血透門診病歷模板

貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷姓名：性別：男女年紀(jì)：歲民族：血型：Rh：職業(yè)：透析號：婚姻：籍貫：身份證號：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：主訴：既往病情：1、簡要腎臟病史：有無確診時間治療方式具體療法療效評估腎臟原發(fā)病腎功效不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其它2、既往透析治療狀況：開始時間種類（方式）劑量（頻率）時間（追加）評定（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥既往病史：病情治療（防止）狀況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功效不全腦血管意外腫瘤其它：過敏史家族史月經(jīng)史（女）存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素：其它：現(xiàn)在病情：特殊癥狀：體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml次/夜2、體格檢查：生命體征T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg病情特殊狀況闡明意識狀態(tài)蘇醒含糊嗜睡昏睡昏迷譫妄煩躁對答切題切題不切題言語不清不能言語體位自動體位強迫體位被動體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出血出血點紫癜瘀斑活動性出血牙齦出血鼻出血眼底出血心臟心率次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）壓痛反跳痛肌緊張腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水腫水腫顏面眼瞼四肢骶部全身其它體征輔助檢查：檢查時間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功效PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其它初步診療：診療計劃：飲食計劃：。建議水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；透析計劃：透析模式：，頻率：次/周，透析時間：時/次；抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑：，追加：。輔助藥品治療：藥名及使用方法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其它：延緩腎功效減退藥尿毒清顆粒g/次，次/天，百令膠囊g/次，次/天，海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其它：其它輔助藥品檢查計劃：血常規(guī)血生化iPTH凝血功效鐵代謝免疫三項其它檢查頻率檢查時間復(fù)查時間其它：醫(yī)師簽名：年月日透析期間病情統(tǒng)計時間：年月日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功效PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其它現(xiàn)在診療：診療方案調(diào)節(jié)：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年月日透析治療月度總結(jié)時間：年月日癥狀轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評定：輔助檢查成果：檢查時間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功效PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其它下一月度診療重點：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療計劃：飲食計劃：。水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；透析計劃：透析模式：，頻率：次/周，透析時間：時/次；抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑：，追加：。輔助藥品治療：藥名及使用方法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其它：延緩腎功效減退藥尿毒清顆粒g/次，次/天，百令膠囊g/次，次/天，海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其它：其它輔助藥品檢查計劃：血常規(guī)血生化iPTH凝血功效鐵代謝免疫三項其它檢查頻率檢查時間復(fù)查時間7、其它：醫(yī)師簽名：年月日透析治療六個月總結(jié)時間：年月日現(xiàn)有陽性癥狀：現(xiàn)有陽性體征：療效評定：輔助檢查：檢查時間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC×109/L，RBC×1012/L，N%，PLT×109/LHGBg/L。血生化ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA；HIVAb；TP：。凝血功效PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-Dug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其它下一六個月診療重點：疑難病例全科討論結(jié)論：下一六個月診療計劃：飲食計劃：。水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入