外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷

外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷-最佳行醫(yī)與醫(yī)療法律保護(hù)方略“無(wú)論是什么因素(如與麻醉、外科手術(shù)或病人有關(guān)的)，外周神經(jīng)阻滯(PNBs)造成嚴(yán)重或永久神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)極低。操作固有的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確地與患者講明。事實(shí)上,將這種現(xiàn)象定義為術(shù)后神經(jīng)癥狀(PONS)或圍術(shù)期神經(jīng)損傷(PNI)可能會(huì)更有助于術(shù)語(yǔ)原則化。盡管近來(lái)法國(guó)的一項(xiàng)多中心網(wǎng)絡(luò)調(diào)查成果顯示：在病人出院時(shí)，超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)損傷率很低，僅為0.0037%。但神經(jīng)永久損傷，定義為手術(shù)操作后神經(jīng)異常持續(xù)12個(gè)月或以上，其發(fā)生率始終維持在0.029%到0.2%之間。”在澳大利亞和新西蘭進(jìn)行的一項(xiàng)涉及7000多例外周神經(jīng)阻滯的前瞻性病例分析顯示：確診術(shù)后神經(jīng)癥狀后,其發(fā)生因素與麻醉無(wú)關(guān)的可能性是與神經(jīng)阻滯麻醉有關(guān)的9倍多。從另首先來(lái)說(shuō),骨科和麻醉文獻(xiàn)中記載,不管有無(wú)聯(lián)合區(qū)域阻滯，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生率高得驚人。在術(shù)后第一周內(nèi)的PONs發(fā)生率高達(dá)16%至30%，這些病例大多數(shù)涉及輕微感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍。僅僅在全麻下行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)圍術(shù)期神經(jīng)損傷發(fā)生率為4%，提示外科手術(shù)本身是一種固有的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。盡管外科技術(shù)在不停進(jìn)步，但隨著時(shí)間的推移這個(gè)神經(jīng)并發(fā)癥數(shù)據(jù)并沒(méi)有明顯變化。來(lái)自美國(guó)梅奧診所1993年到的最新臨床數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示：全麻中圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為3.7%。與此相反，接受了單次注射的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(ISB)的患者圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為1.7%。接受ISB的患者明顯減少了PNI的機(jī)率（比值比為0.47）。在本研究中患者的性別和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與PNI風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。超出97%的PNI患者在手術(shù)操作后的兩年半內(nèi)完全或部分恢復(fù)，其中71%患者完全恢復(fù)。值得注意的是，在接受ISB的聯(lián)合麻醉患者與僅僅接受全身麻醉的患者之間，PNI的整體恢復(fù)狀況沒(méi)有差別。并非全部手術(shù)的PNI發(fā)病率相似，除了外周神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉的影響外，這種神經(jīng)損傷率的差別可能是由于不同手術(shù)的特定風(fēng)險(xiǎn)所致。同一醫(yī)院的三類(lèi)病種數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示PNI的發(fā)生率分別為：全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后2.2%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.79%，及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.72%(如圖)。下列多個(gè)手術(shù)操作后的神經(jīng)損傷發(fā)生率：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)：無(wú)論與否有外周神經(jīng)區(qū)域阻滯，術(shù)后7天：16%~30%全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：2.2%單次注射的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：1.7%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：0.79%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：0.72%出院時(shí)超聲引導(dǎo)下的腋神經(jīng)阻滯：0.0037%.在上述手術(shù)中，區(qū)域麻醉并非造成PNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；事實(shí)上，在全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，采用區(qū)域麻醉反而減少了PNI的風(fēng)險(xiǎn)。減少醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)的方略：在準(zhǔn)備做神經(jīng)阻滯之前，特別是對(duì)既往有神經(jīng)損傷的病人，我建議重點(diǎn)采集患者即將接受神經(jīng)阻滯肢體的既往史和現(xiàn)病史，擬定該患肢與否存在感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、或者疼痛。這也將有助于進(jìn)行一種快速、有針對(duì)性的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功效檢查。許多患者既往即存在病變；不幸的是，直到術(shù)后我們才開(kāi)始留心和意識(shí)到這些病變的存在。在阻滯過(guò)程中應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，以防局麻藥注射期間掩蓋了感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、或疼痛癥狀。參考美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRA）對(duì)于區(qū)域麻醉并發(fā)癥的實(shí)踐指南14。需要注意的是，醫(yī)療事故原告律師最?lèi)?ài)采用的方略就是認(rèn)為患者在收到任何劑量的鎮(zhèn)靜劑后，將不太可能在局麻藥注射時(shí)主訴疼痛或感覺(jué)異常15。我建議在整個(gè)神經(jīng)阻滯過(guò)程中，與病人保持故意義的語(yǔ)言交流并統(tǒng)計(jì)在病歷中。對(duì)于臨床監(jiān)護(hù)，管理法規(guī)，計(jì)費(fèi)和醫(yī)療法律來(lái)說(shuō)，神經(jīng)阻滯病歷統(tǒng)計(jì)都至關(guān)重要。美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRA）發(fā)表了推薦的外周神經(jīng)阻滯病歷統(tǒng)計(jì)模板。在我審視的有潛在醫(yī)療法律糾紛危險(xiǎn)的案例中，諸多的神經(jīng)阻滯病歷統(tǒng)計(jì)很不完善表1是一種神經(jīng)阻滯統(tǒng)計(jì)的例子。這個(gè)問(wèn)題能夠通過(guò)引進(jìn)電子麻醉病歷予以糾正，這能夠讓你創(chuàng)立任何一種神經(jīng)阻滯統(tǒng)計(jì)的模板，從而統(tǒng)計(jì)每一種神經(jīng)阻滯特定的的具體信息。表1.神經(jīng)阻滯的表格模板一種阻滯模板的例子應(yīng)當(dāng)涉及下列項(xiàng)目：?阻滯之前重點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?術(shù)前暫停（患者和阻滯位置的識(shí)別和鑒定，知情同意書(shū)確實(shí)認(rèn)）?阻滯期間患者的意識(shí)水平?皮膚的消毒，鋪巾，所采用的穿刺針類(lèi)型，在注射前距離目的的深度。如果是留置導(dǎo)管，標(biāo)記距離皮膚的置管深度?超聲和/或神經(jīng)刺激儀，以及最小閾值電流?有無(wú)感覺(jué)異?；蛱弁?。如果存在感覺(jué)異常，有無(wú)立刻消失？?注射阻力存在與否。與否監(jiān)測(cè)壓力？如果存在阻力，與否重新定位穿刺針？?回抽與否有血?局部麻醉劑的濃度和劑量?輔助藥（神經(jīng)周邊注射，靜脈注射，肌肉注射），涉及總劑量和無(wú)防腐劑的闡明文獻(xiàn)?阻滯的成功（完全，部分，還沒(méi)有評(píng)定，失?。?補(bǔ)充阻滯（是或否）?注射前后的超聲圖像截圖和儲(chǔ)存PNB的病人出院回家時(shí)，應(yīng)收到一份有關(guān)如何照顧無(wú)知覺(jué)的肢體和如何防止損傷的書(shū)面闡明。采用單次注射神經(jīng)阻滯的患者次日應(yīng)接受電話回訪：阻滯與否完全恢復(fù)？如果癥狀持續(xù)存在，持續(xù)回訪并統(tǒng)計(jì)直到癥狀消失。任何存在持續(xù)性運(yùn)動(dòng)無(wú)力超出正常預(yù)期恢復(fù)時(shí)間的患者,應(yīng)立刻去診所接受檢查，如有可能，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。在解決短期間隔內(nèi)(例如3個(gè)月或更短)需再次行外科手術(shù)和神經(jīng)阻滯的患者時(shí)，應(yīng)特別警惕。初次神經(jīng)損傷可能以亞臨床癥狀存在，當(dāng)二次損傷（無(wú)論是在遠(yuǎn)端或近端），未必與你的神經(jīng)阻滯有關(guān)，但可能引發(fā)術(shù)后臨床體現(xiàn)。這種現(xiàn)象被稱(chēng)為神經(jīng)損傷的雙重卡壓理論。我們?nèi)绾巫霾鸥煞乐股窠?jīng)損傷？超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)含有許多優(yōu)點(diǎn)，涉及操作時(shí)間縮短，阻滯起效加緊，減少了藥品用量，減少了血管穿刺的次數(shù)，最新的研究還證明局麻藥全身中毒的發(fā)生率減少（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少了65％）。即使超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)有上述許多優(yōu)點(diǎn)，但并沒(méi)有充足的證據(jù)證明該技術(shù)能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。同理，亦沒(méi)有證據(jù)表明神經(jīng)刺激儀技術(shù)較尋找異感技術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率低。許多文獻(xiàn)質(zhì)疑神經(jīng)刺激技術(shù)的敏感性和特異性。研究表明，在鎖骨上及腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，超聲觀察到神經(jīng)內(nèi)注射（定義為神經(jīng)直徑的橫截面擴(kuò)張，但不一定在束內(nèi)）頻繁發(fā)生，但不一定造成神經(jīng)損傷。在沒(méi)有神經(jīng)并發(fā)癥的2個(gè)系列案例報(bào)告中，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的區(qū)域麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯（不存在異感）時(shí)，在上下肢阻滯中也會(huì)有約17％神經(jīng)內(nèi)注射意外發(fā)生（定義為神經(jīng)直徑的橫截面擴(kuò)張）。有關(guān)神經(jīng)內(nèi)注射的爭(zhēng)論從未停止過(guò)：例如神經(jīng)內(nèi)注射與否可防止，這些注射是在神經(jīng)外膜下或神經(jīng)外膜以外結(jié)締組織構(gòu)成的包膜下（即神經(jīng)旁膜下列），他們與否不可避免地造成傷害。由于現(xiàn)在超聲探頭技術(shù)的分辨率有限，以及很難保持阻滯針尖總是在超聲束平面中的事實(shí)，因此很難區(qū)別筋膜下、神經(jīng)外膜下或神經(jīng)束內(nèi)注射。即使阻滯過(guò)程順利，未出現(xiàn)疼痛或感覺(jué)異常，但回想了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中顯示神經(jīng)內(nèi)注射的HYPERLINK視頻片段后，即使訓(xùn)練非常有素的區(qū)域麻醉專(zhuān)家事后也會(huì)意識(shí)到他們可能造成了PNI?，F(xiàn)在對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的觀點(diǎn)是局麻藥應(yīng)打在遠(yuǎn)離神經(jīng)，而不是圍繞神經(jīng)的位置。我們應(yīng)當(dāng)考慮保持有效的阻滯效果時(shí)，離神經(jīng)叢最大有效距離的思路，采用神經(jīng)叢旁注射法而不是神經(jīng)叢內(nèi)注射法。一種保守的局麻技術(shù)是以水分離的辦法進(jìn)針，并聯(lián)合神經(jīng)刺激器（無(wú)數(shù)據(jù)支持）和使用較低劑量和體積的麻醉藥。注射僅僅0.5毫升的實(shí)驗(yàn)劑量局麻藥，通過(guò)觀察超聲下增大的神經(jīng)內(nèi)直徑，是證明穿刺針與否在神經(jīng)內(nèi)的敏感指標(biāo)。因此操作者在注射剩余劑量的局麻藥之前，有機(jī)會(huì)拔出或者調(diào)節(jié)針頭到神經(jīng)外的位置。注射壓力監(jiān)測(cè)是一種新辦法。近來(lái)有研究顯示，當(dāng)啟動(dòng)壓不不大于15磅/英寸時(shí)，其檢測(cè)針與臂叢根部神經(jīng)接觸的敏感性可達(dá)成97％?，F(xiàn)在，注射壓力監(jiān)測(cè)的重要價(jià)值可能在于它的陰性預(yù)測(cè)值：在注射前，低的啟動(dòng)壓力作為排除針與神經(jīng)在神經(jīng)外膜或者神經(jīng)外膜下接觸，這種接觸可能在注射之前造成神經(jīng)損傷。即使留置導(dǎo)管比單次注射似乎更容易造成神經(jīng)損傷，但多個(gè)大系列、案例研究和薈萃分析成果均顯示狀況并非如此。使用輔助藥是為了提高阻滯的質(zhì)量、持續(xù)時(shí)間或安全性。有了PNB導(dǎo)管持續(xù)輸注，可能除了繼發(fā)阻滯失敗后再次經(jīng)導(dǎo)管注射和用腎上腺素作為血管內(nèi)注射的標(biāo)記之外，使用輔助藥沒(méi)有任何其它適應(yīng)癥。對(duì)于非β受體阻斷的患者，濃度為1：00至1：400000的腎上腺素可用于血管內(nèi)注射的標(biāo)記，以防注入全劑量的麻藥以及局麻藥所致的全身毒性（LAST）。含腎上腺素的溶液通過(guò)收縮血管和減少局部藥品吸取，以減少全身局麻藥的濃度，并因此延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，特別是對(duì)中檔時(shí)效的局麻藥如甲哌卡因和利多卡因效果更明顯。有趣的是，在證明超聲能使局麻藥全身毒性減少的研究中，大多數(shù)患者并沒(méi)有注射含腎上腺素的局麻藥。令人擔(dān)憂的是，當(dāng)含有腎上腺素的局麻藥用于糖尿病動(dòng)物模型時(shí)，能造成神經(jīng)毒性的增加。糖尿病病例組的患者在使用含有腎上腺素的局麻藥時(shí)也體現(xiàn)出阻滯持續(xù)時(shí)間的過(guò)分延長(zhǎng)。因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，特別是阻滯如坐骨神經(jīng)之類(lèi)的粗大神經(jīng)時(shí)，保守的阻滯辦法可能是避免聯(lián)合使用腎上腺素。為了避免持續(xù)置管，其它慣用的增強(qiáng)阻滯效果和延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的輔助藥涉及丁丙諾啡、可樂(lè)定、右美托咪啶和地塞米松。這些藥品都是超闡明書(shū)指征使用。當(dāng)評(píng)定輔助藥時(shí)，區(qū)別其影響是對(duì)全身還是對(duì)神經(jīng)周邊的，以及評(píng)定潛在的神經(jīng)周邊毒性非常重要。當(dāng)使用不含防腐劑的正常臨床劑量時(shí)，丁丙諾啡，可樂(lè)定，及右美托咪都能直接作用于神經(jīng)周邊而不產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且有證據(jù)表明他們能延長(zhǎng)PNBs的作用時(shí)間。在神經(jīng)損傷的動(dòng)物模型中，右美托咪啶甚至含有神經(jīng)保護(hù)作用。研究表明，在神經(jīng)周邊予以8至10mg地塞米松，能使得羅哌卡因在上下肢阻滯的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)1.9倍，致使地塞米松成為一種日益流行的輔助藥。然而，除了神經(jīng)周邊給藥，全身性用藥（靜脈或肌內(nèi)）亦能產(chǎn)生這樣的效果。布比卡因脂質(zhì)體（Pacira醫(yī)藥公司的Exparel）是布比卡因的緩釋形式，已被同意用于手術(shù)切口部位直接的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。即使沒(méi)有同意用于神經(jīng)周邊浸潤(rùn)，但有報(bào)道醫(yī)師超闡明書(shū)使用布比卡因脂質(zhì)體進(jìn)行神經(jīng)周邊浸潤(rùn)和腹橫肌平面（TAP）阻滯。神經(jīng)損傷的機(jī)制：為了從概念上更加清晰,在分析區(qū)域麻醉后神經(jīng)損傷的因素時(shí),應(yīng)將其分為:病人本身的狀況,外科手術(shù)類(lèi)別,以及何種神經(jīng)阻滯操作。我們見(jiàn)到的大多數(shù)PNI的病例,都存在多因素的病因，并且難以通過(guò)構(gòu)成因素來(lái)分辨各因素對(duì)整體損傷影響的大小。一種重點(diǎn)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心,對(duì)期間接受麻醉的380，680例患者進(jìn)行了術(shù)后神經(jīng)損傷的觀察數(shù)據(jù)研究。在此大數(shù)據(jù)研究中，作者指出，周邊神經(jīng)阻滯并非術(shù)后神經(jīng)損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但是，如患者伴有糖尿病,高血壓,有吸煙史，或經(jīng)骨科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、心臟手術(shù)和普外科手術(shù),

神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加。造成神經(jīng)損傷的因素可分類(lèi)為牽拉、擠壓、局部缺血、代謝性或毒性化學(xué)性損傷、炎癥（Parsonage-Turner綜合征），和創(chuàng)傷（鈍挫傷或撕裂傷）。臂叢神經(jīng)阻滯操作中，與穿刺針有關(guān)的鈍挫傷或撕裂傷可能是造成神經(jīng)損傷的機(jī)制。另外,神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)外血腫產(chǎn)生的擠壓和局部缺血亦會(huì)是造成神經(jīng)損傷的可能因素。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有其固有的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，與麻醉技術(shù)無(wú)關(guān).這些風(fēng)險(xiǎn)往往是由于手術(shù)時(shí)肩關(guān)節(jié)的外展體位造成臂叢神經(jīng)的牽拉。另外，沖洗液外滲可引發(fā)組織水腫從而擠壓臂叢和周邊神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡的端口也可引發(fā)神經(jīng)損傷，特別是神經(jīng)分布存在解剖變異時(shí)。神經(jīng)損傷的Seddon分類(lèi)(表2)將周邊神經(jīng)損傷分為3個(gè)等級(jí)，為描述神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后提供了一種有用的臨床模版。表2.神經(jīng)損傷的Sedden分類(lèi)●神經(jīng)功效性麻痹?最常見(jiàn)和最輕微的損傷，其預(yù)后最佳。?損傷僅限于單個(gè)軸索的髓鞘破壞。神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或完全阻斷取決于髓鞘損傷的程度。?損傷普通是由于神經(jīng)擠壓和牽拉造成的。由于患者的體位或止血帶有關(guān)的擠壓、牽拉和缺血所引發(fā)。?如果軸索完好無(wú)損且保存其持續(xù)性，神經(jīng)普通能在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)通過(guò)髓鞘再生恢復(fù)到正常功效從而完全愈合。

●軸索斷裂?較嚴(yán)重的構(gòu)造損傷.損傷了由神經(jīng)內(nèi)膜管保護(hù)的軸索和髓鞘。?由于保存了神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)束膜和外膜結(jié)締組織成的高速通路，受損的神經(jīng)還含有自我再生的潛力。盡管在某些狀況下，恢復(fù)并不是完全的。

●神經(jīng)斷裂?最嚴(yán)重的損傷類(lèi)型，其涉及神經(jīng)和結(jié)締組織層的完全橫裂。?通過(guò)神經(jīng)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)移植的修復(fù)手術(shù)能夠完全或部分恢復(fù)神經(jīng)功效，但其成果變數(shù)很大。診療和治療：立刻檢查病人并統(tǒng)計(jì)損傷，然后排除諸如血腫或其它占位性病變引發(fā)的壓迫和缺血等可治性病因，非常重要。可通過(guò)體格檢查的觸診，或經(jīng)由如超聲或磁共振成像/磁共振神經(jīng)成像（MRI/MRN）等影像學(xué)辦法來(lái)完畢。單純的感覺(jué)障礙能夠采用保守治療和觀察，但任何的運(yùn)動(dòng)乏力提示嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，需立刻進(jìn)行神經(jīng)科會(huì)診。這種病情的檢查應(yīng)涉及電診療法研究（EDX)里的神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCS;運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）和針電極肌電圖（EMG）。電診療法研究、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)研究都有助于提供神經(jīng)損傷的位置、時(shí)限和嚴(yán)重程度以及復(fù)蘇早期跡象等線索。即使這些辦法有助于解釋臨床體現(xiàn)，但它們并不能分辨損傷的因素。普通建議在確診神經(jīng)損傷后3?4周進(jìn)行NCS研究，由于大多神經(jīng)損傷會(huì)自行緩和.

但在嚴(yán)重?fù)p傷的狀況下，更適合進(jìn)行早期的基線研究。若存在現(xiàn)有的未被發(fā)現(xiàn)的陳舊性損傷，肌電圖能顯示出涉及增加的插入電位，纖顫電位，和尖波等慢性神經(jīng)蛻變的跡象。EDX研究應(yīng)當(dāng)在損傷后1個(gè)月復(fù)查.如果損傷尚未見(jiàn)明顯改善，則應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查一次以監(jiān)測(cè)恢復(fù)狀況。研究證明沒(méi)有任何藥品治療能增強(qiáng)神經(jīng)的再生能力，因此治療方案僅限于維持肌肉體積和防止肌肉屈曲攣縮的物理療法，并聯(lián)合神經(jīng)性藥品和非嗎啡類(lèi)止痛藥的鎮(zhèn)痛治療。如果損傷后6至9個(gè)月，運(yùn)動(dòng)功效沒(méi)有明顯地改善，應(yīng)考慮神經(jīng)轉(zhuǎn)移或移植重建神經(jīng).否則，肌纖維和神經(jīng)肌肉接頭將出現(xiàn)不可逆地纖維化而造成功效難以恢復(fù)。若移植的神經(jīng)不能再支配受影響的肌肉，剩余的唯一能選擇的方案就是通過(guò)手術(shù)移植另一種有活力肌肉的肌腱以恢復(fù)功效。盡管超出了本文的范疇，但某些概念仍需要闡明。普通狀況下，脫髓鞘損傷是通過(guò)NCS體現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激-興奮期的延遲,這一典型特性來(lái)確診的。針電極肌電圖檢查將通過(guò)缺少增加的插入電位和自發(fā)性活動(dòng)，以及缺少纖顫電位來(lái)證明脫髓鞘損傷。全部這些針電極肌電圖成果都是神經(jīng)軸索損傷的標(biāo)志。軸突損傷其它的特性尚有NCS中正常的潛伏期卻明顯減少的電位的振幅。NCS能夠定位傳導(dǎo)阻滯的部位，從而確認(rèn)該P(yáng)NI病變與否發(fā)生在做PNB的位置。然而，當(dāng)手術(shù)切口部位和麻醉神經(jīng)阻滯部位或止血帶的位置非?？拷鼤r(shí)，NCS不一定總是能夠區(qū)別出損傷因素終究是與神經(jīng)阻滯還是與外科手術(shù)有關(guān)。普通而言，在臂叢或腰叢水平實(shí)施阻滯時(shí)，有關(guān)的神經(jīng)損傷更可能由于神經(jīng)根的重疊支配而涉及多個(gè)神經(jīng)分布區(qū)域。然而，非麻醉有關(guān)的炎癥性神經(jīng)病理,如神經(jīng)痛性肌萎縮（Parsonage-Turner綜合征），以及臂叢或腰叢牽拉性損傷,也可能有非常相似的臨床體現(xiàn)。與此相反，外科手術(shù)引發(fā)的損傷或體位壓迫造成的損傷會(huì)體現(xiàn)為單神經(jīng)病變，或者集中或靠近手術(shù)部位的多個(gè)神經(jīng)創(chuàng)傷引發(fā)的多因素的單一神經(jīng)的病變。結(jié)論：神經(jīng)阻滯后造成嚴(yán)重和永久性的外周神經(jīng)損傷(PNI)罕見(jiàn).大部分PNI不一定與外周神經(jīng)阻滯(PNB)有關(guān),而是由多因素所造成的。然而，短期的輕微損傷可能比我們想象的更為常見(jiàn)。在知情同意的過(guò)程中告知患者有關(guān)潛在的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中謹(jǐn)慎地統(tǒng)計(jì)阻滯過(guò)程,至關(guān)重要。即使是有最佳專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生使用最佳的辦法,對(duì)阻滯后和手術(shù)后的神經(jīng)損傷既不能完全預(yù)測(cè)也不能完全防止。EDX研究可能有助于擬定神經(jīng)損傷的位置，評(píng)價(jià)損傷的嚴(yán)重程度，明確與否存在以前未確診的損傷，評(píng)定損傷的時(shí)程和功效恢復(fù)的可能性。要明白,EDX和MRI/MRN對(duì)擬定神經(jīng)損傷病因的局限性也是很重要的。知情同意書(shū)和醫(yī)療忽失(醫(yī)療事故)盡管麻醉醫(yī)師可能會(huì)急于宣傳周邊神經(jīng)阻滯（PNBs）的好處，但是我們多數(shù)人都在對(duì)病人知情方面做的不夠好,即對(duì)病人公開(kāi)這些操作潛在的危險(xiǎn)性討論局限性。一份對(duì)教學(xué)醫(yī)院區(qū)域麻醉醫(yī)師的調(diào)查顯示，大部分的受訪者只闡明了淤血、疼痛、諸如感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍等輕微臨時(shí)性的神經(jīng)癥狀等較小的風(fēng)險(xiǎn)，幾乎40％受訪者沒(méi)有透露局麻藥全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)（如癲癇發(fā)作和心臟驟停），或長(zhǎng)久的和致殘性的神經(jīng)損傷。與此同時(shí)，近期一種觀察周邊神經(jīng)阻滯后病人滿意度的國(guó)際調(diào)查表明,90％的受訪者對(duì)有關(guān)神經(jīng)阻滯的信息，以及與麻醉醫(yī)師的互動(dòng),表達(dá)滿意或完全滿意。在討論P(yáng)NB操作時(shí)，鑒于阻滯的好處是短期的（例如，減少疼痛和惡心以及提前出院），而并無(wú)長(zhǎng)久的益處如功效改善，因此采用與患者共同決策的討論辦法是一種好主意?！锊僮鞯闹橥鈺?shū)涉及4個(gè)方面：1.自愿的狀態(tài)2.決策的資格和能力3.闡明有關(guān)操作的有關(guān)信息以及風(fēng)險(xiǎn)4.患者