坐骨神經(jīng)痛鑒別診療

坐骨神經(jīng)痛－鑒別診療坐骨神經(jīng)痛--鑒別診療之一

周邊神經(jīng)疾患(干性坐骨神經(jīng)痛)：創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤或壓迫、感染、炎癥等均可累及神經(jīng)引發(fā)疼痛,麻痹、肌肉萎縮、感覺異?；蚍瓷渥兓?、疼痛特性及物理檢查有助于診療,并可結(jié)合神經(jīng)電生理或影像學(xué)檢查。

一、神經(jīng)卡壓：周邊神經(jīng)遠(yuǎn)端卡壓可體現(xiàn)為無痛、進(jìn)行性肌肉無力或以根性疼痛假象出現(xiàn)。Saal等報道一組因下肢周邊神經(jīng)卡壓引發(fā)腿痛但初診時考慮為神經(jīng)根損害的病例,將其稱為假性根痛綜合征。經(jīng)肌電圖診療,根據(jù)病因分為股神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)卡壓。其中44%的患者體現(xiàn)為陽性神經(jīng)根牽拉征及脊柱

1、閉孔神經(jīng)卡壓：多由較大的閉孔疝引發(fā),體現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)疼痛或感覺異常,疼痛特性為因腹壓升高或大腿后伸而加重,可為兩側(cè)性。肌肉無力不常見,可累及髖內(nèi)收肌,體現(xiàn)為兩下肢交叉困難、站立不穩(wěn)。應(yīng)注意與高位腰椎間盤突出癥鑒別,后者也可體現(xiàn)為屈髖或大腿內(nèi)收無力。當(dāng)恥骨上支骨折時也可損傷閉孔神經(jīng)。

2、隱神經(jīng)卡壓：體現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)及足痛,因行走及上坡而加重,休息后可緩和。伸膝及大腿內(nèi)收時于筋膜出口處(股骨內(nèi)髁上方5～6cm)壓迫隱神經(jīng)可引發(fā)疼痛。有學(xué)者報道,隱神經(jīng)卡壓時肌電圖檢查可無異常,而誘發(fā)電位檢查則更有價值。

3、股神經(jīng)卡壓：常見因素為髂腰肌損傷或血腫,疼痛多位于腹股溝區(qū)、股前以及小腿內(nèi)側(cè)呈放射性,也可涉及下腹部、陰囊及股內(nèi)側(cè)。如有髂窩部疼痛及壓痛診療并不困難。有時可與隱神經(jīng)卡壓混淆。另外還可有屈髖或伸膝無力致行走及上坡困難、股神經(jīng)牽拉征陽性及Tinel征陽性等體現(xiàn)。有時腹股溝疝也可引發(fā)股神經(jīng)卡壓。

4、髂腹股溝神經(jīng)卡壓：體現(xiàn)為腹股溝部疼痛,易與高位腰椎間盤突出所致L1或L2神經(jīng)根損害混淆。

5、髂腹下神經(jīng)卡壓體現(xiàn)為大腿上外側(cè)疼痛。

6、股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓：體現(xiàn)為大腿前外側(cè)疼痛及感覺異常,長時間行走或站立引發(fā),坐位減輕。感覺減退區(qū)位于大腿前外側(cè),相稱于褲袋位置。Tinel征可為陽性。Edelson和Nathan報道51%成人在腹股溝下方股外側(cè)皮神經(jīng)形成膨大即假性神經(jīng)節(jié),顯微鏡檢查示結(jié)締組織增厚,而在胎兒未見此異常,提示為獲得性。常見因素涉及肥胖、慢性咳嗽、長久佩戴圍腰、褲子過緊等。應(yīng)與股神經(jīng)卡壓或高位腰椎間盤突出癥鑒別,肌電圖檢查有一定價值。保守治療涉及減肥及避免局部磨擦等。

7、坐骨神經(jīng)卡壓：可發(fā)生于坐骨神經(jīng)行程中任一部位,體現(xiàn)為屈膝或小腿、足肌無力,臨床體現(xiàn)為多神經(jīng)根受累,而椎間盤突出時多為單一神經(jīng)根受累。多神經(jīng)根受累常體現(xiàn)為不同神經(jīng)支配的肌肉肌電圖異常。坐骨神經(jīng)卡壓也可見于肌纖維化、肌筋膜束帶以及腘窩囊腫。梨狀肌綜合征作為坐骨神經(jīng)痛的病因始終存在爭論,疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足,髖內(nèi)旋時加重。但尚缺少令人信服的解剖學(xué)證據(jù)。

8、腓總神經(jīng)卡壓：體現(xiàn)為小腿前外側(cè)及足背的放射性疼痛或感覺異常?？砂橛絮钻P(guān)節(jié)背屈及足外翻無力,而根性痛時極少發(fā)生明顯足下垂。Alhadeff和Lee曾報道1例腓腸肌肌疝引發(fā)腓總神經(jīng)卡壓,體現(xiàn)為直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性,經(jīng)手術(shù)治愈。

9、脛神經(jīng)卡壓：體現(xiàn)為足底及足趾灼性痛,可牽涉坐骨神經(jīng)近端走行區(qū),其因素可能為后根神經(jīng)節(jié)閾值升高。脛神經(jīng)卡壓可見于腘窩近端或遠(yuǎn)側(cè)跗管。灼性痛、感覺異?；蜿栃訲inel征提示診療,肌電圖檢查可進(jìn)一步證明。二、周邊神經(jīng)損傷其病理變化涉及神經(jīng)失用(neurapraxia)、軸突斷裂(axonotmesis)及神經(jīng)斷裂(neu2rotmesis)等。損傷的因素涉及切割、挫滅、牽拉、壓迫、高溫、電擊和注射等。如臀部注射可引發(fā)坐骨神經(jīng)損傷,腹部、盆腔及髖部手術(shù)可造成股神經(jīng)損傷。

三、缺血性神經(jīng)病引發(fā)神經(jīng)痛的血管疾患涉及兩類:(1)栓塞引發(fā)的急、慢性大動脈病變,動脈壁損傷,動脈內(nèi)注射毒性藥品,主動脈及其分支硬化。(2)糖尿病、動脈炎、淀粉樣變性或血液粘度異常所引發(fā)的小動脈病變。這些動脈病變可影響隨著走行的神經(jīng),涉及周邊神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及神經(jīng)根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛,稱為缺血性神經(jīng)炎。疼痛及神經(jīng)損害發(fā)作忽然,下肢無脈、小腿和足溫度及皮膚變化均提示小血管病變。診療多須根據(jù)有關(guān)的血管檢查。缺血性神經(jīng)病與盆腔腫瘤、血腫或腰椎椎管狹窄難以鑒別。癥狀忽然發(fā)作、遠(yuǎn)側(cè)感覺性多經(jīng)病、單根顱神經(jīng)病、血糖異常及異常電生理變化有助于診療。坐骨神經(jīng)機(jī)能障礙可僅見于運(yùn)動時,休息后恢復(fù)正常。血管外科治療有效。

四、腫瘤周邊神經(jīng)腫瘤相對少見。沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)發(fā)生的腫瘤或包塊可產(chǎn)生疼痛或進(jìn)行性神經(jīng)損害而造成診療不清。這些腫瘤可分為神經(jīng)外或神經(jīng)內(nèi)腫瘤,也可分為良性或惡性。最常見的兩種神經(jīng)外腫瘤是脂肪瘤和腱鞘囊腫,后者可壓迫腓總神經(jīng)和脛后神經(jīng)。神經(jīng)內(nèi)腫瘤涉及:(1)周邊神經(jīng)鞘腫瘤,如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤;(2)周邊神經(jīng)元腫瘤(神經(jīng)節(jié)瘤);(3)周邊神經(jīng)來源的浸潤性腫瘤。周邊神經(jīng)腫瘤的臨床體現(xiàn)因部位而異,可體現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、跗管綜合征、進(jìn)行性下肢麻木或無力、足下垂或痛性包塊,不典型根性疼痛及常規(guī)治療無效時應(yīng)引發(fā)警惕。

五、其它營養(yǎng)缺少(如腳氣病、惡病質(zhì))、中毒或代謝紊亂等也可引發(fā)疼痛、感覺異常及遠(yuǎn)端肌肉無力,可體現(xiàn)為急性或慢性,感覺遲鈍或異常普通呈襪套分布,病因治療有效。細(xì)菌或寄生蟲感染、HIV感染均可引發(fā)痛性神經(jīng)病。坐骨神經(jīng)痛—鑒別診療二腰骶神經(jīng)根疾患(根性坐骨神經(jīng)痛)

一、硬膜外疾患：腰椎間盤突出癥在神經(jīng)根疾患中最為常見。文獻(xiàn)中已有較多敘述,普通診療并無困難。隨著影像診療學(xué)技術(shù)的發(fā)展,近年對極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床報道逐步增加。其臨床體現(xiàn)以腰痛和根性坐骨神經(jīng)痛最為常見,與上一間隙的后外側(cè)型椎間盤突出基本相似,診療重要根據(jù)影像學(xué)檢查。

1、腫瘤：大多為轉(zhuǎn)移性腫瘤,并累及椎體。據(jù)統(tǒng)計75%來自乳房、前列腺、腎、甲狀腺或血液系統(tǒng)腫瘤,而來源不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤中有10%是以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的。典型癥狀為疼痛夜間加劇,休息后不緩和。可有根性痛及運(yùn)動、感覺障礙。骶骨及骶前腫瘤常體現(xiàn)為腰背痛或放射性下肢痛。具體肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診療,高分辨CT可顯示骨質(zhì)破壞范疇與程度,MRI可顯示腫瘤對神經(jīng)壓迫狀況,血管造影有助于手術(shù)前理解腫瘤血供,栓塞腫瘤重要供血動脈可有效減少術(shù)中出血。

2、硬膜外脂肪沉積：見于大量應(yīng)用激素者,脊髓造影、CT脊髓造影或MRI有助于診療。

3、感染：椎間盤炎、骨髓炎及硬膜外膿腫普通體現(xiàn)為背痛,放射至下肢。體檢局部壓痛、肌緊張,腰椎前凸消失及活動受限,并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬高實(shí)驗(yàn)可為陽性,血沉、核素掃描及MRI檢查都有協(xié)助。

4、小關(guān)節(jié)囊腫：可壓迫神經(jīng)根,診療重要根據(jù)CT或MRI。

5、腰椎管狹窄：可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行(神經(jīng)性跛行)及腿痛,腰椎前屈時可緩和,后伸時加重〔18〕。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn),應(yīng)注意與血管性跛行相鑒別。

6、椎弓峽部裂和腰椎滑脫常累及神經(jīng)根,X線平片檢查即可確診。

7、硬膜外囊腫涉及蛛網(wǎng)膜囊腫和神經(jīng)周邊囊腫,MRI可顯示囊腫位置及大小。

二、硬膜內(nèi)疾患：涉及硬膜內(nèi)腫瘤和感染。前者在腰骶部不常見,可累及單或多神經(jīng)根,涉及神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。安全評價的原理可歸納為四個基本原理，即有關(guān)性原理、類推原理、慣性原理和量變到質(zhì)變原理。坐骨神經(jīng)痛—鑒別診療三

腰骶叢疾患(叢性坐骨神經(jīng)痛)：相對少見。由于坐骨神經(jīng)為骶叢的重要終支,單純骶叢損害時坐骨神經(jīng)痛體現(xiàn)將相對突出,同時多合并有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)或陰部神經(jīng)等損害體現(xiàn)。骶叢與腰叢在解剖位置上非常靠近,因此容易同時受累。

一、腫瘤與動脈瘤：腫瘤可來自鄰近的神經(jīng)、盆腔或腹腔臟器。神經(jīng)叢的神經(jīng)鞘瘤罕見,但對于巨大的骶叢神經(jīng)鞘瘤所引發(fā)的腰背痛及下肢痛已有報道。可體現(xiàn)為盆腔內(nèi)腫瘤,也可從前方侵犯骶骨。臟器腫瘤如子宮肌瘤、子宮纖維肉瘤、平滑肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤或盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位都可引發(fā)腰骶神經(jīng)叢受壓。腹主動脈和盆腔動脈(髂總和髂內(nèi)動脈)瘤可壓迫神經(jīng)叢。主動脈瘤破裂進(jìn)入髂腰肌可引發(fā)假性動脈瘤壓迫腰叢引發(fā)腿痛,盆腔動脈瘤也能夠相似機(jī)制造成大腿后部疼痛甚至坐骨神經(jīng)癱。腹部、直腸及陰道檢查含有重要診療價值。

1、放射治療損害：腹部及盆腔腫瘤的放療可造成腰骶神經(jīng)叢損害而引發(fā)腰腿痛,而將其與腫瘤侵犯神經(jīng)叢相鑒別非常困難。

2、創(chuàng)傷：多見于復(fù)雜骨盆骨折,常伴有嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜后或髂腰肌血腫可壓迫腰叢或腰骶叢體現(xiàn)為叢痛或根痛。腰骶叢損傷也可直接為槍傷或刀傷所致,普通預(yù)后較差,肌電圖對診療有協(xié)助。

3、感染：髂窩和髂腰肌膿腫多體現(xiàn)為腰痛,放射至腹股溝或大腿,也可由脊柱椎體骨髓炎引發(fā)。股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)常為陽性,血沉增快,血細(xì)菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。MRI可顯示感染與鄰近構(gòu)造關(guān)系以及與否有神經(jīng)壓迫。

4、缺血性損害：慢性小血管阻塞性疾患可引發(fā)腰骶叢功效障礙?？审w現(xiàn)為忽然或隱匿性腿痛發(fā)作及感覺異常,繼之以股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配區(qū)肌肉無力及萎縮。疼痛普通為持續(xù)性燒灼痛。直腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性、股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陰性、無腰背痛以及肌電圖檢查可與椎管內(nèi)病變鑒別。

二、血管疾?。荷婕把芑?、自發(fā)性硬膜外血腫、硬膜外靜脈軀張等,MRI有助于診療,確診常依賴血管造影。

三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：下肢疼痛信息由傷害性感受器將以電信號形式傳至脊髓后角,在一側(cè)上升數(shù)個節(jié)段之后交叉至對側(cè)加入脊髓丘腦束。下肢痛溫覺由脊髓更偏前外側(cè)部分傳遞。脊髓丘腦束在脊髓中位置表淺易受損傷,可造成一側(cè)運(yùn)動覺及對側(cè)淺感覺障礙。由此產(chǎn)生的坐骨神經(jīng)樣疼痛常為彌漫性,較難定位,常見于硬膜內(nèi)脊髓外腫瘤、胸椎椎間盤突出及血管畸形。物理檢查可發(fā)現(xiàn)錐體束征陽性,MRI檢查含有重要診療價值。

四、牽涉痛：因中胚層構(gòu)造受到傷害性刺激后引發(fā)軀體神經(jīng)支配區(qū)疼痛,普通認(rèn)為以無髓鞘C纖維形式存在的傷害性感受器參加了疼痛過程。疼痛位置較深,難以定位,沿腰背部、臀部向大腿后外側(cè)放射,但疼痛極少超越中線或放射至小腿及足。體檢少有陽性發(fā)現(xiàn),直腿抬高實(shí)驗(yàn)時可誘發(fā)腰背部及臀部疼痛。臨床上常見的有所謂“小關(guān)節(jié)綜合征”等,診療重要依賴于小關(guān)節(jié)阻滯。但牽涉痛可與椎間盤突出所致根性坐骨神經(jīng)痛合并存在,從而加大了診療難坐骨神經(jīng)痛問答坐骨神經(jīng)痛是怎么回事?坐骨神經(jīng)痛并不是一種病，而是常見的臨床癥狀。諸多疾病都可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛。普通我們所說的坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)發(fā)生的疼痛。坐骨神經(jīng)分布區(qū)涉及臀部、大腿背面、小腿后外側(cè)和足外側(cè)。其疼痛多在夜晚明顯，能夠是陣發(fā)性疼痛，也能夠是持續(xù)性疼痛，疼痛多從臀部向大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背外側(cè)放射，站立、咳嗽可使疼痛加劇。屈膝屈髖或向健側(cè)側(cè)臥休息后疼痛能夠減輕。直腿抬高實(shí)驗(yàn)可為陽性。坐骨神經(jīng)痛有幾個?坐骨神經(jīng)痛可分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛多由坐骨神經(jīng)的炎癥造成，以單側(cè)發(fā)病為多見。重要發(fā)病因素為嚴(yán)寒潮濕及扁桃腺炎、前列腺炎、牙齦炎、鼻竇炎等其它炎癥病灶感染，有的同時伴發(fā)肌炎及肌纖維組織炎。繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛是由于坐骨神經(jīng)通路旁的鄰近組織病變產(chǎn)生機(jī)械性壓迫或粘連引發(fā)的?？蓡蝹?cè)也可雙側(cè)發(fā)?。桓鶕?jù)受壓部位，能夠出現(xiàn)全長放射性串痛，也可出現(xiàn)某一階段的坐骨神經(jīng)痛。引發(fā)坐骨神經(jīng)痛的因素有哪些?坐骨神經(jīng)是由腰4～5神經(jīng)和骶1～2神經(jīng)的前支構(gòu)成，由椎間孔發(fā)出后，走行于骨盆后側(cè)，在梨狀肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，沿大腿后側(cè)向下行，在窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由于多個因素的刺激和壓迫，均可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛。常見的因素有坐骨神經(jīng)炎、椎間神經(jīng)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)瘤、梨狀肌損傷綜合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。應(yīng)當(dāng)注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠后期也會引發(fā)坐骨神經(jīng)痛。臀部注射不當(dāng)可引發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。如何分辨干性和根性坐骨神經(jīng)痛?根據(jù)坐骨神經(jīng)受累部位不同可產(chǎn)生不同的疼痛癥狀，臨床上分別稱為干性坐骨神經(jīng)痛和根性坐骨神經(jīng)痛。干性坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)干部(椎間孔以外的坐骨神經(jīng)段)受到多個病變的刺激或壓迫而引發(fā)的疼痛，其特點(diǎn)為患側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)干呈放射性疼痛，尤以坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端為多見，在臀下列沿坐骨神經(jīng)走行方向有壓痛點(diǎn)，咳嗽等增加腹壓動作時疼痛不明顯。根性坐骨神經(jīng)痛是指腰骶神經(jīng)根于椎管內(nèi)部或外部遭受多個病變刺激或壓迫而引發(fā)的疼痛，其特點(diǎn)為竄痛明顯，疼痛以坐骨神經(jīng)近端為主，腰脊椎旁有明顯壓痛點(diǎn)并沿坐骨神經(jīng)全長向下肢放射，咳嗽等增加腹壓動作可加重疼痛。有坐骨神經(jīng)痛的病人如何進(jìn)行鍛煉?有坐骨神經(jīng)痛的病人經(jīng)常由于膽怯疼痛而減少活動，這樣做并不利于疾病的治療?；颊邞?yīng)遵照“力所能及，適量運(yùn)動”的原則進(jìn)行鍛煉，特別是患側(cè)下肢的鍛煉更為必要。慢走、慢跑、球類運(yùn)動都能夠進(jìn)行，特制的體操更為有益。臥位體操：患者仰臥位，交替屈腿，再輪流伸直兩腿，接著向上交替抬腿。開始時，患側(cè)下肢上抬角度可不大于健側(cè)下肢，持續(xù)鍛煉后，患側(cè)下肢可逐步增加抬高的角度。坐位體操：患者坐于床沿或椅上，雙腿垂地，足跟著地，足尖翹起，雙手平放腿上。坐好后逐步向前彎腰，雙手推向足部。初練時雙手可能僅能達(dá)成小腿部，堅持鍛煉后能夠達(dá)成足背和足尖。站立體操：患者雙手叉腰站立，先輪流直腿向前抬起，接著盡量分開兩腿站立，輪流彎曲膝關(guān)節(jié)，使身體呈弓形下蹲。此時可使沒有屈曲膝關(guān)節(jié)的下肢受到牽引和拉伸。什么是坐骨神經(jīng)痛？它與腰椎間盤突出癥有什么關(guān)系？坐骨神經(jīng)是由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)前支構(gòu)成。從椎間孔出椎管后，走行于盆腔后側(cè)，在梨狀肌下部出臀部，沿大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足背外側(cè)分布。坐骨神經(jīng)痛普通是指由于某種因素的刺激和壓迫造成沿坐骨神經(jīng)走行及分布區(qū)的放射痛。重要體現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性竄痛，夜間尤為明顯，疼痛部位多自臀部向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足背外側(cè)放射。每遇咳