尿崩癥相關(guān)知識(shí)

尿崩癥尿崩癥（DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對(duì)AVP敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。前者為中樞性尿崩癥（CDI），后者為腎性尿崩癥（NDI），其臨床特點(diǎn)為多尿、煩渴、低比重尿或低滲尿。尿崩癥常見于青壯年，男女之比為2：1，遺傳性NDI多見于兒童。病因1.中樞性尿崩癥任何導(dǎo)致AVP的合成和釋放受損的情況均可引起CDI的發(fā)生，其病因有原發(fā)性、繼發(fā)性及遺傳性三種。（1）原發(fā)性原因不明，占尿崩癥的30%-50%，部分患者在尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核和室旁核細(xì)胞明顯減少或消失。（2）繼發(fā)性1)頭顱外傷和下丘腦-垂體手術(shù)是CDI的常見病因，其中以垂體手術(shù)后一過性CDI最常見，如手術(shù)造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導(dǎo)致永久性CDI。2）腫瘤尿崩癥可能是蝶鞍上腫瘤最早的臨床癥狀。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤主要是咽鼓管瘤或松果體瘤，繼發(fā)性腫瘤以肺癌或乳腺癌的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見。3）肉芽腫結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等。4）感染性疾病腦炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒等。5）血管病變動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞等。6）自身免疫性疾病可引起CDI，血清中存在抗AVP細(xì)胞抗體。7）妊娠后期和產(chǎn)褥期婦女可發(fā)生輕度尿崩癥，其與血液中AVP降解酶增高有關(guān)。（3）遺傳性可為X連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳由女性傳遞，男性發(fā)病，雜合子女可有尿濃縮力差，一般癥狀較輕，可無明顯多飲、多尿。常染色體顯性遺傳可由于AVP前體基因突變或AVP載體蛋白基因突變所引起。常染色體隱性遺傳，常為家族型病例，患者自幼多尿，可能是因?yàn)闈B透性感受器的缺陷所致。2.腎性尿崩癥由于腎對(duì)AVP無反應(yīng)或反應(yīng)減弱所致，病因有遺傳性和繼發(fā)性兩種。（1）遺傳性90%的DNI患者為X連鎖遺傳，其中至少90%可檢測(cè)出AVP受體2型（AVPR2）基因突變；其余10%的患者為常染色體遺傳，其突變基因?yàn)樗ǖ赖鞍?（AQP2），其中9%為顯性遺傳，1%為隱性遺傳。（2）繼發(fā)性1）腎小管間質(zhì)性病變?nèi)缏阅I盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、腎小管壞死、淀粉樣變等。2）代謝性疾病如低鉀血癥、高鈣血癥等。3）藥物如抗生素、抗真菌藥、抗腫瘤藥物、抗病毒藥物等，其中碳酸鋰可能因?yàn)槭辜?xì)胞cAMP生成障礙，干擾腎對(duì)水的重吸收而導(dǎo)致NDI。臨床表現(xiàn)1.低滲性多尿多尿?yàn)镈I患者最顯著的癥狀，CDI患者一般起較急，日期明確。尿量超過2500ml/d或50ml/(kg.d)]，并伴有煩渴和多飲。夜尿顯著增多，尿量一般在4L/d以上，極少數(shù)可超過10L/d，但也有報(bào)道可達(dá)40L/d。尿比重為1.0001～1.0005，尿滲透壓為50～200mOsm/L，明顯低于血漿滲透壓。長(zhǎng)期多尿可導(dǎo)致膀胱容量增大，因此排尿次數(shù)有所減少。部分性尿崩癥患者癥狀較輕，尿量為2.4～5L/d，如限制水分?jǐn)z入導(dǎo)致嚴(yán)重脫水時(shí)，尿比重可達(dá)1.010～1.016，尿滲透壓可超過血漿滲透壓達(dá)290～600mOsm/L。如果患者渴覺中樞未受累，飲水未受限制，則一般僅影響睡眠，體力軟弱，不易危及生命。如果患者渴覺減退或消失，未能及時(shí)補(bǔ)充水分，可引起嚴(yán)重失水、血漿滲透壓和血清鈉水平明顯升高，出現(xiàn)極度軟弱、發(fā)熱、精神癥狀，甚至死亡。一旦尿崩癥合并腺垂體功能減退癥時(shí)，尿崩癥可減輕，糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀可再現(xiàn)或加重。遺傳性NDI常于嬰幼兒期起病，多數(shù)有家族史。多以女性傳遞，男性發(fā)病。出生后既有多尿、多飲，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，多因嚴(yán)重缺水、高鈉血癥和高滲透性昏迷而夭折。如能幸存，可有生長(zhǎng)緩慢，成年后癥狀減輕或消失。因患者在嬰兒期反復(fù)出現(xiàn)失水和高滲狀態(tài)，可導(dǎo)致智力遲緩和血管內(nèi)皮受損，顱內(nèi)和血管可有彌漫性鈣化。2.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)性尿崩癥的患者還有原發(fā)病的癥狀和體征。外傷性CDI的患者可表現(xiàn)為暫時(shí)性尿崩癥和三相性尿崩癥。三相性尿崩癥可分為急性期、中間期和持續(xù)期。急性期表現(xiàn)為多尿，在損傷后發(fā)生，一般持續(xù)4-5天，主要是因?yàn)閾p傷引起神經(jīng)元休克，不能釋放AVP或釋放無生物活性的前體物質(zhì)。中間期表現(xiàn)為少尿和尿滲透壓增高，由AVP從變性神經(jīng)元中溢出，使循環(huán)中AVP突然增多所致。持續(xù)期表現(xiàn)為持續(xù)性多尿，出現(xiàn)時(shí)間不定，道標(biāo)視上核和室旁核內(nèi)大細(xì)胞神經(jīng)元消失>90%或垂體柄不可逆損傷>85%。妊娠期尿崩癥（GDI）：是指在妊娠晚期出現(xiàn)，以多尿、低比重尿、煩渴、多飲、電解質(zhì)紊亂為主要表現(xiàn)的一組癥候群，多為一過性。在各種引起GDI的因素中，由胎盤分泌的血管加壓素酶的作用最為重要，它使AVP的降解增加，當(dāng)人體內(nèi)AVP降解與腦垂體代償性AVP分泌增加之間的平衡被打亂，剩余的AVP水平不能維持足夠的抗利尿活性，從而引起尿崩癥。分娩后此酶水平迅速下降，4周后血漿中已經(jīng)檢測(cè)不到其活性。檢查1.尿量超過2500ml/d稱為多尿，尿崩癥患者尿量多可達(dá)4～20L/d，比重常在1.005以下，部分性尿崩癥患者尿比重有時(shí)可達(dá)1.010。2.血、尿滲透壓患者血滲透壓正?；蛏愿撸ㄑ獫B透壓正常值為290～310mOsm/L），尿滲透壓一般低于300mOsm/L（尿滲透壓正常值為600～800mOsm/L），嚴(yán)重者可低于60～70mOsm/L。3.血漿AVP測(cè)定正常人血漿AVP（隨意飲水）為2.3～7.4pmol/L（放射免疫法），禁水后可明顯升高。完全性CDI患者的血漿AVP濃度測(cè)不到；部分性CDI患者則低于正常范圍；NDI患者的血漿AVP水平升高或正常；精神性煩渴患者則在正常范圍內(nèi)或降低。4.禁水-加壓素試驗(yàn)比較禁水前后與使用血管加壓素前后的尿滲透壓變化。方法：禁水6～16小時(shí)（一般禁水8小時(shí)，使病情輕重而定）。試驗(yàn)前測(cè)體重、血壓、血漿滲透壓及尿比重，以后每小時(shí)留尿測(cè)尿量、尿比重及尿滲透壓。當(dāng)尿滲透壓達(dá)到高峰，連續(xù)兩次尿滲透壓差<30mOsm/L，而繼續(xù)禁水尿滲透壓不再增加時(shí)，測(cè)血漿滲透壓，然后立即皮下注射加壓素水劑5U，再留取尿液測(cè)定1～2次尿量和尿滲透壓。結(jié)果判定：正常人禁水后體重、血壓及血漿滲透壓變化不大（<295mOsm/L），尿滲透壓可大于800mOsm/L，注射加壓素后，尿滲透壓升高不超過9%。精神性煩渴者與正常人相似。完全性尿崩癥者，血漿滲透壓峰值大于300mOsm/L，尿滲透壓低于血滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓升高超過50%；部分性尿崩癥者，血漿滲透壓峰值不高于300mOsm/L，尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓，注射后尿滲透壓升高9%～50%之間。NDI患者在注射加壓素后無反應(yīng)。本試驗(yàn)應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，若患者在進(jìn)水后體重下降超過3%～5%，或出現(xiàn)血壓明顯下降、煩躁等，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并及時(shí)補(bǔ)充水分。5.其他繼發(fā)性CDI需測(cè)定視力、視野、蝶鞍攝片、頭顱CT或MRI等，以明確病因。基因突變分析有助于明確遺傳性DI的分子病因?qū)W。診斷凡有煩渴、多飲、多尿及低比重尿者應(yīng)考慮本病，必要時(shí)可進(jìn)行血尿滲透壓測(cè)定和禁水-加壓素試驗(yàn)，?？擅鞔_尿崩癥的診斷，并有助于評(píng)估尿崩癥的程度和分類。1.CDI的診斷要點(diǎn)（1）尿量多，可達(dá)8～10L/d或以上；（2）低滲尿，尿滲透壓低于血漿滲透壓，一般低于20mOsm/L；尿比重低，多在1.005以下；（3）飲水不足時(shí)，常有高鈉血癥，伴高尿酸血癥，提示AVP缺乏，尿酸清除減少致血尿酸升高；（4）應(yīng)用興奮AVP釋放的刺激試驗(yàn)（如禁水試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)等）不能使尿量減少，不能使尿比重和尿滲透壓顯著增高；（5）應(yīng)用AVP治療有明顯的效果，尿量減少，尿比重和尿滲透壓升高。2.部分性CDI的診斷要點(diǎn)（1）至少2次禁飲后，尿比重達(dá)1.012～1.016；（2）禁水后尿滲透壓達(dá)到峰值時(shí)的尿滲透壓/血滲透壓比值大于1，但小于1.5；（3）對(duì)加壓素試驗(yàn)敏感。3.NDI的診斷要點(diǎn)（1）有家族史，或患者母親懷孕時(shí)羊水過多史，或可引起繼發(fā)性NDI的原發(fā)性疾病史；（2）多出生后既有癥狀，嬰兒期有尿布更換頻繁，多飲、發(fā)育緩慢或不明原因發(fā)熱，兒童和成年期有多尿、口渴、多飲等癥狀；（3）尿濃縮功能減低，每日尿量明顯增加，比重<1.010，尿滲透壓低，多低于300mOsm/L；（4）禁水-加壓素試驗(yàn)一般無尿量減少、尿比重和尿滲透壓升高，尿滲透壓/血滲透壓比值<1，繼發(fā)性NDI患者除了尿濃縮功能減退外，其他腎功能亦有損害。鑒別診斷1.精神性煩渴臨床表現(xiàn)與尿崩癥極相似，但AVP并不缺乏，主要由于精神因素引起煩渴、多飲，因而導(dǎo)致多尿與低比重尿。這些癥狀可隨情緒而波動(dòng)，并伴有其他神經(jīng)癥的癥狀。禁水-加壓素試驗(yàn)有助于兩者的鑒別。2.糖尿病有多尿、煩渴、多飲癥狀，但尿比重和尿滲透壓升高，且有血糖升高，尿糖陽性，容易鑒別。3.慢性腎臟疾病尤其是腎小管疾病，低鉀血癥，高鈣血癥等，均可影響腎濃縮功能而引起多尿、口渴等癥狀，但有原發(fā)疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且多尿的程度也較輕。治療1.替代療法AVP替代療法主要用于完全性CDI，部分性CDI在使用口服藥療效不佳的情況下也可用AVP替代治療。替代劑包括：加壓素水劑：作用僅維持3-6h，每日須多次注射，長(zhǎng)期應(yīng)用不方便。主要用于腦損傷或神經(jīng)外科手術(shù)后尿崩癥的治療。尿崩停粉劑：賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起慢性鼻炎而影響吸收。鞣酸加壓素注射液：又名長(zhǎng)效尿崩停注射一次可維持3-5天，注射前充分混勻，過量可引起水中毒。1-脫氨-8-右旋精氨酸加壓素（DDAVP或desmopressin）:是一種人工合成的AVP類似物。DDAVP增強(qiáng)了抗利尿作用，而縮血管作用只有AVP的1/400，抗利尿與升壓作用之比為4000:1，作用時(shí)間12-24小時(shí)，是目前最理想的抗利尿劑，用量視病情確定。2.其他抗利尿藥物（1）氯磺丙脲該藥可刺激垂體釋放AVP，并增強(qiáng)AVP的水吸收作用，