老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南

老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南一、概述高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病，其共同的生化本質(zhì)是血尿酸升高，多數(shù)高尿酸血癥可以終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。約有15%~20%的高尿酸血癥患者出現(xiàn)一種或一種以上臨床表現(xiàn)，稱為痛風(fēng)。痛風(fēng)石沉積和臨床類型包括急性痛風(fēng)性關(guān)鍵炎、痛風(fēng)石沉積和慢性關(guān)節(jié)炎，尿酸性尿路結(jié)石和痛風(fēng)腎。高尿酸血癥和痛風(fēng)屬慢性代謝性疾病，病情發(fā)展緩慢，未累及腎臟者預(yù)后良好，一般不影響壽命。如防治不當(dāng)，不僅痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作有很大痛苦，且易導(dǎo)致腎結(jié)石，腎功能損害等嚴(yán)重后果。二、流行病學(xué)痛風(fēng)是一種古老的疾病，西醫(yī)始祖希波克拉底在2000多年前曾有過描述，歷史上與痛風(fēng)齊名的疾病只有瘟疫和精神病。以往認(rèn)為痛風(fēng)在中國較為少見，但最近的調(diào)查顯示，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率明顯上升，1998年上海市調(diào)查15歲以上人群中，高尿酸血癥發(fā)病率在男性為14.2%、女性7.1%。其中痛風(fēng)在男性為0.77%、女性0.34%。金門地區(qū)30歲以上人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的發(fā)病率在男性為25.8%、女性15%；痛風(fēng)男性為11.5%、女性3%。高尿酸因癥和痛風(fēng)的患病率隨年齡有逐漸增多趨勢，發(fā)病高峰年齡在40歲左右。天津一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老人高尿酸血癥發(fā)生率為11.25%~16.9%。痛風(fēng)患者中32.7%為老年人。由此可見，痛風(fēng)和高尿酸血癥已成為中老年人的常見病和多發(fā)病。三、尿酸的代謝和生理意義高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的根本原因，37℃時，血中尿酸的飽和度為420μmol/L(7mg/dl)，如血中尿酸超過此飽和點，則稱為高尿酸血癥。人體內(nèi)尿酸來源有二種途徑：①外源性，從富含嘌呤和核蛋白的食物中核苷酸分解而來，約占體內(nèi)尿酸的20%。②內(nèi)源性，由體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而來，約占體內(nèi)總尿酸的80%。正常人每天產(chǎn)生尿酸約750mg。體內(nèi)尿酸約2/3由游離尿酸鈉鹽形式經(jīng)腎臟排出，另1/3由腸內(nèi)排出，此途徑在腎功能不全時對機(jī)體尿酸排出有重要意義。近年經(jīng)實驗室和動物實驗發(fā)現(xiàn)，尿酸是體內(nèi)最強(qiáng)的天然抗氧化劑，具有以往未被認(rèn)識的生理作用。尿酸對機(jī)體的有益作用包括：①清除氧自由基，尿酸有比維生素C（抗壞血酸）更顯著的增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化，防止細(xì)胞調(diào)亡的作用。②保護(hù)肺、肝、血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA，防止細(xì)胞過氧化，延緩自由基所引起的器官退行性改變。③延緩T、B免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的調(diào)亡，維護(hù)機(jī)體的免疫防御能力。四、發(fā)病機(jī)制和病理生理高尿酸血癥的原因包括尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄障礙，尿酸生成過多占原發(fā)性痛風(fēng)病因的15%~20%，多系常染色體顯性遺傳。年齡、性別、飲食及腎功能均可影響痛風(fēng)遺傳的表現(xiàn)形式。但腎排泄尿酸不足才是高尿酸因癥和痛風(fēng)的最主要原因。以下因素可影響腎臟尿酸的排泄：（1）高血壓腎動脈硬化、脫水導(dǎo)致腎內(nèi)血循環(huán)量不足及尿酸排泄減少。（2）腎小球腎炎、糖尿病腎病等致腎小球濾過率下降，致尿酸潴留體內(nèi)。（3）利尿劑、非固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、小劑量阿司匹林（<300mg）、左旋多巴、煙酸、環(huán)孢素等均可抑制尿酸排泄。（4）飲酒，乙醇代謝使血乳酸濃度增加，后者可抑制腎臟對尿酸的排泄。乙醇能促進(jìn)腺嘌呤核苷酸分解而使尿酸增多，酒類還可提供嘌呤原料。（5）慢性鉛中毒可抑制尿酸排泄。（6）代謝綜合征，由于胰島素抵抗，高胰島素阻礙腎臟近曲小管排泄鈉和尿酸，鈉潴留與高血壓相關(guān)。高胰島素血癥與肥胖，脂代謝失常相互作用，故臨床上常見高尿酸血癥與超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等共存的現(xiàn)象。五、臨床表現(xiàn)臨床上痛風(fēng)以男性患者多見，男女之比為20∶１；女性很少發(fā)病，如發(fā)生也多在絕經(jīng)期后。痛風(fēng)的臨床類型有：（一）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的臨床類型，也是促使痛風(fēng)患者就醫(yī)的主要原因。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎初次發(fā)作常在夜間，多為單關(guān)節(jié)受累，好發(fā)于下肢承重關(guān)鍵，50%以上患者首發(fā)于足跖趾關(guān)節(jié)，在整體病程中90%以上患者足跖趾關(guān)節(jié)被累及，跖、趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)也常受累，而肩、髖部、脊椎等關(guān)節(jié)則很少發(fā)病。典型發(fā)作起病急，數(shù)小時癥狀發(fā)展到高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，并可伴頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身反應(yīng)。飽食、飲酒，勞累、感染都可能是誘發(fā)因素。（二）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，可引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵缺缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，部分病人在慢性病變的基礎(chǔ)上有急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，使病變愈發(fā)加重，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，尿酸鹽結(jié)晶還可在關(guān)節(jié)附近、腱鞘及皮下結(jié)締組織中沉積。形成黃白色贅生物即所謂痛風(fēng)石，常發(fā)生于耳輪，前臂伸面，第一跖趾、手指、肘部等處。關(guān)節(jié)附近易磨損處經(jīng)常破潰形成瘺管，可有尿酸結(jié)晶排出，瘺管周圍組織呈慢性炎性肉芽腫而不易愈合，但由于尿酸鹽有抑菌作用，一般不易發(fā)生繼發(fā)性感染。痛風(fēng)石發(fā)生與血尿酸水平有關(guān)。文獻(xiàn)報告血尿酸<480μmol/L，90%患者無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，而血尿酸水平超過540μmol/L者，50%有痛風(fēng)石形成，發(fā)生時間較短的痛風(fēng)結(jié)節(jié)在限制高嘌呤飲食、降尿酸治療后可逐漸縮小甚至消失。（三）尿酸性尿路結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)患者約20%~25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，腎結(jié)石形成可早于關(guān)節(jié)炎發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥尿路結(jié)石發(fā)生率更高，常因結(jié)石引起腎絞痛、血尿和尿路感染，單純尿酸結(jié)石普通X線攝片不能發(fā)現(xiàn)?；旌镶}鹽較高者，尿路平片可顯影，B超檢查無損傷、經(jīng)濟(jì)、簡便、陽性率高，推薦B超作為篩查尿酸性結(jié)石的首選方法。（四）痛風(fēng)腎病尿酸性結(jié)石沉積于腎臟趨化單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞反應(yīng)可引起間質(zhì)性腎炎，組織學(xué)改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化，腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化，早期有間歇性蛋白質(zhì)和血尿，隨病情的發(fā)展變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能減退，最終演變?yōu)榈|(zhì)血癥和尿毒癥。（五）急性腎功能衰竭尿酸性腎病的一種特殊類型，因大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而致急性腎功能衰竭，臨床上見于繼發(fā)性痛風(fēng)患者，常因骨髓增生性疾病和急慢性白血病、紅細(xì)胞增生癥，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等多種癌癥化療時，細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致短時間內(nèi)尿酸急劇增多。六、診斷凡中老年男性有典型關(guān)節(jié)炎或腎絞痛發(fā)作，都應(yīng)考慮痛風(fēng)的診斷，如再符合以下任一條件，診斷即可成立。（1）血尿酸增高。（2）關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有針狀尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風(fēng)石活檢見尿酸鹽結(jié)晶。（4）關(guān)節(jié)X線攝片有痛風(fēng)典型改變。（5）秋水仙堿試療陽性。七、治療治療目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。③防止尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥。④防止尿酸性腎結(jié)石形成。（一）急性關(guān)節(jié)炎期的治療秋水仙堿對本病有特效，經(jīng)典用法為0.5~1mg，每1~2小時一次，直至疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時停用。最大劑量以6mg為極限，一般24小時內(nèi)有效。每次0.5~1mg每日3次也有效，為減少秋水仙堿的不良反應(yīng)，對已確診的痛風(fēng)患者，現(xiàn)多不主張經(jīng)典給藥法。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥有較好療效，不能耐受秋水仙堿的患者可考慮選用。對COX的抑制是此類藥物的治療作用和不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥非選擇性的抑制COX-1和COX-2，容易導(dǎo)致消化道出血等不良反應(yīng)，新近上市的非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥選擇性地抑性COX-2（如西樂葆），不良反應(yīng)小，應(yīng)優(yōu)先選用。糖皮質(zhì)激素治療：對嚴(yán)重關(guān)節(jié)受累患者，可用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潑尼松龍，大關(guān)節(jié)10~40mg，小關(guān)節(jié)5~20mg，不僅不良反應(yīng)小，而且可關(guān)節(jié)腔檢查尿酸鹽結(jié)晶以利確診.（二）間隙期和慢性期的治療1.一般治療一般治療包括限制高嘌呤食物，戒酒，多飲水，避免過度勞累、緊張、受涼、關(guān)節(jié)損害等，慎用影響尿酸排泄的藥物。注意即使嚴(yán)格飲食控制也只能使血尿酸下降60~100μmol/L，故目前多鼓勵低嘌呤飲食。2.降尿酸藥物應(yīng)用指征（1）經(jīng)一般治療而血尿酸濃度仍在420~480μmol/L以上者。（2）每年急性發(fā)作在兩次以上者。（3）有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者。（4）有腎結(jié)石及腎功能受損者。3.降尿酸藥物包括（1）抑制尿酸生成的藥物：目前為止有別嘌呤醇，劑量100mg每日3次。血尿酸下降可減量維持，用藥期間可發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)，可輔助秋水仙堿治療。（2）排尿酸藥物：常用的有：①羧苯磺酸（丙磺舒），主要抑制腎小管對尿酸的重吸收，應(yīng)從小劑量開始，補(bǔ)用0.25g每日2次。兩周內(nèi)增加至0.5g每日3次，最大劑量不超過每日2g，不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，腎絞痛和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。②苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙），25mg每日一次，逐漸增量共100mg，不良反應(yīng)較少，但也有胃腸道反應(yīng)，腎絞痛發(fā)作等。注意在排尿酸藥物使用過程中，一般需同時口服碳酸氫鈉每日3g左右，以堿化尿液，并多飲水以利尿酸排出。（3）其他：氯沙坦有促進(jìn)尿酸的作用，對高尿酸血癥合并高血壓者實為不錯的選擇。（三）繼發(fā)性痛風(fēng)的治療對繼發(fā)性痛風(fēng)的治療應(yīng)重在原發(fā)病的治療，急性關(guān)節(jié)炎治療同原發(fā)性痛風(fēng)，降尿酸治療別嘌呤醇為首選。八、老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)的特點及處理（一）老年人高尿酸血癥的特點老年人血尿酸增高降遺傳因素外，更主要與老年人臟器功能減損和伴發(fā)其他疾病有關(guān)，常見導(dǎo)致老年人血尿酸升高的原因有：①老化致生理性腎功能減退。②多種疾病如高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、血脂異常等可使腎動脈硬化，腎內(nèi)循環(huán)血量不足，腎小迂濾過率下降及腎小管排泄功能降低，均可使血尿酸排泄障礙而引起血尿酸升高。③合并其他疾病治療用藥，如（噻嗪類、袢利尿利），小劑量阿司匹林、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，均可影響尿酸排泄。老年高尿酸血癥和痛風(fēng)患者常伴發(fā)高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、老年人腎功能損害常常是上述因素綜合作用的結(jié)果。老年人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與非老年人比較無特異性，但老年人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與老年人常見的退行性骨關(guān)節(jié)病常需鑒別，在指節(jié)間產(chǎn)生的骨關(guān)節(jié)炎也可在關(guān)節(jié)周圍形成Hebenden結(jié)節(jié)，很像痛風(fēng)石，鑒別要點是前者血尿酸升高，而后者血尿酸一般在正常范圍，如仍在困難可做結(jié)節(jié)針吸涂片找尿酸結(jié)晶。（二）老年高尿酸血癥和痛風(fēng)的處理對無癥狀高尿酸血癥是否藥物治療至今仍有爭議，多數(shù)專家認(rèn)為如果未發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或腎臟損害，應(yīng)當(dāng)調(diào)整飲食，減少嘌呤攝入，減輕體重，戒酒和慎用某些影響尿酸排泄的藥物，不必服用降低尿酸的藥物，但應(yīng)定期檢測血尿酸水平，因高尿酸血癥常是其他疾病時機(jī)體的代償反應(yīng)，應(yīng)認(rèn)真查找有無引起尿酸升高的繼發(fā)因素，如潛在腎臟疾病，影響尿酸排泄的藥物等。老年痛風(fēng)患者的治療應(yīng)注意以下幾個方面：（1）限制高嘌呤飲食。（2）戒酒。（3）多飲水、每日飲水量應(yīng)在2000ml以上（注意心臟功能）。（4）秋水仙堿用量宜小，口服為主，一般不選用靜脈給藥。（5）非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，影響尿酸排泄，不主張作為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線用藥。（6）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)腎的治療主要是降低血尿酸，多主張維持血尿酸