非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制及防治

非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制及防治

非酒精肝臟疾?。╪afd）是指除酒精和其他明顯肝臟疾病因素引起的臨床病理綜合征，以肝細(xì)胞大泡性脂肪為主要特征的肝細(xì)胞疾病，包括以肝細(xì)胞大泡性肝病為主要特征的單高血壓和脂肪性肝炎。與疾病密切相關(guān)。由于NAFLD潛在的危害性和及時干預(yù)的可逆性,如能被早期發(fā)現(xiàn)并及時治療,則可阻止其進(jìn)一步發(fā)展,且能使其逆轉(zhuǎn)。目前西醫(yī)缺乏治療非酒精性脂肪肝的特效藥物,而中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢。1肝郁陰氣陰病非酒精性脂肪肝屬于西醫(yī)的病名,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無此類病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)與體征,將其歸屬為祖國醫(yī)學(xué)的“積聚”、“脅痛”、“肝著”、“黃疸”、“痰證”、“脂滿”等病證的范疇。很多學(xué)者依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,結(jié)合臨床經(jīng)驗提出自己的觀點(diǎn)。譚遠(yuǎn)忠等認(rèn)為本病多因過食辛辣肥甘厚味,痰濕內(nèi)生,痰濁中阻導(dǎo)致肝失疏泄,脾失健運(yùn),濕濁或痰濁內(nèi)蘊(yùn),瘀血阻滯而形成痰瘀互結(jié),痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。遲蕾等認(rèn)為其發(fā)病的根本原因是脾虛、肝郁、腎虛,病機(jī)為本虛標(biāo)實、痰瘀互結(jié)于肝脈。趙文霞等認(rèn)為本病病因為飲食失節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛,病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀,病位在肝,與脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)為痰濕蘊(yùn)結(jié)、氣血阻滯,影響肝之疏泄,日久閉阻肝絡(luò)誘發(fā)本病。劉平等認(rèn)為NAFLD是以“邪實”為主,濕濁內(nèi)生為始動因素,“濕熱蘊(yùn)于血分”為基本病機(jī)。馬曉燕等認(rèn)為“脾氣虛”是脂肪性肝損傷的發(fā)病基礎(chǔ),“毒邪內(nèi)蘊(yùn)”是主要的病理因素,“氣虛毒蘊(yùn)”為脂肪肝的主要發(fā)病機(jī)制,本虛標(biāo)實是其病機(jī)特點(diǎn)。綜上所述,非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)可概括為脾虛是發(fā)病基礎(chǔ),濕熱內(nèi)生為始動因素,病變在肝,與膽、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。多因飲食不節(jié)、起居無常、情志失調(diào)、久病體虛,引起肝失疏泄,脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,痰濁內(nèi)蘊(yùn),腎精虧損,痰濁不化等導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào),濕熱痰瘀互結(jié)于肝而致。2兼見肝之質(zhì),見表1辨證分型治療是根據(jù)病因病機(jī)、臨床癥狀、舌脈象進(jìn)行辨證論治,是祖國醫(yī)學(xué)的特色療法。劉吉善等通過“宏觀辨證”與“微觀辨證”,將本病分為4型:肝郁氣滯型,方用丹梔逍遙散加減;膽胃濕熱型,方用三仁湯加溫膽湯加減;肝胃陰虛型,方用一貫煎加減;肝脾血瘀型,方用調(diào)營飲加減。張衛(wèi)東從脾論治分為3型:脾胃氣虛型,方用歸脾湯加減;痰濕內(nèi)阻型,方用溫膽湯加減;濕熱內(nèi)生型,方用茵陳五苓散加減。韓加強(qiáng)等將脂肪肝分為3型:痰濕內(nèi)積型,方用導(dǎo)痰湯合澤瀉湯加味;肝郁脾虛型,方用柴胡疏肝散合四君子湯加減;痰瘀交阻型,方選導(dǎo)痰湯合活絡(luò)笑靈丹、失笑散加減。許雪荷等將本病分為5型:肝郁脾虛型,方用柴胡疏肝散、逍遙散;痰濕內(nèi)阻型,方用二陳湯、茵陳蒿湯;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型,方用茵陳蒿湯、加味柴胡湯;氣滯血瘀型,方用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯;肝腎不足型,方用六味地黃丸、杞菊地黃丸。代三紅將本病分4型:濕濁內(nèi)停型,方用胃苓湯加減;肝郁脾虛型,方用逍遙散加減;濕熱蘊(yùn)結(jié)型,方用三仁湯合茵陳五苓散加減;痰瘀互結(jié)型,方用血府逐瘀湯合二陳湯加減。3臨床療效及病理療效目前臨床治療非酒精性脂肪肝,多是根據(jù)脾虛濕熱、痰瘀互結(jié)、痹阻肝絡(luò)的基本病機(jī),采用健脾祛痰、疏肝理氣、清熱化濕、活血化瘀、健脾祛痰和補(bǔ)益肝腎,佐以解毒、利膽、化積等治法。石俊等采用運(yùn)脾活血化痰方(茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、澤瀉、決明子、丹參、桃仁、山楂、垂盆草、絞股藍(lán))治療NAFLD患者50例,治療組在總有效率、生化指標(biāo)、肝臟B超及肝纖維化指標(biāo)療效方面均有明顯改善。陳勁松等采用清熱健脾活血方(白術(shù)、丹參、郁金、白芍、茵陳、秦艽、黃芪、虎杖、當(dāng)歸、仙靈脾、澤瀉、姜黃、柴胡)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD患者56例,總有效率為76.77%。錢涯鄰采用芳香消脂方(藿香梗、田基黃、八月札、六月雪、白芍、茵陳、當(dāng)歸、茯苓)治療NAFLD患者75例,不僅改善了患者的臨床癥狀,而且顯著降低了ALT、AST、TG、TC等生化指標(biāo)。石燕萍用自擬健脾化濕湯(太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮)治療脾虛濕蘊(yùn)證NAFLD患者53例,癥狀改善同時患者血清TC、TG、ALT、AST以及GGT水平降低,肝臟CT值及肝脾CT比值提高,具有良好的保肝、降脂的作用。黃云聲采用加味黃連溫膽湯(膽南星、半夏、黃連、陳皮、砂仁(后下)、肉桂、竹茹、枳實、茯苓、甘草、五味子、瓜蔞皮、綿茵陳、山楂、黃精、姜黃、何首烏)治療NAFLD患者30例,總有效率為90%。林艷用山丹降脂方(草決明、澤瀉、丹參、生首烏、萆薅、山楂、枸杞等)治療NAFLD患者50例,該方對改善患者臨床癥狀及生化指標(biāo)等方面療效較好,優(yōu)于其他同類中、西藥物。4對肝功能及肝臟功能的改善與中草藥相比,中成藥服用和攜帶比較方便,符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏,而且研究表明,NAFLD發(fā)病主要與肝功能、血脂等指標(biāo)有關(guān),許多學(xué)者在中成藥改善這些指標(biāo)方面取得了很大成果。楊躍武等在對殼脂膠囊的臨床研究中發(fā)現(xiàn),殼脂膠囊不僅可以改善NAFLD患者肝區(qū)不適、口干口苦、厭食油膩、食欲不振等臨床癥狀,而且可以降低BMI,改善患者的肝功能、血脂等各項生化指標(biāo)。林雨冬等以化滯柔肝顆粒治療NAFLD患者60例,水飛薊賓膠囊為對照組,發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯改善NAFLD患者臨床癥狀、肝功能及血脂指標(biāo),但化滯柔肝顆粒對改善患者血脂及肝功能指標(biāo)效果及治療療效明顯優(yōu)于對照組,且無藥物不良反應(yīng)。黃欣等觀察當(dāng)飛利肝寧膠囊能改善NAFLD患者的癥狀,顯著降低異常升高的ALT、AST、TC及TG,并且能減輕肝臟脂肪沉積。劉子永等22觀察強(qiáng)肝膠囊治療NAFLD的臨床療效,將NAFLD患者隨機(jī)分為強(qiáng)肝膠囊組、易善復(fù)組、空白對照組,結(jié)果表明,強(qiáng)肝膠囊和易善復(fù)對NAFLD均有確切的治療效果。但在改善肝功能指標(biāo)、降低甘油三酯方面,其作用略優(yōu)于易善復(fù)膠囊。古賽等用強(qiáng)肝膠囊治療非酒精性脂肪性肝纖維化患者64例,患者其臨床癥狀緩解,肝功能恢復(fù),肝纖維化譜、肝臟B超、肝臟MR擴(kuò)散加權(quán)成像及肝臟病理均顯示出肝臟纖維化程度明顯減輕。表明強(qiáng)肝膠囊不僅改善患者臨床癥狀及肝功能,而且具有明顯的改善肝臟纖維化程度的作用,是治療非酒精性脂肪性肝纖維化的有效藥物之一。5穴位埋線改善肝損傷的臨床曾志華研究電針對NAFLD患者胰島素抵抗及肝細(xì)胞P4502E1表達(dá)的影響,電針通過改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和抑制肝CYP2E1表達(dá),從而減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng),增強(qiáng)抗氧化能力,使肝組織的脂肪變性和炎性損傷得以改善。黃振等將120例NAFLD患者分為埋線組60例和西藥組60例,治療6個月,觀察到穴位埋線能改善NAFLD患者的臨床癥狀、肝功能、血脂及B超情況。龔秀杭等采取穴位埋線治療NAFLD患者,其肝組織脂肪變和炎癥程度明顯減輕,血清ALT、AST、TG、CHOL水平明顯降低,穴位埋線對非酒精性脂肪肝有較好的治療作用。6中醫(yī)療效評價的必要性綜上所述,近年來以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),運(yùn)用辨證論治的方法,總結(jié)出許多行之有效的方法,由單味藥到中藥復(fù)方以及針灸等方面的研究不斷深入,對臨床治療本病起到了很大的促進(jìn)作用。目前中醫(yī)普遍認(rèn)為本病病位在肝,與脾、腎關(guān)系密切,證型概括為肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)等。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝,以“治病求本、因人制宜”為治則,療效確切,且毒副作用小。并通過內(nèi)服外用,協(xié)同增效的方法,有效的發(fā)揮中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢,前景甚為廣闊。但是由于中醫(yī)本身的特點(diǎn),導(dǎo)致辨證分型及處方用藥的多樣性,差異大且難以統(tǒng)一,故缺乏大樣本、隨機(jī)雙盲、多中心的臨床實驗研究,目前開發(fā)出的療效確切的成方制劑較少。且目前中醫(yī)藥療效評價多基于生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查,但多數(shù)非酒精性脂肪肝患者早期多無自覺癥狀和體征,生化指標(biāo)無明顯變化,影像學(xué)檢查也無法量化脂肪變性程度,這給中醫(yī)辨證論治療效評價增加了難度,如何使