醫(yī)學倫理學的基本理論

醫(yī)學倫理學的基本理論醫(yī)學倫理學涉及到人的生命和人類行為規(guī)范兩個方面。對生命與行為規(guī)范的理論思考，構成醫(yī)學倫理的基本理論。本章介紹已經形成的有關理論思考成果。第一節(jié)醫(yī)學倫理學的理論基礎醫(yī)學倫理學是應用規(guī)范倫理學的一種分支學科。所謂應用規(guī)范倫理學是對日常生活中的道德觀念和道德判斷進行系統(tǒng)性的考察和整頓，并對道德原則的合理性及其根據加以探討形成的學說。在日常生活中，人們每天都會碰到道德的規(guī)定和規(guī)定，例如：“言而有信”、“尊老愛幼”等等。這些規(guī)定普通都源于父母的教導或師長的告誡，其教化多以格言或教條的方式進行，但卻缺少系統(tǒng)性的敘述。規(guī)范倫理學的目的就是要對日常生活中的道德箴言和規(guī)范，進行進一步的理論探討，挖掘箴言和規(guī)范的合理性基礎，并歸納出基本的原則，作為道德判斷的根據。規(guī)范倫理學理論重要分為三類：后果論(teleologicaltheory)；道義論(deontologicaltheory)和德行論(virtueethics)。一、后果論后果論認為判斷人的行動在倫理學上對錯的原則是該行動的后果。一種行動與否合乎倫理，要看它的后果是什么，后果好壞如何。后果論中影響最大的學派是效用主義（utilitarianism），也稱功利主義。功利主義認為要看行為的效用（utility）來判斷后果好壞。其重要代表人物是邊沁（Bentham）和密爾（Mill）。此處所謂行動的效用是指該行動能帶來愉快或幸福，還是痛苦或不幸。效用主義的決策程序是：首先列舉全部可供選擇的方法，然后計算每一種方法可能的后果，即對自己和別人產生多少幸福（愉快）和最小量不幸（痛苦）的方法。按照效用主義的理論，殺人的行動本身在倫理上不一定是錯的，是對是錯要看后果，如果殺某個人給世界帶來的不幸少于不殺這個人，那么殺這個人就是對的。同理，醫(yī)生能夠給臨終病人實施安樂死，只要它使臨終病人少受疾病折磨，不那么痛苦，感到舒適。效用主義又分為行動效用主義和規(guī)則效用主義兩種。行動效用主義將效用原則直接用于全部特定的行動。規(guī)則效用主義認為行動的對錯要看與否符合規(guī)則，而規(guī)則應當帶來正效用，或正效用不不大于負效用。規(guī)則又可分為主動的規(guī)則或規(guī)定（如“信守諾言”）和消極的規(guī)則或禁令（如“不許盜竊”）。行動效用主義有理論上的困難。例如，一種人殺了人，不留絲毫痕跡，成果這個人未遭逮捕和處罰，另一種殺了人則被判了刑。普通認為兩者都有罪，而按照行動效用主義的觀點，前者帶來的不幸要比后者少。但按常識的倫理判斷，前者比后者更壞。固然行動效用主義也能夠辯解說，前者本人更不幸，由于他良心受到責怪，總是膽怯警察抓他，或激勵他再次犯罪。但是如果一種人并未感到良心的責怪，不怕警察抓他，他也不再犯罪，又如何呢？規(guī)則效用主義可擺脫行動效用主義的困難。若按規(guī)則效用主義的觀點，則認為這兩者都有罪，由于他們都破壞了“我們應當尊重別人生命”的規(guī)則，而破壞這條規(guī)則帶來極大的負效用。在現實生活中，后果論或效用主義被廣泛用于評價人們的行動。成本/效益分析、風險評定等研究辦法的發(fā)展和應用，充足體現了后果論的觀點。對效用主義或后果論的批評重要集中在兩個方面：一是后果或效用難以定量和計算，也難以預測。種種不同的后果或效用如何能還原為有比較可能的一致單位進行計算呢？這在操作上幾乎是不可能的。在采用行動之前，如何能預測到全部可能的后果或效用呢？也幾乎是不可能的。二是其應用有可能造成社會出現不公正現象。如選擇一種多數人認為能造成“最大多數最大幸?！钡男袆樱敲礇]有從這種行動中得益的處在弱勢地位的少數人受到不公正看待。如現行的生育政策能夠給大多數人帶來福利，那么對少數因實施這個政策而受的損失應當怎么辦呢？在這種狀況下就必須考慮公正原則，對這些少數人予以必要的賠償。這闡明，即使后果論是被廣泛接受與應用的理論，但也有其局限性之處。二、道義論道義論認為對一種行動對錯的評價不能訴諸行動的后果，而是應根據確實的倫理義務原則或規(guī)則。道義論認為有些倫理原則或規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的。比較極端的道義論認為倫理評價與行動后果無關。一種行動的對錯要看它與否符合規(guī)定了義務的倫理原則。不那么極端的道義論認為行動的對錯只是部分與效用有關。道義論認為，諸如分派公正、恪守諾言、借債還錢、推行合同等都應當做，不管效用如何。道義論認為體現在倫理原則或規(guī)則中的人與人的義務源于某些特殊的關系，如親子關系、醫(yī)患關系、雇主與雇員關系。在這些關系中任何一方與對方互有義務，且義務不是來自效用或后果。道義論也分行動道義論和規(guī)則道義論。行動道義論認為，個人無需倫理規(guī)則就能直接把握應當做什么。具體地說，惟有良心、直覺和信念能最后決定應當做什么。但是誰能回答什么是一種人的良心、直覺和信念呢？如何確保這些能達成一種應當做什么的倫理判斷呢？行動道義論難以給出滿意的答案。規(guī)則道義論認為行為的對錯要視它與否符合倫理原則或規(guī)則。這些原則和規(guī)則的指導作用遠比過去的經驗重要。規(guī)則道義論比行動道義論有若干優(yōu)點。規(guī)則道義論有助于決策。人們能夠根據明確表述的倫理原則做出決策，但根據含糊多義甚至歧義的良心、直覺和信念就不能有效做出決策。道義論的代表人物是大哲學家康德（Kant）?？档聜惱韺W的基本原則是絕對至上命令（categoricalimperatives）。絕對至上命令之一，也最為重要的是：一種行動在倫理上是對的，當且僅當行動者在完畢這個行動時不把任何人僅僅當作手段。由于人有尊嚴，不能像看待汽車、花草同樣“運用”人?？档碌倪@一原則是絕對的，不管行動后果如何。近來來，道義論的重要代表是羅爾斯（Rawls）。羅爾斯向效用主義提出挑戰(zhàn)。他指出，效用最大化產生的社會分派可造成破壞應當得到確保的基本個人自由和權利。只關心社會總體效用的效用主義不關心效用在個人之間的分布。這種不關心造成對某些人權利和自由的侵犯。他提出了若干非效用主義的公正原則，如規(guī)定允許每一種人享有與其別人同樣的最大量的平等的自由。但羅爾斯反對極端平均主義。如果不平等使每個人比原來的平等更加好，這種不平等就是好的，只要它們與平等自由和公平機會一致。具體地說，如果這些不平等增強社會中大多數弱勢人群的地位，改善弱勢人群的境遇，那么這種不平等就是能夠得到辯護的。這就是所謂的“差別原則”。對道義論的批評有：一是為了證明行動的對的，道義論者悄悄地訴諸行動后果。密爾就是這樣批評康德的，他說康德的理論依賴于隱蔽地援引效用主義原則；二是道義論缺少統(tǒng)一性、連貫性、系統(tǒng)性。羅斯（Ross）本人承認他的義務理論不系統(tǒng)，并且可能不完全，但他強調實際的道德生活就是如此。三、德行論德行論在近來二三十年來再度受到重視，其淵源則可追溯到希臘哲學家柏拉圖和亞里士多德。與后果論或道義論相比，德行論強調道德應當重視人的性格特點、氣質，而非行為的規(guī)則，應當重視人的德行，而非應推行的義務，也就是說，以德行為本，對行為者的判斷為主，而對行為的評價則次之，由于一種人是什么樣的人，自然會呈顯在其行為舉止中，而不必由外在的規(guī)則規(guī)定他去“做什么”。德行論有兩個主張：一是最少有些德行的判斷能夠單獨地確認其有效性，不必訴諸于有關行為正當性的判斷；二是一種對的的行為之因此對的，是由于它以善的品格為其前提。德行論所探討的主題是：如何培養(yǎng)德行卓越的人。根據德行論的觀點，如果一種人懂得自己應當成為什么樣的人、懂得抱負的人格應當如何，則不管在何種情境下，他都會懂得應當如何行動，因此就不需要依賴道德教條。事實上透過道德規(guī)則學習的道德生活是支離破碎的，由于規(guī)則彼此之間并不互相連接為整體。但是如果以人格、德行、整體人的概念角度來考慮，則道德規(guī)則會成為一種完整的體系。因此德行論重視抱負的人格典型、重視對的的道德模范，道德教育的焦點是模仿這些抱負人格，以這些人的生活言行，作為個人道德修養(yǎng)具體的學習對象，但愿通過這種學徒式的訓練而形成德行，使個人能夠自然地合乎道德規(guī)范。醫(yī)學倫理學基本原則在醫(yī)學實踐歷史進程中，已經形成相對完善的行醫(yī)準則。學習并踐行這類準則，是醫(yī)學職業(yè)的基本內容之一。一、不傷害原則不傷害原則是指在醫(yī)療服務中不使病人受到不應有的傷害。損傷是醫(yī)學實踐中客觀存在的現象。醫(yī)學手段一旦實施，其成果和影響往往是雙重的，即使是符合病人病癥，醫(yī)療上必須的，實施后確實達成了預期的效果，也會同時帶來某些消極后果。例如使用內鏡為病人做體內檢查，有助于確診病情，但同時也會使病人出現不適、痛苦、甚至承當風險?？梢?，醫(yī)療傷害帶有一定的必然性，是診治疾病不得不付出的代價。對此，道德不僅允許，并且予以支持，可是，如果醫(yī)務人員專業(yè)素質和醫(yī)德修養(yǎng)水平低下，不能恪盡職守，濫施不必要的診治手段，侵犯病人正當權益，就會給病人造成不能允許的傷害。因此對這類原本能夠避免或能夠減輕其程度的傷害，醫(yī)務人員負有不可推卸的責任。醫(yī)學實踐客觀存在著傷害，人們不但愿出現可避免的傷害，而醫(yī)務人員在避免給病人造成不應有的傷害上是能夠有所作為的。因此，不傷害原則的真正意義不在于消除任何傷害。這樣規(guī)定醫(yī)務人員既不現實，也不公平，而在于強調培養(yǎng)醫(yī)務人員為病人高度負責的、保護病人健康和生命的理念和作風，對的看待診治傷害現象，在醫(yī)學實踐中努力使病人免受不應有的傷害。現實中的醫(yī)療傷害現象，根據其與醫(yī)務人員主觀意志的關系，可劃分為故意傷害與無意傷害、可知傷害與意外傷害、可控傷害與不可控傷害、責任傷害與非責任傷害。故意傷害是由于醫(yī)務人員極其不負責任，回絕給病人必要的臨床診治或急診急救，或者出于增加收入等私利，為病人濫施不必要的診治手段等所直接造成的故意傷害。醫(yī)務人員實施正常診治所帶來得不可避免的傷害則屬于無意傷害?？芍獋κ轻t(yī)務人員應當知曉的對病人的傷害。醫(yī)務人員無法預先知曉的對病人的傷害是意外傷害，如麻醉意外等。可控傷害是醫(yī)務人員通過努力能夠也應當減少其損傷程度，甚至能夠杜絕的傷害。超出醫(yī)務人員控制能力的傷害則是不可控傷害。責任傷害是指故意傷害，以及即使無意但屬可知、可控而未加認真預測與控制、任其出現的傷害。意外傷害、雖可知但不可控的傷害，則屬于非責任傷害。不傷害原則重要是針對責任傷害而提出?，F實中的醫(yī)療傷害狀況，還可根據其傷害內容指向劃分為身體傷害、精神傷害以及經濟損失。身體傷害是指因誤診、誤治而造成的病人軀體疼痛、功效損害、身體傷殘、生命喪失等傷害。精神傷害是指因隱私被泄露、人格權被侵害等造成病人心理、人格、尊嚴受到的傷害。經濟損失是指，由上述兩種傷害造成的病人為補救傷害而付出的診治費用，以及因此而減少的正常經濟收入。不傷害原則中的“傷害”應當涵蓋以上三種狀況。醫(yī)療傷害作為職業(yè)性傷害，是醫(yī)療活動的伴生物，一向受到中外醫(yī)家的高度關注。因此，不傷害病人是古老的傳統(tǒng)行醫(yī)規(guī)則，是醫(yī)學人道觀念的突出體現。中國古代醫(yī)學文獻《皇帝內經》之“征四失論”、“疏五過論”等醫(yī)德戒律的基本精神就是不傷害病人。它反映的是“萬物悉備，莫貴于人”的人道思想。在古希臘，西方醫(yī)學的奠基人希波克拉底在其出名的“希波克拉底誓言”中明確提出不傷害病人的倫理思想：“檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品予以別人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之?！边@一規(guī)則成為西方醫(yī)學人道主義傳統(tǒng)的重要構成部分，影響極其深遠，后經調節(jié)、充實和提煉，成為當代西方四大醫(yī)學倫理原則之一。作為當代醫(yī)學倫理準則的“不傷害”建立在對傷害的科學分析基礎上。任何醫(yī)學行為都含有正、負效應。負效應是傷害發(fā)生的內在客觀根據，而醫(yī)務人員素質缺失是傷害發(fā)生的主觀條件。面對現實中的傷害現象，醫(yī)務人員既應正視現實，又應有所作為。不傷害原則對醫(yī)務人員的具體規(guī)定是，強化以病人為中心和維護病人利益的動機和意識，果斷杜絕故意傷害和責任傷害；恪盡職守，千方百計防備無意的但卻可知的傷害以及意外傷害出現，不給病人造成本可避免的身體上、精神上的傷害和經濟上的損失；對的解決審慎與膽識的關系，通過風險/效益、傷害/受益的比較評價，選擇最佳診治方案，并在實施中盡最大努力，把可控傷害控制在最低程度之內。二、有利原則有利原則是指把有助于病人健康放在第一位，切實為病人謀利益。有利就是行為能夠帶來利益、好處，作為行為主體的醫(yī)生而言就是為病人行善事。因此，這一原則在西方也被稱為行善原則。醫(yī)療活動有助于病人是中外醫(yī)學歷史悠久的優(yōu)良醫(yī)德傳統(tǒng)。在中國，利他、助人的思想是最早的醫(yī)德觀念的精髓，后來逐步發(fā)展為行善事、有利病人的“醫(yī)乃仁術”行醫(yī)準則。在西方，古希臘名醫(yī)希波克拉底在“誓言”中明確提出并闡明了“為病家謀利益”的行醫(yī)信條?，F在，有助于病人已成為醫(yī)學倫理學最高的倫理原則。由1948年國際醫(yī)學大會提出，1949年世界醫(yī)學協(xié)會采納的出名的《日內瓦宣言》明確規(guī)定：“在我被吸取為醫(yī)學事業(yè)中的一員時，我嚴肅地確保將我的一生奉獻于為人類服務。我的病人的健康將是我首先考慮的?！?988年終，中國衛(wèi)生部頒布的《中華人民共和國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》第一條規(guī)定就是“救死扶傷，實施社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。”20世紀80年代開始的我國醫(yī)院體制改革，按照黨和政府的明確規(guī)定，應當始終遵照和努力實現的第一原則就是“以病人為中心”。有利原則與不傷害原則有著親密關系。有利包含不傷害；不傷害是有利的起碼規(guī)定和體現，是有利的一種方面。有利原則由兩個層次構成，即低層次原則不傷害病人，高層次原則為病人謀利益。不傷害原則為有利原則規(guī)定了一條底線，奠定了基礎，有利原則基于此設定了更為廣泛并且含有進取性規(guī)定的倫理準則。在醫(yī)學實踐中，有利原則具體體現在：樹立全方面利益觀，真誠關心以病人健康利益為核心的一切客觀方面的利益，如止痛、康復、治愈、救死扶傷、節(jié)省醫(yī)療費用等；主觀方面的利益，如正當心理需求和社會需求的滿足等；提供最優(yōu)化服務，努力使病人受益，即解除由疾病引發(fā)的疼痛和不幸，照顧和治愈有病的人，照顧那些不能治愈的人，避免早死、追求安祥死亡，防止疾病和損傷、增進和維持健康；努力防止或減少難以避免的傷害；對利害得失全方面權衡，選擇受益最大、傷害最小的醫(yī)學決策；堅持公益原則，將有助于病人同有助于社會健康公益有機統(tǒng)一起來。三、尊重原則人際交往中互相尊重是重要的倫理準則。醫(yī)學倫理學中的尊重原則是指，醫(yī)患交往時應當真誠，互相尊重，并強調醫(yī)務人員尊重病人及其家眷。尊重原則有狹義與廣義之分。在實踐中，狹義的尊重原則規(guī)定尊重病人人格權，強調醫(yī)務人員把病人當人來看待，尊重病人獨立的平等的人格、尊嚴，不允許“重病不重人”，不允許做有損病人人格的事。病人享有人格權，是狹義尊重原則因此含有道德合理性并能夠成立的前提和基礎。所謂人格權，即是一種人生下來即享有并受到法律、道德等必定和保護的權利。在我國，根據現行法律和倫理文化傳統(tǒng)，每一位公民都享有以下人格權利：人的生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、人格尊嚴權、人身自由權等；隱私權或者其別人格利益；人逝世后仍享有姓名權、肖像權、名譽權、隱私權、遺體權等；含有人格象征意義的特定紀念物品的財產權。其中，自然人的生命權、健康權、身體權及其死后的遺體權等屬于物質性人格權，其它則屬于精神性人格權。因此，狹義尊重原則的基本含義就是尊重病人的上述人格權。從廣義上說，尊重原則還涉及自主原則，即尊重病人及其自主性，確保病人在診治決策時能自主、理性地選擇。自主原則的實質是對病人自主權利的尊重和維護。病人首先是人，他的自主權并不因其罹患疾病、處在弱勢地位而減少和喪失，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更應得到醫(yī)護人員的尊重和維護。這是自主原則的理論前提和內在根據。自主原則的倫理價值在于從根本上體現和保障病人的健康權益，在理論上推動醫(yī)學人道主義的深化和拓展，在實踐上有助于各方面正當利益的合理兼顧和調解。病人自主選擇權利的實現，是自主原則的核心內容。自主原則明確承認和規(guī)定：人身權是當代社會中人的最基本的權利，診治行為及其后果均由病人承當。因此，含有獨立人格和正常理性的病人，有權根據自己的醫(yī)療需求，自主選擇醫(yī)生，享有優(yōu)質服務；有權根據自己對疾病的認知理解、醫(yī)務人員所提供診治方案的優(yōu)劣比較、診治效果的利弊權衡，自主做出與否接受某項醫(yī)療服務的決策，特別是對病人有傷害、有風險的醫(yī)學決策。自主原則的具體規(guī)定是：在普通狀況下，醫(yī)務人員有義務主動提供適宜的環(huán)境和必要的條件，以確保病人充足行使自主權，尊重病人及其家眷的自主性或自主決定，確保病人自主選擇醫(yī)生、醫(yī)療小組，治療要經病人知情同意等?？傊?，醫(yī)務人員應當尊重和確保病人享有和運用自主擇醫(yī)權、疾病認知權、知情同意權等自主權益。在實踐中，實現自主原則必須解決好病人自主與醫(yī)務人員做主之間關系的問題，特別是醫(yī)生對的運用自己的醫(yī)療干涉權的問題。由于，當病人與醫(yī)方的認識和決策不一致時，病人自主與醫(yī)方做主既相容，又矛盾；醫(yī)療干涉既必要，又不可濫用。醫(yī)務人員做主是指醫(yī)務人員替代病人做主。實施時有兩種類型：醫(yī)務人員全權做主和半權做主。全權做主是指在選擇重大醫(yī)療決策時，事先因無法征求而不征求病人意見而由醫(yī)者全權替代病人做出決定。半權做主是指在選擇重大醫(yī)療決策時，先征得病人或其家眷同意，或者先征得病人或其家眷授權，然后由醫(yī)者替代病人做決定。醫(yī)務人員做主的合理性，取決于病人或其家眷行使自主權必然受到某些條件的限制，甚至會做出錯誤的決定。這就給醫(yī)務人員做主留下了一種價值空間。因此，當碰到下列狀況時，醫(yī)務人員做主既是合理的，又是必須的：病人病情十分危急，需要立刻進行處置和急救，因而來不及經任何人知情同意：病人患“不治之癥”，本人或其家眷將治療全權授予醫(yī)方；“無主”即身邊沒有任何人代行其自主權的病人的需要急診急救，而本人不能行使自主權；病人患有對別人、社會有危害的疾病而又有不合理規(guī)定和做法。另外，當病人或其家眷錯誤地行使自主權，所做出的錯誤決定明顯對病人的健康和生命有嚴重危害，或者家眷的代理決定明顯違反病人自己原來的意愿時，醫(yī)方有權加以抵制、糾正，即能夠行使干涉權。實施時，可根據患方錯誤決策所致嚴重后果輕重緩急的不同狀況，適宜行使勸導權、限制權、“家長權”等。醫(yī)方尊重病人自主權，決不意味著放棄或者減輕自己的醫(yī)德責任，決不意味著聽命于病人的任何意愿和規(guī)定。尊重原則是當代生物——心理——社會醫(yī)學模式的必然規(guī)定和具體體現，是醫(yī)學人道主義基本精神的必然規(guī)定。實現尊重原則是建立和諧醫(yī)患關系的必要條件，是保障病人根本權益的可靠基礎。尊重原則實現的核心是醫(yī)方對患方的尊重，但同時也要有患方對醫(yī)方的尊重。如果缺少患方對醫(yī)方應有的尊重，就難以建立良好的醫(yī)患關系和醫(yī)療秩序，并將給醫(yī)學實踐及其效果帶來嚴重影響。四、公正原則公正的普通含義是公平正直，沒有偏私。公正原則是指在醫(yī)學服務中公平地看待每一位病人。某一特定時代、特定社會所倡導和實施的公正觀，總是由兩個互相區(qū)別又互相聯系的層次構成，即形式層面的公正與內容層面的公正。形式公正是指同樣的人予以相似的待遇，不同的人予以不同的待遇。內容公正是指根據個人的地位、能力、奉獻、需要等分派對應的負擔和收益。在不同時代、不同社會、不同階級階層中，由于生產力發(fā)展水平、社會地位、利益追求、價值觀念等方面都存在著差別，因此存在著不同的公正觀。迄今為止，對人類影響較大的公正觀是身份公正觀、天然公正觀、契約公正觀、效用公正觀、需求公正觀。身份公正觀強調個人做與他身份相適應的事并得到對應待遇。天然公正觀強調個人生而平等，每個人都應公平的獲得他所需要的一切。契約公正觀強調公眾意志、少數服從多數，認為只要多數人以合同方式承認、贊成的利益分派方式，就是公正方式。效用公正觀強調對社會的功效，主張以個人對社會的奉獻進行分派。需求公正觀強調個人的正當需要，當能夠滿足時，按需分派才是公正的。其中，效用公正觀和需求公正觀反映了當代社會人們追求公正的可行規(guī)則和抱負境界。當代中國所倡導的醫(yī)學服務公正觀應當是形式公正與內容公正的有機統(tǒng)一，即含有同樣醫(yī)療需要以及同等社會奉獻和條件的病人，應得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的病人則分別享有有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上規(guī)定做到絕對公正，即應人人同樣享有，在特殊醫(yī)療保健需求上規(guī)定做到絕對公正，即對有同樣條件的病人予以同樣滿足。公正作為醫(yī)學倫理原則，是當代醫(yī)學服務高度社會化的集中反映和體現，其價值重要在于合理協(xié)調日趨復雜的醫(yī)患關系，合理解決日趨鋒利的健康利益分派的基本矛盾，即合理解決日益增加且多層次化的健康需求與開發(fā)運用都有程度的醫(yī)療衛(wèi)生資源的矛盾。當代社會，醫(yī)療公正的倫理根據重要有：病人與醫(yī)務人員在社會地位、人格尊嚴上是互相平等的；病人雖有千差萬別，但人人享有平等的生命健康權和醫(yī)療保健權；病人處在醫(yī)患交往的弱勢地位，理應得到公平、正義的關心。這些因素決定了醫(yī)療公正的必然性與合理性。在臨床實踐中，公正原則體現在兩個方面，即醫(yī)患交往公正和資源分派公正。醫(yī)患交往公正對醫(yī)師的規(guī)定是：與患方平等交往和對有差別的患方一視同仁，即平等待遇，或曰公平待遇。平等待患，自古以來始終是醫(yī)家倡導和遵照的醫(yī)德準則。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中提出：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！痹陔A級社會中，由于剝削階級的歷史局限性，醫(yī)患交往公正不可能在社會層面實現，只能體現為個別醫(yī)家的美德。在社會主義社會中，醫(yī)患交往公正不僅是醫(yī)師美德的規(guī)定，并且是當代社會公正理念的規(guī)定。醫(yī)師平等看待患者體現的是對病人人格尊嚴、健康權益普遍尊重和關心的醫(yī)學人道品質和人文素質。因此，要做到平等待患，醫(yī)務人員首先應當樹立當代醫(yī)德平等觀，其核心是：平等公平是病人所享有的不容侵犯的正當權益，它的實現固然離不開醫(yī)務人員個人的美德，但決不能視為醫(yī)務人員予以病人的恩惠。在此基礎上，醫(yī)務人員對每一位病人的人格、權利、正當健康需求予以同樣的普遍的尊重和關心。對家境貧困的病人、老年病人的弱勢病人群體，應予以更多的真誠的醫(yī)學關心。資源分派公正規(guī)定以公平優(yōu)先、兼顧效率為基本原則，優(yōu)化配備和運用醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源是指滿足人們健康需要的、現實可用的人力、物力、財力的總和。其分派涉及宏觀分派和微觀分派。宏觀分派是各級立法和行政機構所進行的分派，解決的是擬定衛(wèi)生保健投入占國民總支出的合理比例，以及此項總投入在防止醫(yī)學和臨床醫(yī)學、基礎研究與應用研究、高新技術與適宜技術、基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療等各層次、各領域的合理分派比例。目的是實現現有衛(wèi)生資源的優(yōu)化配備，以充足確保人人享有基本醫(yī)療保健，并在此基礎上滿足人們多層次的醫(yī)療保健需求。微觀分派是由醫(yī)院和醫(yī)生針對特定病人在臨床診治中進行的分派。在中國，現在重要是指住院床位、手術機會以及貴重稀缺醫(yī)療資源的分派。公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分派，規(guī)定醫(yī)師依次按下述原則綜合權衡，在比較中進行優(yōu)化篩選，以擬定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資源享用者資格。這些原則是：醫(yī)學原則—社會價值原則—家庭角色原則—科研價值原則—余年壽命原則。其中，醫(yī)學原則重要考慮病人病情需要及治療價值；社會價值原則重要考慮病人既往和預期奉獻；家庭角色原則重要考慮病人在家庭中的地位和作用；科研價值原則重要考慮該病人的診治對醫(yī)學發(fā)展的意義；余年壽命原則重要考慮病人治療后生存的可能期限。在這些原則中，醫(yī)學原則必須是優(yōu)先確保的首要原則。實現公正原則應特別強調對公正的絕對性與相對性互有關系的對的把握。在服務態(tài)度和質量以及基本醫(yī)療保健需求的滿足方面，公正應當是絕對的，或者是以絕對性為主導的；在多層次醫(yī)療保健需求特別是特殊醫(yī)療保健需求的滿足方面，公正以相對性為主導。醫(yī)療公正是醫(yī)療衛(wèi)生改革必須遵照的首要原則，由不公正到公正，由低層次的公正到高層次的公正，是推動醫(yī)療衛(wèi)生改革必須解決的核心問題。為逐步徹底克服原有及新出現的醫(yī)療不公正現象，下列三個方面的不懈努力是缺一不可的：首先，從宏觀管理上全方面負起醫(yī)療公正的職責，在改革中建立以廣大群眾基本醫(yī)療保健機制和貧困階層醫(yī)療救助機制為基礎的完善的公正醫(yī)療制度和規(guī)則，并當好醫(yī)療公正的“守門人”；另首先，醫(yī)療衛(wèi)生機構直接負起醫(yī)療公正的職責，以全方面覆蓋、功效互補、構造合理的醫(yī)療保健格局為依靠，為廣大人民群眾提供人人享有得起、數量充足、質價相稱的醫(yī)療保健服務；最后，醫(yī)務人員全方面培養(yǎng)當代公正素質，這種素質應當集醫(yī)生美德論、義務論、公益論于一身，從而確保醫(yī)療公正在人際交往中得到充足體現。醫(yī)學倫理學的基本規(guī)范和范疇一、醫(yī)學倫理學規(guī)范概述醫(yī)學倫理學規(guī)范是指根據一定的道德理論和原則制訂的，用以調節(jié)醫(yī)療工作中多個復雜的醫(yī)療人際關系、評價醫(yī)學行為善惡的準則。醫(yī)學倫理學規(guī)范作為醫(yī)德意識和行為原則，是醫(yī)務人員在醫(yī)學道德行為和道德關系普遍規(guī)律的反映，是社會對醫(yī)務人員的基本道德規(guī)定，是醫(yī)學倫理學原則的具體體現和補充。醫(yī)學倫理學規(guī)范不僅涉及醫(yī)療、護理、藥劑、檢查等臨床方面的規(guī)范、并且涉及科研、防止等領域的規(guī)范。在醫(yī)療活動中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德抱負變成醫(yī)德實踐的中間環(huán)節(jié)的作用，同時也是醫(yī)院管理、醫(yī)德評價的重要根據。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調多個醫(yī)療關系的行為準則。醫(yī)學倫理學規(guī)范以“哪些應當做、哪些不應當做”的表述，將醫(yī)學倫理學的理論、原則轉化為醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中遵照的具體原則。醫(yī)學倫理學規(guī)范以強調醫(yī)務人員的義務為重要內容，多采用簡要扼要、易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、誓言“、誓詞”、“法典”、“守則”等形式，由國家和醫(yī)療行政管理部門加以頒行。針對不同的醫(yī)療衛(wèi)生主題，醫(yī)學倫理學規(guī)范的內容存在著差別。在我國重要有三種規(guī)范體系發(fā)揮著現實作用。一是《中華人民共和國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》。為了加強醫(yī)德教育、提高醫(yī)德水平，使我國的醫(yī)德建設逐步進入規(guī)范化、系統(tǒng)化的軌道，國家衛(wèi)生部于1988年12月15日頒布了現行的《中華人民共和國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》。二是《臨床醫(yī)師公約》。鑒于20世紀90年代我國醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中出現的醫(yī)德發(fā)展新態(tài)勢，為增進臨床醫(yī)學健康發(fā)展，加強醫(yī)療工作中的精神文明建設，提高醫(yī)療服務水平，工作在醫(yī)學領域的中國科學院、中國工程院28名院士，于1996年9月聯名倡議并制訂了《臨床醫(yī)師公約》。三是《醫(yī)學生誓詞》。為培養(yǎng)和強化在校醫(yī)學生的醫(yī)學倫理素質，1991年原國家教育委員會高等教育司制訂并頒布了中國《醫(yī)學生誓詞》。二、醫(yī)學倫理學的基本范疇醫(yī)學倫理學的基本范疇，又稱醫(yī)德范疇，是醫(yī)患之間、醫(yī)務人員之間以及醫(yī)療機構和社會之間最本質、最重要、最普遍道德關系的反映。醫(yī)學倫理學的基本范疇是醫(yī)德原則、規(guī)范體系的重要構成部分，重要有權利和義務、情感和良心、保密和審慎、榮譽和幸福等。1、權利和義務醫(yī)德范疇中的權利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學道德允許的范疇內能夠行使的權力和應享有的利益。它既指醫(yī)務人員行使的權利、承當的義務，也涉及病人應當享有的利益和應承當的義務。倫理的權利和義務概念同政治法律上的權利與義務概念現有聯系，又有區(qū)別。在政治法律范疇內，權利和義務是相對應的。公民或法人盡到了自己的義務，就能夠依法行使一定的權利，享有一定的利益。在道德領域，權利和義務同樣是相對應的，但倫理學強調義務不以權利為前提。在道德領域，解決權利和義務的關系時，不能把兩者的關系絕對化、簡樸化，不能認為有權利就盡義務，沒有權利就放棄責任。如果把獲得權利當作是義務的條件，把得到某種權利作為盡義務的前提，就不能真正推行道德義務，不可能實現道德義務和權利的統(tǒng)一。此處分別討論醫(yī)務人員和病人及其家眷的權利和義務。第一、醫(yī)生的權利普通說來，法律權利本身就是道德權利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權利就是醫(yī)師的道德權利。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利：=1\*GB3①在注冊的執(zhí)業(yè)范疇內，進行醫(yī)學檢查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具對應的醫(yī)學證明文獻，選擇合理的醫(yī)療、防止、保健方案；=2\*GB3②按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相稱的醫(yī)療設備基本條件；=3\*GB3③從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；=4\*GB3④參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育；=5\*GB3⑤在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；=6\*GB3⑥獲得工資酬勞和津貼，享有國家規(guī)定的福利待遇；=7\*GB3⑦對所在機構的醫(yī)療、防止、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參加所在機構的民主管理。醫(yī)生行使權利時含有三個明顯特點：=1\*GB3①行使權利的自主性。醫(yī)生診治權是不受別人的干涉，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學目的，完全自主。=2\*GB3②行使權利的權威性。權威性由醫(yī)生職業(yè)的嚴肅性和醫(yī)術的科學性決定。=3\*GB3③行使權利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權得到有關病人的現病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診療有關的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣布病人的死亡權，這種權利受法律保護。另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權利，最重要的是特殊的干涉權，即醫(yī)生在特殊狀況下，限制患者的自主權利，以確保患者本身、別人和社會的權益，醫(yī)生的這個權利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權的行使有前提，只有當患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾，醫(yī)生使用這種權利才是對的的。特殊干涉權只有在有限范疇內有效：精神病患者、自殺未遂等患者回絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采用約束方法控制行為；對需要進行隔離的傳染病患者的隔離；在進行人體實驗性治療時，即使患者已知情同意，但在出現高度危險的狀況時，醫(yī)生必須終止實驗以保護患者利益；危重病患者規(guī)定理解自己疾病的真相，但理解后很可能不利于診治或產生不良影響時，醫(yī)生有權隱瞞真相。第二、醫(yī)生的義務《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定了醫(yī)師的法律義務，也是基本的道德義務。具體涉及：=1\*GB3①恪遵法律、法規(guī)，恪守技術操作規(guī)范；=2\*GB3②樹立敬業(yè)精神，恪守職業(yè)道德，推行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；=3\*GB3③關心、愛惜、尊重患者，保護患者的隱私；=4\*GB3④努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；=5\*GB3⑤宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。另外，醫(yī)師有不得回絕急救處置、對患者交代病情時避免引發(fā)對患者的精神壓力、產生不利的后果、不得運用職務之便獲取不當利益、遇有災情疫情等威脅人民生命健康的緊急狀況時應服從衛(wèi)生行政部門的調遣和及時向有關部門上報等義務。第三、病人的權利病人權利是指病人在患病就醫(yī)期間所擁有的并且能夠行使的權力和應當享有的利益，也稱病人權益。重要涉及：=1\*GB3①生命權。病人生命權是指病人在患病期間所享有的生命權。病人的生命權與常人相似，并不因處在疾病狀態(tài)而減少，即使病人出現心臟、呼吸、腦功效暫停等狀況但并未進入不可逆狀態(tài)時，其生命權也是不可無視的。=2\*GB3②健康權。健康權是指病人恢復健康和增進健康的權益。病人有權規(guī)定醫(yī)務人員為其解除病痛、恢復健康，有權享有基本醫(yī)療保健服務。病人健康權不僅指生理健康權益，并且涉及心理健康權益。=3\*GB3③身體全部權。身體全部權是指病人對本身及其肢體、器官、組織、基因等都擁有全部權及支配權。身體全部權不僅為病人生前所享有，并且死后也不容侵犯?，F行有關人體器官捐獻和遺體捐獻的條例和規(guī)定，無不把捐獻者自愿列為首要條款，其實質就是尊重和維護捐獻者的身體全部權。=4\*GB3④平等醫(yī)療權。平等醫(yī)療權是指病人都有權享有良好的醫(yī)療保健服務和基本的、合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源。前者強調醫(yī)務人員在與病人及其家眷交往時雙方平等相處，一視同仁地看待不同病人，即不分高低貴賤，病人得到的醫(yī)療服務質量和服務態(tài)度是同樣的；后者規(guī)定醫(yī)務人員在滿足病人基本醫(yī)療保障需求時體現和公平，在滿足病人不同層次特別是特殊醫(yī)療保健需求時體現和確保相對公平。=5\*GB3⑤疾病認知權。疾病認知權是指病人對自己所患疾病的有關信息擁有理解和認知的權利。這些信息涉及病人所患疾病的性質、病程、嚴重程度、治療方案、治療進展及病情預后等。=6\*GB3⑥知情同意權。知情同意權是指病人對于醫(yī)務人員予以自己的診治護理辦法，涉及診治護理方案，實施診治護理的有效率、成功率、并發(fā)癥、所承當的風險和某些可能發(fā)生的不可預測的后果等信息有獲息的權利，有自主決定接受或者回絕該項診治護理辦法的權利。由于疾病診治的各個環(huán)節(jié)都直接關系著病人身心健康乃至生命，因此病人有權獲悉與自己疾病診治有關的一切信息，并根據自己的利益和判斷自主做出選擇。醫(yī)方必須尊重和維護病人的知情同意權，但凡不經病人或者其家眷知情同意，或者以欺騙、暗示、誘惑、強迫等手段得到病人承諾而實施的診治，都是損害病人的知情同意權，是不道德的，甚至是違法的。確認和尊重病人的知情同意權為解決好醫(yī)患雙方復雜的權利義務關系提供了確保，有助于醫(yī)患雙方進行真誠的交流，有助于醫(yī)療服務質量的提高，有助于醫(yī)療糾紛的防備和解決。=7\*GB3⑦保護隱私權。保護隱私權是病人享有的私人信息和私人生活依法受到保護，不被別人非法侵犯、知悉、收集、運用和公開的一種人格權。受到保護的病人隱私，重要涉及病人為診治疾病而袒露給醫(yī)務人員的某些不肯讓別人觀察和接觸的身體部位、生理特性、心理活動以及與公眾無利害關系的“過失”行為等。=8\*GB3⑧因病免去對應社會責任權。這項免去權是指病人在獲得醫(yī)療機構正當的醫(yī)療診療書或醫(yī)療鑒定書之后，可因病不承當對應社會責任，并有權享有法律規(guī)定的多個福利待遇。=9\*GB3⑨訴訟索賠權。訴訟索賠權是病人對醫(yī)方的診治辦法和成果有疑問，特別是因醫(yī)方出現差錯、事故而損害了病人正當權益時，享有向衛(wèi)生行政部門和法律部門提出質疑和訴訟的權利，以及規(guī)定醫(yī)方予以經濟、精神賠償的權利。第四、病人的義務在醫(yī)療活動中，病人既享有一定的權利，又承當一定的義務。重要涉及：=1\*GB3①保持健康和恢復健康的義務。一種人一旦患病，其承當社會責任的能力就會削弱，社會和家庭的其它組員就不得不分擔他所承當的社會工作和家庭責任，還要負擔其治療所需的費用。生病，無論對于個人還是家庭、社會，都是一種損失，一種負擔。因此，保持身體健康，努力減輕社會的負擔，是病人的基本義務，也是每一位社會組員不可推卸的責任。=2\*GB3②主動配合醫(yī)生治療的義務。相信醫(yī)生，主動配合治療，尊重醫(yī)務人員的勞動，恪守醫(yī)院的規(guī)章制度也是病人的義務。無論醫(yī)務人員醫(yī)術如何高明，藥品療效如何好，離開病人的良好配合，兩者都不能發(fā)揮作用。因此，病人在就醫(yī)時，不僅應當具體敘述病史，不隱瞞有關的個人狀況，并且應當主動配合醫(yī)生治療，準時服藥，接受必要的檢查，調節(jié)自己的不良生活習慣，爭取早日康復。這事實上既是對醫(yī)務人員人格和勞動的尊重，也是對病患本身權益的維護。=3\*GB3③支持醫(yī)學科學研究。醫(yī)學科學的發(fā)展以及醫(yī)療技術的提高，都離不開醫(yī)學科學的研究。醫(yī)學科學研究的對象，既涉及多個疾病的病因、病理、病程及其發(fā)展、轉歸與預后，也涉及人體正常和異常的生理狀態(tài)、受疾病因子侵害后的組織器官的反映等。因此，人既是醫(yī)學科學研究成果的受益者，又是醫(yī)學科學研究的對象。醫(yī)務人員常需要對某些罕見的疑難病進行專門研究，以尋找防止治療的辦法；某些患疑難病癥的病人在生前尚未明確診療，死后需要進行尸體解剖；新藥品的使用、新療法的推廣，也需要病人主動的配合。2、情感和良心情感和良心是反映客觀道德規(guī)范與主觀道德規(guī)定和道德行為關系的基本范疇，它對于親密醫(yī)患關系、調節(jié)醫(yī)德行為和實現道德愿望含有十分重要的意義。第一、情感醫(yī)德情感，是道德情感中的一種。它是指醫(yī)務人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作及患者的職業(yè)態(tài)度和內心體驗。醫(yī)務人員的道德情感是建立在對病人的生命和健康高度負責基礎上的，是一種崇高、典型的道德情感。醫(yī)德情感含有三個特點：=1\*GB3①醫(yī)德情感含有醫(yī)學職業(yè)的特殊性。由于醫(yī)務人員直接面對病人，因此其情感與美感是分離的。只要聽到病人的呼喚，醫(yī)務人員就會急病人之所急，痛病人之所痛，產生一種熱愛生命，以救死扶傷為己任的道德情感；=2\*GB3②醫(yī)德情感含有理智的性質。醫(yī)務人員熱愛病人的情感并不是盲目的沖動，而是建立在醫(yī)學科學基礎上的。醫(yī)師固然要對病人有深厚的同情，但必須在醫(yī)學科學允許的范疇內，以有助于病人健康為原則，滿足病人及其家眷的規(guī)定，因而是一種理智的情感；=3\*GB3③醫(yī)德情感體現醫(yī)療衛(wèi)生工作的純潔性。醫(yī)療衛(wèi)生工作是神圣的事業(yè)，它關系到人的生命安危，適度的醫(yī)德情感不僅有助于提高醫(yī)療服務的質量，更體現了對人的生命的愛惜和尊重。醫(yī)德情感的內容：=1\*GB3①同情感。這是一種醫(yī)務人員最起碼的道德素質。同情感就是醫(yī)務人員對病人的遭遇和不幸在自己情感上發(fā)生的共鳴，并以對應的態(tài)度體現出的憐憫情感。一名正直的醫(yī)務人員，面對受疾病折磨、盼望救治的病人時，他的思想會產生一種痛苦的感覺，心理學上稱之為“內模仿”，從而油然而生對病人的同情及愿為其解除病痛的感覺，其實質是對別人痛苦的認知理解。=2\*GB3②責任感。責任感是對醫(yī)務人員起主導作用的情感，它已經上升到職業(yè)責任的高度，是一種自覺的道德意識。在當代醫(yī)療實踐中，之因此出現誤診誤治及其它醫(yī)療事故，許多不是由于醫(yī)務人員技術方面的問題，而是由于個別醫(yī)務人員醫(yī)德情感淡漠，缺少責任心，對病人不負責任所致。=3\*GB3③事業(yè)感。事業(yè)感是醫(yī)務人員主動探索疾病，勇于追求真理的道德情感，是責任感的升華，一種把事業(yè)看得比個人利益、生命還重要的更高層次的醫(yī)德情感。一種有強烈事業(yè)感的醫(yī)務人員，為征服疾病，能夠把自己的愛好、愛好、抱負和全部的追求都凝結在救死扶傷的崇高事業(yè)上，為之奮斗終身，是一種非常貴重的道德情感。第二、良心良心是人們對別人和社會推行義務的道德責任感和自我評價能力，是人們對其道德責任的自覺意識。醫(yī)務人員的良心是醫(yī)德情感的深化，是在醫(yī)療活動中存在于醫(yī)生意識中、發(fā)自內心深處的對病人和社會的強烈的道德責任感和自我評價能力。醫(yī)德良心是醫(yī)務人員必須含有的道德品質，醫(yī)療職業(yè)的特殊性決定了醫(yī)生在社會生活中的特殊地位。在任何狀況下，無論外界有無監(jiān)督和誘惑，醫(yī)務人員都要重視病人的健康利益，不做有損于病人健康的事。醫(yī)生的選擇和決定關系著患者的健康甚至生命安危，其對的與否、療效如何，除了技術上的因素之外，尚有