外科病人的代謝及其營養(yǎng)治療

第十章

外科病人的代謝及營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)支持治療是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)中的重大發(fā)展之一，已經(jīng)成為危重病人救治中不可缺少的重要方法。合理的營養(yǎng)支持應(yīng)充足理解機(jī)體多個(gè)狀況下的代謝變化，對(duì)的進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供適宜的營養(yǎng)底物，盡量地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。第一節(jié)

外科病人的代謝變化新陳代謝是維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最根本的需要，也是營養(yǎng)學(xué)最基本的問題。正常狀況下，機(jī)體將食物中所含營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化成生命活動(dòng)所需的能量或轉(zhuǎn)化為能量的儲(chǔ)存形式。疾病狀態(tài)下，機(jī)體可發(fā)生一系列代謝變化，以適應(yīng)疾病或治療等狀況。一、正常狀況下物質(zhì)代謝人體能量的物質(zhì)來源是食物，當(dāng)人類消化、運(yùn)用碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪時(shí)，可產(chǎn)生能量或以可能的能量形式儲(chǔ)存。機(jī)體需每日不停地從所攝人食物或儲(chǔ)存的物質(zhì)中進(jìn)行能量轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生熱量和機(jī)械做功，以維持機(jī)體正常的生命活動(dòng)。1.碳水化合物

碳水化合物的重要生理功效是提供能量，同時(shí)也是細(xì)胞構(gòu)造的重要成分之一。正常狀況下，維持成年人機(jī)體正常功效所需的能量中，普通55%~65%由碳水化合物供應(yīng)，人體大腦、神經(jīng)組織及其它某些組織則完全依賴葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物經(jīng)消化道消化吸取后以葡萄糖、糖原及含糖復(fù)合物三種形式存在。2.蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)是構(gòu)成生物體的重要構(gòu)成成分，在生命活動(dòng)中起著極其重要的作用。蛋白質(zhì)的重要生理功效是參加構(gòu)成多個(gè)細(xì)胞組織，維持細(xì)胞組織生長、更新和修復(fù)，參加多個(gè)重要的生理功效及氧化供能。3.脂肪

脂肪的重要生理功效是提供能量、構(gòu)成身體組織、供應(yīng)必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。二、能量代謝生物體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪在代謝過程中所隨著的能量釋放、轉(zhuǎn)移和運(yùn)用稱為能量代謝。精確地理解和測定臨床上不同狀態(tài)下病人的能量消耗是提供合理有效的營養(yǎng)支持及決定營養(yǎng)物質(zhì)需要量與比例的前提和確保。1.機(jī)體能量消耗構(gòu)成、測定及計(jì)算

機(jī)體每日的能量消耗涉及基礎(chǔ)能量消耗(basedenergyexpenditure，BEE)（或靜息能量消耗）、食物的生熱效應(yīng)、兼性生熱作用和活動(dòng)的生熱效應(yīng)幾個(gè)部分，其中基礎(chǔ)能量消耗在每日總能量消耗所占比例最大（60%~70%），是機(jī)體維持正常生理功效和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動(dòng)所消耗的能量。臨床上最慣用的機(jī)體能量消耗測定辦法是間接測熱法，測定機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)所消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳量，即可計(jì)算出機(jī)體在該時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)熱即能量消耗。由于設(shè)備或條件的限制，臨床實(shí)踐中并非全部單位或部門均能實(shí)際測量病人的靜息能量消耗以指導(dǎo)臨床營養(yǎng)的實(shí)施，因此需要某些簡便、有效的能量消耗計(jì)算公式供臨床使用。Harris-Benedict公式是計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的典型公式：BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A……男BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女[W:體重(kg)；H:身高(cm)；A：年紀(jì)（年）]Harris-Benedict公式是健康機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，臨床上多個(gè)疾病狀態(tài)下的病人的實(shí)際靜息能量消耗值與該公式估箅值之間存在一定的差別。2.機(jī)體能量需要量的擬定

精確的能量供應(yīng)或能量平衡與外科病人特別是危重病人的預(yù)后直接有關(guān)。在許多狀況下，機(jī)體能量消耗值并不等于實(shí)際能量需要量，并且不同病人的能量消耗與能量運(yùn)用效率之間的關(guān)系也不同。對(duì)于無法實(shí)際測定靜息能量消耗的病人(BMI<30)，推薦的能量攝入量為20~25kcal/(kg·d)；BMI≥30的病人，推薦的能量攝入量應(yīng)為正常需要量的70%~80%。三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝變化外科病人由于疾病或手術(shù)治療等因素，經(jīng)常處在饑餓或感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況，此時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列代謝變化，以維持機(jī)體疾病狀態(tài)下組織、器官功效以及生存所需。1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化外源性能量底物和營養(yǎng)物質(zhì)缺少是整個(gè)饑餓反映的基礎(chǔ)。饑餓早期，機(jī)體首先運(yùn)用肝臟及肌肉的糖原儲(chǔ)藏消耗以供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用。此時(shí)，機(jī)體能量消耗下降，肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降。隨即，脂肪動(dòng)員增加，成為重要能源物質(zhì)，以減少蛋白質(zhì)消耗。血漿葡萄糖及胰島素濃度下降，血酮體及脂肪酸濃度增高，組織對(duì)脂肪酸運(yùn)用增加。饑餓第三天，體內(nèi)酮體形成及糖異生作用達(dá)成高峰，大腦及其它組織越來越多運(yùn)用酮體作為能源，減少對(duì)葡萄糖運(yùn)用，較少依賴糖異生作用，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度。隨著饑餓的持續(xù)，全部生命重要器官都參加適應(yīng)饑餓的代謝變化，平衡有限的葡萄糖產(chǎn)生和增加游離脂肪酸及酮體的氧化，其目的是盡量地保存機(jī)體的蛋白質(zhì)，使生命得以延續(xù)。2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化外科感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況下，機(jī)體發(fā)生一系列代謝變化，其特性為靜息能量消耗增高、高血糖及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)碳水化合物代謝變化重要體現(xiàn)為：首先是內(nèi)源性葡萄糖異生作用明顯增加，另首先是組織、器官葡萄糖的氧化運(yùn)用下降以及外周組織對(duì)胰島素抵抗，從而造成高血糖。創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)代謝變化是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與刨傷應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況、病人年紀(jì)及應(yīng)激后營養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反映水平的制約。脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體脂肪組織的脂肪分解增強(qiáng)，其分解產(chǎn)物作為糖異生作用的前體物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)分解，保存機(jī)體蛋白質(zhì)，對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激病人有利。第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定營養(yǎng)評(píng)價(jià)是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體構(gòu)成測定及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)等手段，鑒定機(jī)體營養(yǎng)狀況，擬定營養(yǎng)不良的類型和程度，預(yù)計(jì)營養(yǎng)不良所致的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。抱負(fù)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)辦法或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)當(dāng)能夠精確鑒定機(jī)體營養(yǎng)狀況，預(yù)測營養(yǎng)有關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。一、臨床檢查臨床檢查是通過病史采集和體格檢查來發(fā)現(xiàn)與否存在營養(yǎng)不良。病史采集涉及膳食調(diào)查、病史、精神史、用藥史及生理功效史等。膳食調(diào)查可統(tǒng)計(jì)一段時(shí)期內(nèi)每日、每餐攝人食物和飲料的量，以理解有無厭食、進(jìn)食量變化狀況。通過細(xì)致的體格檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必需脂肪酸及維生素等缺少的體征并鑒定其程度。二、人體測量人體測量是應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)評(píng)價(jià)辦法。1.體重

體重是機(jī)體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和。普通采用實(shí)際體重占抱負(fù)體重的比例來表達(dá)。計(jì)算公式是：實(shí)際體重占抱負(fù)體重比例(%)=（實(shí)際體重／抱負(fù)體重）×100%。成果鑒定：80%~90%為輕度營養(yǎng)不良；70%~79%為中度營養(yǎng)不良；0%~69%為重度營養(yǎng)不良；110%~120%為超重；>120%為肥胖。抱負(fù)體重的計(jì)算辦法：男性抱負(fù)體重(kg)=身高(cm)-105；女性抱負(fù)體重(kg)=身高(cm)-100。由于體重的個(gè)體差別較大，臨床上往往用體重變化作為營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的指標(biāo)似更合理。計(jì)算公式是：體重變化(%)=[普通體重（kg）－實(shí)測體重（kg）]／普通體重(kg)×100%。將體重變化的程度和時(shí)間結(jié)合起來分析，能更加好地評(píng)價(jià)病人的營養(yǎng)狀況，普通說來，3個(gè)月體重丟失>5%，或6個(gè)月體重丟失>10%，即存在營養(yǎng)不良。2.體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)BMI被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)，計(jì)算公式以下：BMI=體重(kg)／身高2(m2)。正常值為19~25（19~34歲），21~27（>35歲）；>27.5為肥胖，其中17.0~18.5為輕度營養(yǎng)不良；16~17為中度營養(yǎng)不良；<16為重度營養(yǎng)不良；27.5~30為輕度肥胖，30~40為中度肥胖，>40為重度肥胖。3.皮褶厚度與臂圍

通過三頭肌皮褶厚度、上臂中點(diǎn)周徑及上臂肌肉周徑的測定能夠推算機(jī)體脂肪及肌肉總量，并間接反映熱能的變化。4.握力測定

握力與機(jī)體營養(yǎng)狀況親密有關(guān)，是反映肌肉功效十分有效的指標(biāo)，而肌肉力度與機(jī)體營養(yǎng)狀況和手術(shù)后恢復(fù)程度有關(guān)。因此，握力是機(jī)體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中一種良好的客觀察量指標(biāo)，能夠在整個(gè)病程過程中重復(fù)測定、隨訪其變化狀況。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查1.血漿蛋白

血漿蛋白水平能夠反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況、疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度，因而是臨床上慣用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。慣用的血漿蛋白指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白等。白蛋白的半衰期為18天，營養(yǎng)支持對(duì)其濃度的影響需較長時(shí)間才干體現(xiàn)出來。血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代謝池小，是反映營養(yǎng)狀況更加好、更敏感、更有效的指標(biāo)。2.氮平衡與凈氮運(yùn)用率

氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況可靠和慣用的指標(biāo)。氮平衡=攝入氮－排出氮。若氮的攝入量不不大于排出量，為正氮平衡；若氮的攝入量不大于排出量，為負(fù)氮平衡；若氮的攝人量與排出量相等，則維持氮的平衡狀態(tài)。機(jī)體處在正氮平衡時(shí)，合成代謝不不大于分解代謝，意味著蛋白凈合成。而負(fù)氮平衡時(shí)，分解代謝不不大于合成代謝。3.免疫功效

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功效的簡易辦法，測定簡便、快速，合用于各年紀(jì)段，其正常值為2.5~3.0×109g/L。1.8~1.5×109/L為輕度營養(yǎng)不良，1.5~0.9×109/L為中度營養(yǎng)不良，<0.9×109/L為重度營養(yǎng)不良。第三節(jié)腸外營養(yǎng)-07-17759670腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是指通過胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)支持的方式。腸外營養(yǎng)是腸功效衰竭病人必不可少的治療方法，挽救了大量危重病人的生命，療效確切。但凡需要營養(yǎng)支持，但又不能或不適宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人均為腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。具體為：①一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功效障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)者；②通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)成機(jī)體需要的目的量時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素構(gòu)成，以提供病人每日所需的能量及多個(gè)營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。1.碳水化合物制劑

葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最重要的能源物質(zhì)，其來源豐富，價(jià)廉，無配伍禁忌，符合人體生理規(guī)定，省氮效果必定。腸外營養(yǎng)時(shí)葡萄糖的供應(yīng)量普通為3~3.5g/kg·d），供能約占總熱卡的50%。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人，葡萄糖供應(yīng)量降至2~3g/(kg·d)，以避免攝人過量所致的代謝副作用。2.氨基酸制劑

氨基酸是腸外營養(yǎng)的氮源物質(zhì)，是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。由于多個(gè)蛋白質(zhì)由特定的氨基酸構(gòu)成，因此輸入的氨基酸液中多個(gè)氨基酸的配比應(yīng)當(dāng)合理，才干提高氨基酸的運(yùn)用率，有助于蛋白質(zhì)的合成。腸外營養(yǎng)抱負(fù)的氨基酸制劑是含氨基酸種類較齊全的平衡型氨基酸溶液，涉及全部必需氨基酸。腸外營養(yǎng)時(shí)推薦的氨基酸攝人量為1.2~1.5g/(kg·d)，嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下需要量可增至2.0~2.5g/(kg·d)。在輸注氨基酸時(shí)應(yīng)同時(shí)提供足量非蛋白熱卡，以確保氨基酸能被機(jī)體有效地運(yùn)用。3.脂肪乳劑制劑

脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中較抱負(fù)的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑含有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對(duì)靜脈壁無刺激、可經(jīng)外周靜脈輸入等優(yōu)點(diǎn)。普通狀況下腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑應(yīng)占30%~40%總熱卡，劑量為0.7~1.3g甘油三酯／(kg·d)。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪乳劑攝A量可占50%非蛋白熱卡，其攝人量可增至1.5g甘油三酯／（kg·d）。脂肪乳劑的輸注速度為1.2~1.7mg/（kg·min）。存在高脂血癥（血甘油三酯>4.6mmol/L）病人，脂肪乳劑攝人量應(yīng)減少或停用?，F(xiàn)在，臨床上慣用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑、中／長鏈脂肪乳劑、含橄欖油的脂肪乳劑以及含魚油的脂肪乳劑，不同脂肪乳劑各有其特點(diǎn)。4.電解質(zhì)制劑

電解質(zhì)對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)多個(gè)酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性都有重要作用。5.維生素及微量元素制劑

維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功效所不可缺少的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)時(shí)需要添加水溶性和脂溶性維生素以及微量元素制劑，以避免出現(xiàn)維生素及微量元素缺少癥。二、腸外營養(yǎng)液的配制為使輸入的營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更加好的代謝、運(yùn)用，減少污染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)將多個(gè)營養(yǎng)制劑混合配制后輸注，稱為全合一(all-in-one，AIO)營養(yǎng)液系統(tǒng)。腸外營養(yǎng)液配制所需的環(huán)境、無菌操作技術(shù)、配制流程、配制次序都有嚴(yán)格的規(guī)定?，F(xiàn)在，我國許多醫(yī)院均建立了靜脈藥品配制中心，充足確保了腸外營養(yǎng)液配制的安全性。為確?；旌蠣I養(yǎng)液的安全性和有效性，現(xiàn)在主張不在腸外營養(yǎng)液中添加其它藥品。近年來隨著新技術(shù)、新材質(zhì)塑料不停問世，出現(xiàn)了原則化、工業(yè)化生產(chǎn)的腸外營養(yǎng)袋。這種營養(yǎng)袋中有分隔腔，分裝氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑，隔閡將各成分分開以防互相發(fā)生反映。臨用前用手加壓即可撕開隔閡，使各成分立刻混合。原則化多腔腸外營養(yǎng)液節(jié)省了配制所需的設(shè)備，簡化了環(huán)節(jié)，常溫下可保存較長時(shí)間，有較好的臨床應(yīng)用前景。三、腸外營養(yǎng)途徑選擇腸外營養(yǎng)的輸注途徑重要有中心靜脈和周邊靜脈途徑。中心靜脈途徑合用于需要長久腸外營養(yǎng)，需要高滲入壓營養(yǎng)液的病人。臨床上慣用的中心靜脈途徑有：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)途徑。周邊靜脈途徑是指淺表靜脈，大多數(shù)是上肢末梢靜脈。周邊靜脈途徑含有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，合用于預(yù)期只需短期（<2周）腸外營養(yǎng)支持的病人。四、腸外營養(yǎng)液的輸注腸外營養(yǎng)的輸注有持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續(xù)輸注是指一天營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。由于多個(gè)營養(yǎng)素同時(shí)按比例輸入，對(duì)機(jī)體氮源、能量及其它營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處在持續(xù)狀態(tài)，對(duì)機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的影響較少。循環(huán)輸注法是持續(xù)輸注營養(yǎng)液穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使病人有一段不輸液時(shí)間，此法適合于病情穩(wěn)定、需長久腸外營養(yǎng)、并且腸外營養(yǎng)素量無變化的病人。五、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥重要有靜脈導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功效損害及代謝性骨病等。1.靜脈導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥

分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類，前者大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管放置過程中發(fā)憤怒胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷等。也有少數(shù)是長久應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、導(dǎo)管堵塞等。感染性并發(fā)癥重要指中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)感染。周邊靜脈則可發(fā)生血栓性靜脈炎。2.代謝性并發(fā)癥

腸外營養(yǎng)時(shí)提供的營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營養(yǎng)底物過量容易引發(fā)或加重機(jī)體代謝紊亂和器官功效異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高脂血癥、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺少、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺少癥等。3.臟器功效損害

長久腸外營養(yǎng)可引發(fā)肝臟損害，重要病理變化為肝臟脂肪浸潤和膽汁淤積，其因素與長久禁食時(shí)腸內(nèi)缺少食物刺激、腸道激素的分泌受克制、過高的能量供應(yīng)或不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。另外，長久禁食可造成腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功效障礙，造成腸道細(xì)菌易位而引發(fā)腸源性感染。4.代謝性骨病

部分長久腸外營養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)骨折等體現(xiàn)，稱之為代謝性骨病。第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)0腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的方式，它含有符合生理狀態(tài)，能維持腸道構(gòu)造和功效的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，因而是臨床營養(yǎng)支持首選的辦法。臨床上，腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性取決于病人的胃腸道與否含有吸取所提供的多個(gè)營養(yǎng)素的能力，以及胃腸道與否能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。只要含有上述兩個(gè)條件，在病人因原發(fā)疾病或因治療的需要而不能或不肯經(jīng)口攝食，或攝食量局限性以滿足機(jī)體合成代謝需要時(shí)，均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)其構(gòu)成可分為非要素型、要素型、組件型及疾病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑四類。1.非要素型制劑

也稱整蛋白型制劑，該類制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲入壓靠近等滲，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強(qiáng)。適于胃腸道功效較好的病人，是應(yīng)用最廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。2.要素型制劑

該制劑是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物。含有成分明確、營養(yǎng)全方面、不需要消化即可直接或靠近直接吸取、含殘?jiān)佟⒉缓樘堑忍攸c(diǎn)，但其口感較差，適合于胃腸道消化、吸取功效部分受損的病人，如短腸綜合征、胰腺炎等病人。3.組件型制劑

該制劑是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，是對(duì)完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以適合病人的特殊需要。重要有蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件等。4.疾病專用型制劑

這類制劑是根據(jù)不同疾病特性設(shè)計(jì)的針對(duì)特殊病人的專用制劑，重要有：糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專用制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有粉劑及溶液兩種，臨床上應(yīng)根據(jù)制劑的特點(diǎn)、病人的病情進(jìn)行選擇，以達(dá)成最佳的營養(yǎng)效果。二、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃／十二指腸置管、鼻空腸置管、胃造口、空腸造口等，具體投給途徑的選擇取決于疾病狀況、喂養(yǎng)時(shí)間長短、病人精神狀態(tài)及胃腸道功效。1.鼻胃／十二指腸、鼻空腸置管

通過鼻胃或鼻腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)簡樸易行，是臨床上使用最多的辦法。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃容量大，對(duì)營養(yǎng)液的滲入壓不敏感，適合于多個(gè)完全性營養(yǎng)配方，缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的風(fēng)險(xiǎn)。鼻胃或鼻腸置管喂養(yǎng)適合于需短時(shí)間（<2周）營養(yǎng)支持的病人，長久置管可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。2.胃及空腸造口

胃或空腸造口慣用于需要較長時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)病人，具體可采用手術(shù)造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃／空腸造口，后者含有不需剖腹與麻醉，操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式有一次性投給，間隙性重力滴注和持續(xù)性經(jīng)泵輸注三種。