頭痛偏頭痛中醫(yī)臨床路徑

頭痛（偏頭痛）中醫(yī)臨床途徑途徑闡明：本途徑合用于明確診療為頭痛（偏頭痛）的住院患者。一、頭痛（偏頭痛）中醫(yī)臨床途徑原則住院流程(一)合用對象中醫(yī)診療:第一診療為頭痛（TCD編碼：BNG060）。西醫(yī)診療:第一診療為偏頭痛（ICD-10編碼：G43）。(二)診療根據(jù)1.疾病診療（1）中醫(yī)診療原則：按照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（王永炎、嚴世蕓主編，上海科技出版社）。=1\*GB3①重要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。急性起病，重復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。=2\*GB3②輔助檢查：血常規(guī)、測血壓，必要時進行顱腦CT、MRI、MRA檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲（TCD），排除器質(zhì)性疾病。（2）西醫(yī)診療原則：按照《國際頭痛疾病分類》第二版（ICHD－=3\*ROMANII）（HIS，）。=1\*GB3①偏頭痛不伴先兆A.最少5次疾病發(fā)作符合原則B-D。B.每次疼痛持續(xù)4～72小時（未治療或治療無效）。C.最少含有下列之中兩個特性：①單側(cè)性；②搏動性；③程度為中度或重度（日常活動受限或停止）；④因日常的體力活動加重，或造成無法進行日常運動（如走路或爬樓梯）。D.發(fā)作期間最少含有下列的一項：①惡心和/或嘔吐；②畏光和怕聲。E.不能歸因于另一疾病。=2\*GB3②偏頭痛伴典型先兆A.最少2次疾病發(fā)作符合原則B～D。B.先兆涉及下列癥狀最少一種，但沒有運動機能削弱：①完全可逆的視覺癥狀，涉及陽性的體現(xiàn)（如：點狀色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性的體現(xiàn)（如視野缺損）；②完全可逆的感覺癥狀，涉及陽性的體現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性的體現(xiàn)（如麻木）；完全可逆的言語困難性語言障礙。C.下列原則最少二項：①雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀；②最少一種先兆癥狀逐步發(fā)展歷時≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀相繼出現(xiàn)歷時≥5分鐘；③每種癥狀持續(xù)≥5分鐘且≤60分鐘。D.頭痛符合無先兆偏頭痛的原則B～D，開始時伴有先兆癥狀發(fā)生，或在先兆發(fā)生后60分鐘以內(nèi)出現(xiàn)。E.不能歸因于另一疾病。=3\*GB3③偏頭痛其它類型2.疾病分期（1）發(fā)作期（2）緩和期3.證候診療頭痛（偏頭痛）發(fā)作期臨床常見證候：肝陽上亢證:頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巔頂，面紅耳赤，耳鳴，心煩易怒，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。痰濁內(nèi)阻證:頭部跳痛伴有昏重感，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈沉弦或沉滑。瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色晄白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細而弱。肝腎虧虛證：頭痛，顴紅,潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，舌紅而干，少苔或無苔，脈弦細或弦細數(shù)。（三）治療方案的選擇1.診療明確，第一診療為頭痛（偏頭痛）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）原則住院日為≤7天（五）進入途徑原則1.第一診療必須符合的患者。2.患者為急性發(fā)作期。3.當患者同時含有其它疾病，但在住院期間不需特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑實施時，能夠進入本途徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目血常規(guī)、血沉、C反映蛋白、肝功效、腎功效、凝血功效檢查、血糖、血脂、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、胸部X線片。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如顱腦CT、MRI、MRA檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲（TCD）、血液流變學(xué)指標等。（八）治療辦法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝陽上亢證：平肝潛陽、熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、益母草、山梔子、黃芩、茯神、夜交藤、桑寄生等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。痰濁內(nèi)阻證：燥濕化痰、降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。瘀血阻絡(luò)證：活血化瘀、行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、生地、當歸、白芍、羌活、獨活、雞血藤、白芷、細辛、防風(fēng)、澤瀉、薏苡仁等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。氣血兩虛證：補氣養(yǎng)血、緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。川芎、熟地、當歸、白芍、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、黃芪、雞血藤等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。肝腎虧虛證：滋養(yǎng)肝腎、育陰潛陽。推薦方藥：大補元煎加減。山藥、杜仲、熟地、當歸、山茱萸、枸杞、甘草、人參等?；蚝型惞πУ闹谐伤帲ㄉ婕爸兴幾⑸鋭?。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其它中醫(yī)特色治療（1）針刺治療肝陽上亢證：選穴：風(fēng)池、太陽、百會、太沖、太溪。操作：毫針刺，風(fēng)池、太陽、百會用平補平瀉，太沖、太溪行補法，每日1次，10次為1療程。痰濁內(nèi)阻證：選穴：風(fēng)池、太陽、百會、率谷、頭維、足三里、豐隆、陰陵泉。操作：毫針刺，風(fēng)池、太陽、百會、率谷、頭維行平補平瀉，足三里、豐隆、陰陵泉行瀉法，每日1次，10次為1療程。瘀血阻絡(luò)證：選穴：風(fēng)池、太陽、百會、阿是穴、膈俞、血海、三陰交。操作：毫針刺，風(fēng)池、太陽、百會、三陰交、膈俞用平補平瀉，阿是穴、血海行瀉法，每日1次，10次為1療程。氣血兩虛證：選穴：風(fēng)池、太陽、百會、氣海、血海、足三里。操作：毫針刺，風(fēng)池、太陽、百會用平補平瀉，氣海、血海、足三里行補法，每日1次，10次為1療程。肝腎虧虛證：選穴：太陽、百會、腎俞、肝俞、太沖、太溪。操作：毫針刺，太陽、百會用平補平瀉，腎俞、肝俞、太沖、太溪行補法，每日1次，10次為1療程。中藥泡洗技術(shù)肝陽上亢證：根據(jù)患者證候特點選用平肝潛陽、熄風(fēng)止痛類中藥，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分鐘（注意：水溫宜不大于42℃，泡足幾分鐘后再逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚）。痰濁內(nèi)阻證：根據(jù)患者證候特點選用燥濕化痰、降逆止痛類中藥，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分鐘，（注意：水溫宜不大于42℃，泡足幾分鐘后再逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚）。瘀血阻絡(luò)證：根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀、行氣止痛類中藥，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分鐘，（注意：水溫宜不大于42℃，泡足幾分鐘后再逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚）。氣血兩虛證：根據(jù)患者證候特點選用補氣養(yǎng)血、緩急止痛類中藥，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分鐘，（注意：水溫宜不大于42℃，泡足幾分鐘后再逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚）。肝腎虧虛證：根據(jù)患者證候特點選用滋養(yǎng)肝腎、育陰潛陽類中藥，煎煮后洗按足部，每日1～2次，每次20～30分鐘，（注意：水溫宜不大于42℃，泡足幾分鐘后再逐步加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不適宜過高，以免燙傷皮膚）。（3）推拿療法：普通頭痛可開天門，推坎宮，按揉太陽穴，拿五經(jīng)，拿風(fēng)池穴，點按合谷穴。（4）阿是穴特色療法：阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法（國家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)推廣項目）針具選擇：0.3mm直徑，長40mm的不銹鋼毫針。操作辦法：標出阿是穴，平刺進針，若痛點在顳部，從絲竹空向阿是穴透刺；若痛點在眉棱部，從攢竹橫透至阿是穴；進針得氣后，向右輕輕捻轉(zhuǎn)針柄180～360度，使軟組織輕輕纏繞針尖，然后行250～500次/分的震顫法1分鐘，輕輕回轉(zhuǎn)針柄180～360度，留針5分鐘；如此重復(fù)操作5次后出針。出針時應(yīng)注意按壓針孔1分鐘以防出血。（5）塞鼻法：塞鼻法是指選用活血、通絡(luò)、止痛等中藥研細末后，用布袋包少量藥末塞鼻的一種中醫(yī)外治法。左側(cè)頭痛塞右鼻孔，右側(cè)頭痛塞左鼻孔，發(fā)作時用。如用川芎、白芷、制遠志各50g，冰片7g，共為細末，和勻，用布袋包少量藥末塞鼻。也可采用搐鼻法，將中藥研末后，每次用少量藥末吸入鼻內(nèi)。4.西藥治療：如頭痛發(fā)作24小時仍不能緩和，或者頭痛程度中度以上，或者患者不能忍受時，可選擇配合應(yīng)用其它能緩和偏頭痛發(fā)作的治療辦法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血管舒縮功效為治療原則，可選用止吐藥、非甾體類藥、曲坦類藥等。根據(jù)病因，采用對應(yīng)的治療手段，主動除去誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物；停用血管擴張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥品；注意心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素，可配合選用音樂療法、心理療法等。5.飲食療法肝陽上亢證：宜進食平肝養(yǎng)肝的食品，如：天麻、菊花、羊、鮑魚、鱷魚等，食療方：天麻魚頭湯、鮮鮑魚（帶殼）瘦肉湯、菊花茶等。痰濁內(nèi)阻證：宜進食健脾和胃、燥濕化痰的食品，如：茯苓、薏苡仁、山藥、陳皮、杏仁等。食療方：山藥薏米粥、茯苓豬骨湯、陳皮排骨等。瘀血阻絡(luò)證：宜進食活血化瘀的食品，如：桃膠、當歸、山楂、酒糟、栗子等，食療方：桃膠紅棗羹、山楂餅、當歸紅棗湯等。氣血兩虛證：宜進食健脾益氣養(yǎng)血的食品，如：阿膠、人參、比目魚、莧菜、大棗等，食療方：黃酒冰糖燉阿膠、人參鴿子湯、紅棗蒸比目魚等。肝腎虧虛證：宜進食滋養(yǎng)肝腎的食品，如：鱸魚、烏雞、枸杞子、石斛、淡菜等，食療方：石斛瘦肉湯、紅棗枸杞烏雞湯、淡菜山藥湯等。護理調(diào)攝要點:（1）護理要點：涉及體位選擇（靜臥）、避光、飲食、并發(fā)癥的防止與護理等，并注意做好健康宣傳教育工作。（2）飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激性食品，戒煙、戒酒、限制濃茶、咖啡等飲品等，避免食用巧克力、奶酪及雞肝、番茄等富含酪氨酸的食物，多吃高維生素、低脂肪的新鮮蔬菜和水果,多喝水。（3）情志調(diào)理：重視情志護理，避免情志刺激。（九）出院原則1.頭痛緩和，隨著癥狀消失。2.頭痛程度減輕一種等級以上。（十）變異及因素分析1.若出現(xiàn)輔助檢查異常，需要明確異常因素，可造成住院治療時間延長和住院費用增加。2.既往合并其它系統(tǒng)疾病，治療期間病情加重，需要特殊解決，退出本途徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，退出本途徑。4.因患者及其家眷意愿而影響本途徑的執(zhí)行，退出本途徑。二、頭痛（偏頭痛）中醫(yī)臨床途徑住院表單合用對象:第一診療為頭痛（TCD編碼：BNG060）和偏頭痛（ICD-10編碼：G43）疾病分期為發(fā)作期患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤7天實際住院日：天時間年月日（第1天）年月日（第2～3天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□進行疼痛程度評定□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□完畢病歷書寫和病程統(tǒng)計□初步擬定診療方案□完善輔助檢查□親密觀察、防治并發(fā)癥，必要時監(jiān)護□與家眷溝通，交代病情及注意事項□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房□完善入院檢查重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑□分級護理□普食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點中藥注射液□口服中成藥□其它中醫(yī)特色治療（□針刺治療□中藥泡洗技術(shù)□推拿療法）□飲食療法□西藥治療□非甾體類藥□曲坦類藥臨時醫(yī)囑□完善入院檢查□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)□肝功效□腎功效□血脂□血糖□電解質(zhì)□凝血檢查□心電圖□胸部X線片□TCD（必要時選擇加做顱外段）長久醫(yī)囑□分級護理□普食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點中藥注射液□口服中成藥□其它中醫(yī)特色治療（□針刺治療□中藥泡洗技術(shù)□推拿療法）□飲食療法□西藥治療□非甾體類藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□曲坦類藥□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑□繼續(xù)完善入院檢查重要護理工作□護理常規(guī)□完畢護理統(tǒng)計□分級護理□觀察并統(tǒng)計病情變化及救治過程□靜脈抽血□完畢辨證施護□心理護理□生活護理□飲食指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素:1.2.□無□有，因素:1.2.責(zé)任護士簽名醫(yī)師簽名時間年月日（第4～6天）年月日（第7天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房與診療評定，明確與否出院□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□進行健康宣傳教育□交代出院后注意事項和隨訪方案□完畢出院小結(jié)□告知出院重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑□分級護理□普食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□其它中醫(yī)特色治療（□針刺治療□中藥泡洗技術(shù)□推拿療法）□飲食療法□西藥治療□非甾體類藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□曲坦類藥□原劑量□劑量減少□劑量增加臨時醫(yī)囑 □復(fù)查異常檢查的項目臨時醫(yī)囑□出院醫(yī)囑□出院帶藥重要護理工作□完畢辨證施護□心理護理□生活護理□配合健康宣傳教育□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素:□無□有，因素:1.2.責(zé)任護士簽名醫(yī)師簽名蘭亭序永和九年，歲在癸丑，暮春之初，會于會稽山陰之蘭亭，修禊事也。群賢畢至，少長咸集。此地有崇山峻嶺，茂林修竹；又有清流激湍，映帶左右，引覺得流觴曲水，列坐另首先。雖無絲竹管弦之盛，一觴一詠，亦足以暢敘幽情。是日也，天朗氣清，惠風(fēng)和