人工氣道患者非計劃拔管發(fā)生情況的調(diào)查分析

人工氣道患者非計劃拔管發(fā)生情況的調(diào)查分析

重癥監(jiān)護是診斷和監(jiān)測緊急和重度患者的重要場所。在緊急情況下，需要建立人工呼吸道來拯救患者的生命。建立人工氣道后及時準(zhǔn)確地應(yīng)用機械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況，維持重要臟器的血氧供應(yīng)，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，這是搶救呼吸衰竭和心搏驟?；颊叩闹匾侄?。然而在人工氣道的護理中會出現(xiàn)異常情況，給患者帶來嚴重影響，甚至威脅患者生命。非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者因痛苦及其他原因?qū)夤軐?dǎo)管從氣管拔出，造成通氣不足、呼吸困難、窒息等危及生命的嚴重后果，甚至死亡，是人工氣道嚴重并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將原因及護理措施分析如下。1氣管開口及脫管2009年1月至12月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院ICU收治建立人工氣道患者1926例，其中氣管插管者1297例，有156例插管72h后給予氣管切開，473例直接氣管切開。經(jīng)口氣管插管者1091例，維持時間2～72h；經(jīng)鼻插管者206例，維持時間7～25d，氣管切開維持時間4～92d。有16例發(fā)生意外脫管，其中11例為呼吸衰竭，3例為急性有機磷中毒，2例為腦出血。非計劃拔管發(fā)生率0.83%，其中4例在脫管0.5～24h內(nèi)重新建立人工氣道，2例成功脫機予以撤離人工氣道。由于發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)嚴密觀察治療，無1例死亡。2原因分析2.1無法控制運動需求當(dāng)患者意識處于模糊、淺昏迷、或麻醉蘇醒前期，患者腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變，并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增強，加上不能忍受人工氣道通氣，被動體位，長時間局部壓迫，疼痛難忍等舒適的改變，極易發(fā)生脫管行為。2.2膠布上覆濕松脫危險因素臨床上固定氣管導(dǎo)管均用膠布交叉固定在面頰部，但由于膠布的黏性容易受溫度和濕度的影響，患者出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)或固定過松、過緊，均存在意外拔管的隱患。2.3呼吸器管道維護呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸機管道的相對位置發(fā)生移動時，容易對氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。2.4如果導(dǎo)管位于氣管或氣管中，它們將非常淺和短，并且很容易移動身體或咳嗽3護理預(yù)防措施3.1樹立患者作為患者的信心在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院氣管插管多為清醒患者，護患之間的溝通工作尤為重要，因使用呼吸機伴氣管插管患者不能經(jīng)口說話，所以患者的心情比較煩躁多慮，不配合醫(yī)護人員的工作，護士則應(yīng)該耐心講解建立人工氣道的必要性和可能引起的一些不適反應(yīng)，讓患者心中有數(shù)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也可以讓患者在寫字板上寫出自己感受和想法。3.2u機械通氣病例呈雙肺呼吸音導(dǎo)管選擇：根據(jù)患者的年齡、性別等因素選擇合適的導(dǎo)管，妥善固定導(dǎo)管，ICU機械通氣患者大多數(shù)為經(jīng)口氣管插管，也有極少數(shù)因咽部畸形經(jīng)鼻氣管插管，插管后遵醫(yī)囑固定插管的深度。每班檢查并記錄深度，聽雙肺呼吸音，翻身叩背后聽呼吸音。插管前有義齒的患者，需將義齒摘下，插管后用牙墊將上下齒隔開。3.3加強氣流，盡量在單雙面意義上注意受壓迫下造成人工呼吸道不暢由于人工氣道的建立使得正常的上呼吸道黏膜的加濕、加溫、濾過功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成痰液黏稠排出不暢，以致人工氣道出現(xiàn)狹窄或堵塞，患者出現(xiàn)呼吸困難，煩躁等呼吸道阻塞癥狀而增加非計劃拔管的發(fā)生率，所以給吸入的氣流進行加濕和加溫就顯得特別重要。3.4非計劃拔管的吸痰時機選擇由于人工氣道的建立，會厭功能減弱或消失，咳嗽反射減弱，正壓通氣妨礙纖毛運動，往往不能自主排痰，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留。吸痰是清除分泌物，防止氣道阻塞，維持呼吸功能的重要措施，若吸痰操作不當(dāng)、吸痰過頻或不及時可造成缺氧、心律失常、氣道損傷、感染等不良后果。如何正確選擇吸痰時機、安全有效的為有人工氣道的患者吸痰，保持呼吸道通暢則可以有效降低非計劃拔管的發(fā)生。通常是“遵醫(yī)囑”或“定時吸痰”，常規(guī)2h1次。若吸痰時機選擇不當(dāng)，會造成痰液抽吸不暢或?qū)粑鲤つぴ斐纱碳?。如吸痰過于頻繁，會加重低氧血癥，刺激氣管黏膜，增加分泌物，甚至導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，增加細菌侵入下呼吸道的機會；但是對痰液較多的患者若吸痰不及時又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息，甚至心律失常。因此應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)按需吸痰。有人認為根據(jù)聽診確定痰液的位置、性狀，體位變化前后根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測值、咳嗽癥狀、氣道壓力變化做到適時吸痰，即出現(xiàn)以下任何一種情況應(yīng)立即吸痰：(1)于床旁聽到呼吸道痰鳴音或肺部聽診有痰鳴音。(2)患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫綜合征。(3)排除其他原因的氧分壓或血氧飽和度突然降低。(4)呼吸機氣道壓力升高報警。(5)清醒患者示意自己有痰。有研究對呼吸衰竭患者進行翻身、叩背等胸部物理治療后，保持側(cè)臥位8～10min后吸痰，不僅能延長吸痰間隔時間，而且提高了患者對吸痰的耐受性，從而達到最佳吸痰效果。3.5局部進行肢體功能使用約束帶前，必須向患者及家屬解釋目的，對不合作、意識蒙的患者可適當(dāng)做手腕部的約束，約束帶應(yīng)放毛巾襯墊，松緊適宜，防止皮膚發(fā)紅，定時放松，局部進行按摩以促使血液循環(huán)，注意約束帶應(yīng)處于肢體功能位，起到保護性制動作用。3.6呼吸管道使用的注意事項在護理常規(guī)操作中，如患者病情允許，盡量分離呼吸機管路，在為患者翻身、移動患者時，為避免患者頭部大幅度活動時將氣管插管脫出，在使用呼吸機管道連接氣管插管時，要有一定的移動范圍，并使用呼吸螺紋管，支架及呼吸機管道的銜接處應(yīng)盡量靠呼吸機方向。翻身時頭部位置相對固定，翻身叩背后需聽雙肺呼吸音是否對稱，以判斷導(dǎo)管是否移位。3.7并發(fā)癥及其預(yù)防對于煩躁不安及不耐管的清醒患者，為了減輕插管帶來的不適感及減少脫管的發(fā)生率，如病情允許，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚、咪唑安定等，同時注意觀察血壓及呼吸的變化情況。3.8人工呼吸道的護理2～3次/d。氣管插管或切開者由2人協(xié)助，防止剌激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，對建立人工氣道鼻飼患者，護理不當(dāng)易導(dǎo)致胃液返流、誤吸，病情許可下盡量抬高床頭，并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮铑i部，防止患者因惡心、嘔吐、咳嗽而導(dǎo)致人工氣道脫出。3.9生命體征觀察氣管插管患者床頭常規(guī)備插管物品及簡易呼吸器，一旦停電，機械通氣患者立即脫機，接簡易呼吸器輔助呼吸。氣管切開患者，術(shù)后24h備氣管切開包，一旦導(dǎo)管脫出，立即用止血鉗開通氣道，再放入導(dǎo)管，而不是等待醫(yī)師到來再處理。嚴密觀察氣管插管患者的生命體征。發(fā)現(xiàn)患者煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降，應(yīng)立即聽雙肺呼吸音，判斷導(dǎo)管位置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即放出氣囊內(nèi)氣體，拔出氣管導(dǎo)管，并通知醫(yī)師，根據(jù)病情決定是否緊急插管。4人工呼吸道的人工感染對于建立人工氣道的患者應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，使用機械通氣的患者要積極進行呼吸機治療，隨時調(diào)整呼吸機的參數(shù)以適應(yīng)患者，減輕患者的不適。試脫機的患者發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時進行機械通氣，不要等到患者呼吸困難再行機械通氣，對符合拔管指征的患者及時拔管是預(yù)防非計劃性拔管的關(guān)鍵。積極搶救，細心的心理護理貫徹始終，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在相互信任和尊重的關(guān)系下，心理護理的技巧