溫水或酒精拭?。薇O(jiān)測體溫2.P、R、BP異常：①單項評分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測量，測量時間最長不超出2小時；②若單項評分為2分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超出1小時；③若單項評分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超出30分鐘。④報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察。⑤注：1、本表單合用于病危/病重患者的風(fēng)險評定，入院或告知病危/病重時2小時內(nèi)完畢風(fēng)險評定；遇急救時可延長至6小時內(nèi)完畢；常規(guī)每日進(jìn)行風(fēng)險評定1次。2、評定后在“評分”欄內(nèi)填寫評定得分，若患者無任何風(fēng)險得分則填寫“0”。對存在風(fēng)險患者采用對應(yīng)護理方法，并在“方法”欄內(nèi)填寫對應(yīng)序號。同時對于壓瘡評定在風(fēng)險的患者床頭牌內(nèi)放置“防壓瘡”警示牌，跌倒/墜床、下肢深靜脈血栓、誤吸/窒息、非計劃性拔管、泌尿系感染等評定存在高度風(fēng)險的患者床頭牌內(nèi)放置對應(yīng)警示牌。評定2.評定患者神經(jīng)系統(tǒng)：觀察意識變化，必要時進(jìn)行譫妄評定，評定GCS評分，評分如有持續(xù)下降需要警惕腦水腫和腦功效衰竭。3.評定心血管系統(tǒng)：心率、心律，必要時監(jiān)測肺動脈嵌壓，心排量等。4.評定呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等，聽診呼吸音；監(jiān)測機械通氣參數(shù)、氧飽和度、血氣成果計算氧合指數(shù)(氧分壓／氧濃度)。5.評定消化系統(tǒng)：胃腸減壓及腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)狀況；觀察有無腹脹、腹痛；觀察肝功效，與否出現(xiàn)黃疸；必要時監(jiān)測腹腔內(nèi)壓。6．評定泌尿系統(tǒng)：尿量和尿液性狀，長久留置導(dǎo)尿者警惕尿路感染的并發(fā)癥；化驗成果，肌酐、尿素氮、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。7．評定凝血功效：觀察與否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或粘膜破損處與否出血，皮膚與否出現(xiàn)瘀斑；化驗指標(biāo)：DIC、PT／APTT、血小板。8．評定引流管和皮膚：引流管引流的量、性狀、周邊的皮膚及固定狀況；與否出現(xiàn)栓塞、感染等并發(fā)癥；皮膚、口腔粘膜完整度；皮膚水腫程度，注意與否有下肢深靜脈血栓形成。9．評定其它檢查和化驗：血常規(guī)、電解質(zhì)(特別注意血鉀、血糖)、多個培養(yǎng)成果、特殊化驗成果：乳酸、C反映蛋白、D二聚體等。10．評定用藥效果。護理方法1、休息和體位臥床休息，減少耗氧量。肢體水腫者抬高患肢超出心臟平面。人工氣道患者常規(guī)半臥位，床頭抬高30度以上，以利于肺部通氣，避免呼吸機有關(guān)性肺炎的發(fā)生。進(jìn)展為ARDS時，可按照醫(yī)生規(guī)定安置俯臥位。鎮(zhèn)靜患者按照醫(yī)生規(guī)定調(diào)節(jié)藥品劑量，維持適宜的蘇醒度。有效約束和床欄保護患者，避免意外拔管和墜床。根據(jù)壓瘡評分予以氣墊床或者其它防止褥瘡的方法。2、口腔護理：用專用的漱口產(chǎn)品進(jìn)行口腔護理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的定植菌?？谇挥袧兗懊咕鷳?yīng)及時局部用藥。3、維持適宜的體溫：高熱患者應(yīng)用物理降溫和藥品降溫。使用消炎痛栓降溫時注意患者出汗和血壓狀況。低溫患者適宜保溫，能夠使用電熱毯。4、呼吸支持按照氧飽和度及血氣成果調(diào)節(jié)氧療方式，確保最佳氧合，使氧分壓和二氧化碳分壓在正常范疇內(nèi)。妥善固定人工氣道，觀察有無并發(fā)癥：氣切口感染、皮膚粘膜破損、氣道內(nèi)出血等。定時翻身叩背，協(xié)助患者排痰。機械通氣：避免大潮氣量及高平臺壓，以6ml／kg的小潮氣量及<30cmH20的平臺壓維持通氣。盡量用最小的PEEP避免肺泡塌陷。主動防止呼吸機有關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。5、循環(huán)支持抗休克：適宜補充晶體和膠體，在診療休克的最初6小時內(nèi)，達(dá)成中心靜脈壓(CVP)在8—12mmHg，平均動脈壓(MBP)≥65mmHg，尿量>0．5ml／(kg／h)，上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度>70％；對于腹內(nèi)壓增高和機械通氣患者CVP維持在12—15mmHg.合理使用血管活性藥品，慣用的藥品有去甲腎上腺素和多巴胺。使用時應(yīng)選用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。6、營養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功效維護根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參考腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。腸外營養(yǎng)見腸外營養(yǎng)護理常規(guī)。按照醫(yī)囑使