hivaids治療進(jìn)展與問題

hivaids治療進(jìn)展與問題

隨著抗高血壓藥物（aid）患者的增多，以及國際病理學(xué)家聯(lián)合會(huì)（art）的增加，以及對治療的預(yù)防，即預(yù)防“接受治療”的概念越來越受到重視。治療期間、方案、效果、治療監(jiān)測策略、感染的常見處理和特殊人群的治療等癥狀已成為第18條。今年，第18條。國際感染論文協(xié)會(huì)（importandcowgaw）的重點(diǎn)是將今年參加納維科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多明科多。本屆會(huì)議的亮點(diǎn)之一正是對艾滋病病毒(HIV)/AIDS治療領(lǐng)域最新進(jìn)展給予了及時(shí)的報(bào)道和反饋。就此,我們對相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行了采集和整理以供讀者參考。1hiv的傳播情況2009年底Lancet雜志發(fā)表的模型研究將人們對治療即預(yù)防理念的關(guān)注推上了一個(gè)新的高度。本次大會(huì)中報(bào)道的丹麥流行病學(xué)數(shù)據(jù)繼續(xù)為這一理念提供進(jìn)一步的支持證據(jù)(會(huì)議摘要MOAC0103)。在丹麥發(fā)現(xiàn)的HIV感染者中約半數(shù)為同性戀人群,其中80%正在接受抗病毒治療,治療成功率為86%(病毒載量達(dá)到測不出的水平)。在這個(gè)人群中,雖然很多研究數(shù)據(jù)提示不安全性行為的比例逐年增加,但HIV的傳播卻明顯下降,從1995年的每100名HIV感染者對應(yīng)每年11例HIV新發(fā)感染病例,逐漸下降到2009年的小于5例。研究者認(rèn)為唯一合理的解釋就是治療使患者降低了病毒載量,減少了傳播。2糖代謝cde繼2009年和2010年薪英格蘭雜志發(fā)表的北美加拿大ART治療隊(duì)列(NA-ACCORD)研究和海地的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)之后,本次大會(huì)延續(xù)了有關(guān)抗病毒治療時(shí)機(jī)的討論,其中最重要的結(jié)果是CASCADE研究(會(huì)議摘要THLBB201)。CASCADE是歐洲、澳大利亞和加拿大各國匯總的觀察性治療隊(duì)列,包括9455名接受ARV治療的患者,平均隨訪時(shí)間為5年,主要研究終點(diǎn)事件是AIDS指征性疾病和死亡。分析結(jié)果顯示對基線CD4細(xì)胞小于500/μl的患者開始治療,即可明顯減少終點(diǎn)事件的發(fā)生。對于CD4細(xì)胞水平在350-499/μl的患者,每治療34名患者就可以在3年內(nèi)減少1次終點(diǎn)事件的發(fā)生,而每治療71名患者就可以減少1次死亡事件的發(fā)生。這一結(jié)果無疑再次支持了治療指征的前移。人們期待著正在進(jìn)行的隨機(jī)對照研究START為這個(gè)問題提供一個(gè)最終的答案。大會(huì)期間公布的IAS-USA最新指南將CD4500/μl定為治療指征,首選的一線方案仍為TDF/FTC和依非韋侖或達(dá)蘆那韋或阿扎那位或拉替拉韋的組合,阿巴卡韋/拉米夫定以及克力芝、福沙那韋、CCR5抑制劑列為備選方案。3病毒的抑制效果與以往的會(huì)議相似,本屆大會(huì)也對新的抗病毒藥物的研發(fā)結(jié)果和新藥物組合的使用探索兩方面給予了重點(diǎn)的報(bào)道。第二代非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑TMC278(rilpivirine)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,與依非韋侖相比,在初治患者中使用TMC278后48周的治療成功率相當(dāng)(治療組和對照組分別為84.3%和82.3%),TMC組因治療不良反應(yīng)而停藥的患者明顯小于使用依非韋侖的對照組,而對照組中的病毒抑制率稍高。使用TMC278的患者出現(xiàn)病毒學(xué)失敗后,63%檢查出耐藥基因,多數(shù)為E138K。該耐藥突變與依曲韋林存在交叉耐藥(會(huì)議摘要THLBB206)。關(guān)于緩釋奈韋拉平劑型(每日一次)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示,與每日服用兩次的常規(guī)奈韋拉平比較,緩釋劑型的抗病毒療效相當(dāng),不良反應(yīng)沒有增加(會(huì)議摘要THLBB202),這無疑為減少患者的服藥次數(shù)和研發(fā)組合劑型藥物提供了更多的選擇。鑒于核苷類(NRTI)藥物的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng),學(xué)者們一直在探索可以排除這類藥物的可能的一線藥物組合。大會(huì)中報(bào)告的SPARTAN研究(會(huì)議摘要THLBB204),比較了整合酶抑制劑+蛋白酶抑制劑阿扎那韋或阿扎那韋+TDF/FTC的組合,PROGRESS研究(會(huì)議摘要MOAB0101)比較了克力芝+整合酶抑制劑或克力芝+TDF/FTC的組合方案,而A4001078研究(會(huì)議摘要THLBB203)則比較了阿扎那韋分別與CCR5抑制劑或TDF/FTC的組合。遺憾的是,這些研究所涉及的患者數(shù)較少,而且新的組合方案并沒有顯示在使用便捷性和不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的含有NRTI的藥物組合。4病毒載量與預(yù)后2009年開普敦大會(huì)中報(bào)告的隨機(jī)對照研究DART研究提示,常規(guī)的CD4和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測與根據(jù)患者臨床情況給予相應(yīng)檢測的策略相比,僅在很小的程度上降低了死亡和AIDS指征性疾病的發(fā)生率,從而引發(fā)了關(guān)于治療監(jiān)測項(xiàng)目的選擇和成本效益的廣泛討論。本次大會(huì)的討論重點(diǎn)集中在常規(guī)病毒載量(VL)的監(jiān)測上。會(huì)議中報(bào)道的多個(gè)隊(duì)列研究結(jié)果均提示規(guī)律的病毒載量監(jiān)測與患者預(yù)后的相關(guān)(會(huì)議摘要THAB0102)(會(huì)議摘要THPE0501)。目前對于資源有限的發(fā)展中國家來說,最佳的VL監(jiān)測頻率尚未確定。與會(huì)者積極呼吁對各國的抗病毒治療隊(duì)列進(jìn)行相關(guān)分析,同時(shí)進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),明確VL監(jiān)測對降低接受治療患者的死亡率和改善臨床預(yù)后的作用。5兩種治療的間隔2009年發(fā)表的SAPIT研究提示,在抗結(jié)核的治療中給予抗病毒治療比在抗結(jié)核后開始ART,降低患者的死亡率達(dá)56%。死亡率的下降同時(shí)見于高CD4組和低CD4組。對于合并結(jié)核感染的患者,在抗結(jié)核治療后盡早開始抗病毒治療已經(jīng)成為共識。但兩種治療的間隔應(yīng)該是2周還是8周,目前還沒有臨床試驗(yàn)提供明確的答案。本次會(huì)議中最受期待的研究結(jié)果之一正式是針對這一問題的,近期在柬埔寨完成的CAMELIA研究(會(huì)議摘要THLBB106)顯示,抗結(jié)核治療2周后開始抗病毒治療的患者,比8周組的1年死亡率下降1/3。研究涉及的患者中位CD4計(jì)數(shù)僅為25/μl,提示嚴(yán)重的免疫缺陷。治療過程中相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征(IRIS),早期治療組(2周)更常見,但絕大多數(shù)經(jīng)過簡單處理后即得改善,1例患者死亡。CAMELIA研究提示,對于有嚴(yán)重免疫障礙合并結(jié)核的感染患者,應(yīng)該早期開始抗病毒治療,但臨床醫(yī)生應(yīng)該對IRIS給予充分的重視,規(guī)范處理方案。6全球hiv治療的現(xiàn)狀隨著抗病毒治療水平的提高和患者壽命的明顯延長,非AIDS死亡的比例逐漸增大,其中腫瘤和肝臟疾病是主要因素。本次大會(huì)對HCV合并感染的流行病學(xué)和治療等方面的最新進(jìn)展給予了及時(shí)的報(bào)道?？梢钥吹?HCV診斷和治療在絕大多數(shù)發(fā)展中國家仍然非常滯后,累及靜脈吸毒和貧困人群、治療費(fèi)用昂貴以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的缺乏是主要的困難所在(會(huì)議摘要MOPDC101)(會(huì)議摘要MOPDC102)(會(huì)議摘要MOPDC104)。HCV患者不僅出現(xiàn)更多的肝臟不良反應(yīng),骨折的發(fā)生率也明顯增加(會(huì)議摘要TUAB0104)。從治療的角度上看,有研究報(bào)告提示,盡早開始HCV治療效果更好(會(huì)議摘要TUAB0101)。這讓人不禁聯(lián)想到的全球HIV治療中存在的相同的“癥結(jié)”,即早期和廣泛的治療因?yàn)樵诙唐趦?nèi)增大了投入,導(dǎo)致了人們的猶豫不前,但長遠(yuǎn)來看卻是非常經(jīng)濟(jì)的?？梢钥吹?發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家在治療領(lǐng)域依然存在差異明顯,前者更關(guān)注于新藥研發(fā)和實(shí)驗(yàn)、HIV的治愈、進(jìn)一步縮小HIV感染者預(yù)期