神經(jīng)干細(xì)胞移植治療外傷性顱內(nèi)血腫后遺癥20例

神經(jīng)干細(xì)胞移植治療外傷性顱內(nèi)血腫后遺癥20例

外傷性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)損傷的常見疾病。發(fā)病率位于傷口的第一階段，占全身傷口的9%21%。它是目前社會(huì)保障的高度致死率和死亡率之一。常規(guī)的外傷性顱內(nèi)血腫治療包括急性期的手術(shù)治療和保守的對(duì)癥治療以及康復(fù)期的物理治療和功能康復(fù)鍛煉。一般在創(chuàng)傷發(fā)生1年之內(nèi),積極的康復(fù)鍛煉可以使受損的神經(jīng)功能得到較明顯的恢復(fù);創(chuàng)傷發(fā)生1年之后則難以見到明顯改善。本研究探討神經(jīng)干細(xì)胞移植對(duì)治療創(chuàng)傷1年之后腦外傷后遺癥的臨床效果。1神經(jīng)干細(xì)胞移植方法1.1一般資料2004~2006年武警總醫(yī)院神經(jīng)干細(xì)胞移植科收治外傷性顱內(nèi)血腫后遺癥患者20例,其中男性17例,女性3例;年齡22~46歲,平均(37.0±6.3)歲。受力部位:顳葉11例,額葉5例,頂葉2例,枕葉2例,均經(jīng)CT掃描確診。硬膜下血腫12例,硬膜外血腫5例,腦內(nèi)血腫3例。血腫量以Nizuma公式計(jì)算并按Kase氏分類:小型血腫3例(容積<20ml),中型血腫7例(20~40ml),大型血腫10例(>40ml)。創(chuàng)傷至接受神經(jīng)干細(xì)胞移植時(shí)間為1~3年,平均(1.7±0.5)年。以上患者均除外腦積水、癲癇、合并顱內(nèi)感染、持續(xù)植物狀態(tài)病例。整個(gè)治療方案均根據(jù)衛(wèi)生部《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)94號(hào))和中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部《關(guān)于總醫(yī)院申請(qǐng)臨床應(yīng)用神經(jīng)干細(xì)胞移植治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的批復(fù)》(衛(wèi)醫(yī)11號(hào))執(zhí)行,并獲得武警總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2方法1.2.1神經(jīng)干細(xì)胞的制備選擇孕12~14周,體檢健康,無遺傳性、傳染性疾病的流產(chǎn)孕婦,在其簽字同意自愿將流產(chǎn)胎兒交由醫(yī)院處置和使用的前提下,嚴(yán)格無菌條件下采集流產(chǎn)胎兒大腦皮層,體外培養(yǎng)、分離、純化、擴(kuò)增出神經(jīng)干細(xì)胞,移植前將神經(jīng)干細(xì)胞誘導(dǎo)成神經(jīng)前體細(xì)胞,并使用生理鹽水將其濃縮成2ml細(xì)胞混懸液。1.2.2移植患者住院治療,常規(guī)檢查后排除手術(shù)禁忌癥,局麻下定位于L3-5椎間隙,常規(guī)腰椎穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔后,將細(xì)胞混懸液2ml緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。每7d移植1次,連續(xù)移植4次。1.3療效評(píng)定采用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)于第1次移植術(shù)前、第4次移植術(shù)后0.5年對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用(xˉ±s)(xˉ±s)表示,利用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2分組評(píng)分劃分FIM總分術(shù)前為(74.33±10.64),術(shù)后為(94.14±8.19),有非常顯著性差異(P<0.01)。各分項(xiàng)評(píng)分見表1。不良反應(yīng):部分患者術(shù)后發(fā)熱,多發(fā)生于移植后24h內(nèi),為一過性,體溫在38.5℃以下,多可自行消退;不能自行消退者,必要時(shí)給予口服阿司匹林腸溶片或外用消炎痛栓后緩解,均在移植后48h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。部分患者術(shù)后有輕度頭部不適感,多以頭脹、頭暈為主,采取平臥位、靜脈點(diǎn)滴生理鹽水后癥狀緩解,并于移植后72h內(nèi)完全消失。3神經(jīng)干細(xì)胞移植1992年,Reynolds等和Richards等先后從成年鼠的紋狀體和海馬中分離出神經(jīng)干細(xì)胞,打破了成體哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能再生這一傳統(tǒng)觀念?，F(xiàn)已證實(shí),成體哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在兩個(gè)神經(jīng)干細(xì)胞聚集區(qū):腦室壁的腦室下層和海馬齒狀回的顆粒下層。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,外源性神經(jīng)干細(xì)胞移植后能夠定向遷移和播散,替代受體損傷的神經(jīng)細(xì)胞,并可以產(chǎn)生促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的細(xì)胞外基質(zhì),從而重建損傷的神經(jīng)環(huán)路。此外,神經(jīng)干細(xì)胞還具有低免疫原性和良好的組織相容性等特點(diǎn)。神經(jīng)干細(xì)胞的以上特性為其移植治療外傷性顱內(nèi)血腫后遺癥提供了可能。外傷性顱內(nèi)血腫形成后,由于創(chuàng)傷本身和隨后的手術(shù)操作,均可使部分腦組織受損,表現(xiàn)為局部血液循環(huán)障礙、神經(jīng)細(xì)胞壞死、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)局部缺損、血腦屏障破壞,并由于水腫、缺血、毒素吸收等情況,使病灶周圍健存神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步遭到損傷。移植的神經(jīng)干細(xì)胞可以識(shí)別病灶部位并選擇性地向病灶移動(dòng),相對(duì)密集地聚集在病灶中心及周邊,通過細(xì)胞替代或分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等方式促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)。顱腦損傷發(fā)生后,神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性壞死,常導(dǎo)致患者出現(xiàn)言語障礙、偏身感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、智力下降、精神障礙等后遺癥。臨床觀察和實(shí)踐表明,外傷性顱內(nèi)血腫患者早期治療和規(guī)范的康復(fù)鍛煉,可以使大多數(shù)患者恢復(fù)部分神經(jīng)功能,發(fā)病后6個(gè)月之內(nèi)是最佳治療時(shí)間窗,而且越早治療效果越明顯。對(duì)于絕大多數(shù)患者,發(fā)病1年后,常規(guī)的藥物治療和康復(fù)鍛煉在進(jìn)一步改善損傷的神經(jīng)功能方面基本上沒有明顯效果。為了排除患者損傷神經(jīng)功能自我恢復(fù)的可能性,我們均選擇傷后1年以上的患者接受移植治療。臨床結(jié)果顯示:經(jīng)過神經(jīng)干細(xì)胞移植治療后的患者,結(jié)合系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉后,均不同程度地改善了癥狀和體征,主要表現(xiàn)在:①癱瘓肢體過高肌張力降低,肢體靈活性和協(xié)調(diào)性增加,運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng);②與人交流能力增強(qiáng);③自我料理能力改善;④解決問題能力、記憶力增強(qiáng)。尸檢病理組織學(xué)證實(shí),將神經(jīng)干細(xì)胞移植到受損的腦組織后可以良好生長(zhǎng)、分化并嵌合于宿主的腦組織,并與其他神經(jīng)元建立通路,從而使受損腦組織達(dá)到解剖和功能上的修復(fù)。移植的神經(jīng)干細(xì)胞具有分泌功能,能夠釋放一定的神經(jīng)因子,這些神經(jīng)因子具有營(yíng)養(yǎng)和支持病灶周圍健存細(xì)胞的功能,并可誘導(dǎo)自身神經(jīng)干細(xì)胞的生長(zhǎng),起到自我修復(fù)的作用。神經(jīng)干細(xì)胞還是非常理想的基因載體,將神經(jīng)干細(xì)胞攜帶各種生長(zhǎng)因子或細(xì)胞因子的報(bào)告基因,移植入體內(nèi)后可產(chǎn)生相應(yīng)的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子,從而達(dá)到細(xì)胞替代和基因治療的雙重作用。目前,移植干細(xì)胞的方法可大致分為立體定向和腰椎穿刺兩種。前者可以將有限的細(xì)胞最大限度地移植到病變部位或其附近,定位準(zhǔn)確;后者在治療多部位病變(如多發(fā)腦挫裂傷)或病變范圍廣泛的疾病(如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)方面更具有優(yōu)勢(shì)。兩者方法各有利弊,也可以考慮在急性期利用立體定向方法或手術(shù)清除血腫同時(shí)行神經(jīng)干細(xì)胞移植,既可保護(hù)病灶周圍健存的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維,還可以盡早地誘導(dǎo)自身神經(jīng)干細(xì)胞的增殖;而對(duì)于恢復(fù)期內(nèi)和恢復(fù)期后的患者可采用腰椎穿